【摘要】 背景 對基層衛(wèi)生人員的激勵(lì)關(guān)乎新醫(yī)改“強(qiáng)基層”和分級診療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，研究者大都關(guān)注外部激勵(lì)措施及其對基層衛(wèi)生人員工作結(jié)果的影響，忽視了工作本身所具備的內(nèi)在激勵(lì)作用。目的 以工作特征模型為研究框架，分析當(dāng)前基層衛(wèi)生人員工作特征現(xiàn)狀，探究其對基層衛(wèi)生人員工作結(jié)果的內(nèi)在激勵(lì)作用，并比較工作特征五維度與收入等外部激勵(lì)因素對工作結(jié)果的作用大小，為提高基層衛(wèi)生人員的工作動(dòng)機(jī)與績效提出政策建議。方法 采用多階段抽樣法，以山東省三市18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和20家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樣本來源地，2021年2—6月選取各樣本來源地調(diào)查當(dāng)日在崗的基層衛(wèi)生人員為研究對象，采用自設(shè)問卷對其進(jìn)行調(diào)查。采用方便抽樣法，從完成調(diào)查者中抽取167例基層衛(wèi)生人員作為訪談對象，對其進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，了解基層衛(wèi)生人員對工作特征的認(rèn)知情況。采用Pearson相關(guān)分析工作特征五維度及外部激勵(lì)因素與基層衛(wèi)生人員自主動(dòng)機(jī)、工作績效、職業(yè)倦怠、離職意愿之間的相關(guān)性，采用多元分層線性回歸分析工作特征五維度及外部激勵(lì)因素對基層衛(wèi)生人員工作結(jié)果的影響及其程度。采用主題框架法對訪談資料進(jìn)行分析。結(jié)果 共回收有效問卷870份。工作特征五維度中，基層衛(wèi)生人員在技能多樣性維度上的平均得分最高，為（4.09±0.71）分；在任務(wù)完整性維度上的平均得分最低，為（3.18±1.04）分；在任務(wù)重要性、工作反饋性、工作自主性3個(gè)維度上的平均得分分別為（3.91±0.76）、（3.46±0.83）、（3.43±0.79）分。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，基層衛(wèi)生人員自主動(dòng)機(jī)、工作績效與工作特征各維度呈正相關(guān)（Plt;0.05），職業(yè)倦怠和離職意愿與工作特征各維度呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05）。多元分層線性回歸結(jié)果表明，工作特征五維度對自主動(dòng)機(jī)、工作績效、職業(yè)倦怠、離職意愿4個(gè)工作結(jié)果變量的貢獻(xiàn)率（R2）分別為18.8%、11.3%、16.5%和21.9%，其對4個(gè)工作結(jié)果變量的解釋力強(qiáng)于收入等5項(xiàng)外部激勵(lì)因素〔5項(xiàng)外部激勵(lì)因素對4個(gè)工作結(jié)果變量的貢獻(xiàn)率（R2）分別為1.7%、3.4%、5.8%和11.8%〕。通過訪談發(fā)現(xiàn)，基層衛(wèi)生工作在工作特征的5個(gè)維度上存在任務(wù)碎片化、自主性受限、反饋機(jī)制不足等問題。結(jié)論 對于基層衛(wèi)生人員而言，工作特征的內(nèi)在激勵(lì)作用對工作結(jié)果的解釋力強(qiáng)于外部激勵(lì)因素的外在激勵(lì)作用，但基層衛(wèi)生人員的現(xiàn)實(shí)工作特征與理論上的工作特征之間存在差距。應(yīng)重視工作本身的內(nèi)在激勵(lì)作用，通過增加培訓(xùn)機(jī)會(huì)和提高培訓(xùn)質(zhì)量、為基層衛(wèi)生人員減負(fù)賦能、加大資源投入和減少政策束縛、完善績效管理制度等重塑基層衛(wèi)生人員對工作的認(rèn)知，從而提升基層衛(wèi)生人員的工作動(dòng)機(jī)與績效。

【關(guān)鍵詞】 工作特征模型；基層衛(wèi)生人員；內(nèi)在激勵(lì)；工作結(jié)果；工作設(shè)計(jì)；工作表現(xiàn)

【中圖分類號】 R 197.1 R 131 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0642

【引用本文】 趙世超，平靜，朱虹，等. 工作特征模型視角下基層衛(wèi)生人員內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（25）：3118-3126. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0642. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background The incentivation for primary health workers is vital for the realization of two goals of the new healthcare reform in China，namely strengthening primary healthcare and achieving hierarchical diagnosis and treatment. Most previous studies put more emphasis on extrinsic incentive measures and their effect on job outcomes，ignoring the intrinsic motivation effect of job itself. Objective To perform an analysis of the job characteristics of primary health workers using the framework of Job Characteristics Model，assess their intrinsic motivation effect on job outcomes of these workers，and compare the strength of impact of the five dimensions of job characteristics and income and other extrinsic motivators on job outcomes，and put forward policy recommendations for improving work motivation and performance of primary health workers. Methods A survey using a self-developed questionnaire was conducted with primary health workers who were on duty on the day of the survey selected from a multistage sample of healthcare settings（including 18 community health centers and 20 township health centers）in three cities of Shandong Province from February to June 2021. Then，from those who effectively completed the survey，167 cases were selected using convenience sampling to attend semi-structured interviews to understand their views of the characteristics of job as a primary health worker. Pearson correlation was used to analyze the correlations of the five dimensions of job characteristics and extrinsic motivators with autonomous motivation，performance，burnout，and turnover intention. Hierarchical multiple linear regression was used to analyze the strength of impact of the five dimensions of job characteristics and extrinsic motivators on job outcomes. Thematic analysis was used to analyze the interview data. Results A total of 870 cases who handed in effective questionnaires were included for analysis. Among the five dimensions of job characteristics，respondents scored highest and lowest on skill variety（4.09±0.71）and task identity（3.18±1.04），respectively，and their scores on task significance，feedback from job and autonomy were（3.91±0.76）（3.46±0.83）and（3.43±0.79），respectively. Pearson correlation analysis showed that the level of each of the five dimensions of job characteristics had a positive correlation with autonomous motivation and performance（Plt;0.05），and had a significant negative correlation with burnout and turnover intention（Plt;0.05）. Hierarchical multiple linear regression revealed that the five dimensions of job characteristics had significant impacts on job outcomes，specifically，autonomous motivation（R2=18.8%），performance（R2=11.3%），job burnout（R2=16.5%）and turnover intention（R2=21.9%），whose explanatory power was stronger than that of five extrinsic motivators（The R2 values of the five extrinsic motivators' contributions to the four job outcomes were 1.7%，3.4%，5.8%，and 11.8%，respectively）. The interview results reflected the problems of task fragmentation，limited autonomy and insufficient feedback from job. Conclusion In"primary health workers，the intrinsic motivation effect of job characteristics outweighs the extrinsic motivation effect in terms of explanatory power for job outcomes. And there is a gap between actual and theoretical job characteristics. Attention should be paid to the intrinsic motivation effect of job itself. Some measures should be taken，such as increasing training opportunities and quality，reducing work-related burden of these workers and empowering them，increasing resource investment and reducing policy constraints，improving the performance management system，to reshape job perceptions to improve work motivation and performance of primary health workers.

【Key words】 Job Characteristic Model；Primary health workers；Intrinsic motivation；Work outcome；Work design；Work performance

我國自2015年起大力推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，通過推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展等措施，旨在實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層”的醫(yī)改目標(biāo)。作為基層衛(wèi)生服務(wù)的提供主體和醫(yī)改政策的干預(yù)對象，基層衛(wèi)生人員有著舉足輕重的地位，其工作績效很大程度上決定了基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展水平［1］。近些年，國家通過實(shí)施績效工資制度、醫(yī)保支付方式改革、職稱晉升標(biāo)準(zhǔn)改革等激勵(lì)措施，旨在提高基層衛(wèi)生人員的工作動(dòng)機(jī)，進(jìn)而促進(jìn)其工作績效的提升。但諸多研究證據(jù)表明，基層衛(wèi)生人員普遍存在工作動(dòng)機(jī)水平較低、工作滿意度低、離職意愿強(qiáng)、職業(yè)倦怠程度嚴(yán)重等問題［2-3］。根據(jù)動(dòng)機(jī)理論，工作動(dòng)機(jī)可分為外在動(dòng)機(jī)和內(nèi)在動(dòng)機(jī)，二者均能影響工作結(jié)果，內(nèi)在動(dòng)機(jī)與外在動(dòng)機(jī)相比對工作結(jié)果的影響更強(qiáng)且更持久［4］。當(dāng)前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取的各項(xiàng)激勵(lì)措施大都屬于外部激勵(lì)措施，旨在激發(fā)基層衛(wèi)生人員的外在動(dòng)機(jī)，其效果取決于各種外部獎(jiǎng)勵(lì)對基層衛(wèi)生人員的吸引力水平和激勵(lì)措施在實(shí)踐中的落實(shí)程度，具有較強(qiáng)的異質(zhì)性和不確定性。而無論是現(xiàn)存激勵(lì)政策還是相關(guān)研究，都相對忽視了通過工作設(shè)計(jì)與工作重塑，賦予工作本身以激勵(lì)作用，促進(jìn)人職匹配，提高基層衛(wèi)生人員的內(nèi)在動(dòng)機(jī)水平。因此，本研究以工作特征模型作為理論框架，通過對山東省基層衛(wèi)生人員進(jìn)行問卷調(diào)查和訪談，描述基層衛(wèi)生人員工作特征的現(xiàn)狀，驗(yàn)證工作特征對其工作結(jié)果的內(nèi)在激勵(lì)作用，并比較工作特征與外部激勵(lì)因素對工作結(jié)果的解釋力，從而提出助力完善基層衛(wèi)生工作設(shè)計(jì)與激勵(lì)機(jī)制的政策建議，最終通過充分發(fā)揮工作本身的內(nèi)在激勵(lì)作用，提高基層衛(wèi)生人員的工作動(dòng)機(jī)與績效水平。

1 對象與方法

1.1 理論模型 工作特征模型由理查德·哈克曼和格雷格·奧爾德漢姆兩位學(xué)者在20世紀(jì)80年代提出，是在對推崇亞當(dāng)·斯密的社會(huì)分工理論和泰勒的科學(xué)管理理論導(dǎo)致的工作專業(yè)化所造成的工作內(nèi)容單調(diào)重復(fù)進(jìn)行反思的基礎(chǔ)上逐步形成和發(fā)展的。工作特征模型強(qiáng)調(diào)內(nèi)在工作動(dòng)機(jī)的重要性［5］，認(rèn)為工作本身對員工具有內(nèi)在激勵(lì)作用，只要通過合理的工作設(shè)計(jì)，讓員工在工作中產(chǎn)生積極的心理狀態(tài)，就能達(dá)成符合組織期望的工作結(jié)果［6］。該模型將工作特征分為技能多樣性、任務(wù)完整性、任務(wù)重要性、工作自主性和工作反饋性5個(gè)維度：技能多樣性指工作內(nèi)容需要員工應(yīng)用多種技能和能力的程度；任務(wù)完整性指工作任務(wù)為員工提供的全面完成任務(wù)的程度；任務(wù)重要性指工作結(jié)果對他人的工作與生活影響的程度；工作自主性指工作方式允許員工自由獨(dú)立地安排工作進(jìn)度和具體實(shí)施方式的程度；工作反饋性指員工能從工作本身得到工作效果信息反饋的程度［7］。這5個(gè)維度能影響員工的3種心理狀態(tài)，分別為對工作意義的感知、對工作責(zé)任的感知和對工作結(jié)果的了解，3種心理狀態(tài)同時(shí)起作用會(huì)導(dǎo)致良好的個(gè)人和工作結(jié)果產(chǎn)生，包括獲得內(nèi)在動(dòng)機(jī)、對工作感到滿意、高質(zhì)量完成工作、缺勤率和流動(dòng)率低等［8］。由于人的心理是難以被精確測量的“黑箱”，本研究僅關(guān)注基層衛(wèi)生人員工作特征各維度的現(xiàn)狀及其與基層衛(wèi)生人員工作結(jié)果間的關(guān)系，即探究基層衛(wèi)生人員工作特征對其工作結(jié)果的內(nèi)在激勵(lì)作用。此外，本研究在參考既往文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上［9-10］，引入收入、工作量、工作環(huán)境、職業(yè)發(fā)展和管理制度5項(xiàng)外部激勵(lì)因素，檢驗(yàn)其對基層衛(wèi)生人員工作結(jié)果的外在激勵(lì)作用，并將外部激勵(lì)因素的外在激勵(lì)作用與工作特征的內(nèi)在激勵(lì)作用進(jìn)行比較，從而回答“內(nèi)在激勵(lì)和外在激勵(lì)中何者對工作結(jié)果的解釋力更強(qiáng)”這一研究問題（圖1）。

1.2 定量研究

1.2.1 調(diào)查對象 采用多階段抽樣法。首先，根據(jù)地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，結(jié)合考慮是否為醫(yī)改試點(diǎn)城市，選擇山東省青島、東營和棗莊三市；然后，在每個(gè)城市隨機(jī)選擇4個(gè)區(qū)（縣）；接著，在每個(gè)區(qū)（縣）隨機(jī)選擇3～4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，總計(jì)選擇18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和20家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為樣本來源地。于2021年2—6月展開現(xiàn)場調(diào)研，選取各樣本來源地調(diào)查當(dāng)日在崗的所有基層衛(wèi)生人員為調(diào)查對象。本研究通過了山東師范大學(xué)倫理委員會(huì)審查（審批號：［2022］IRB0528-1），所有調(diào)查對象均在知情前提下自愿參與本研究。

1.2.2 調(diào)查工具

1.2.2.1 自設(shè)問卷 調(diào)查內(nèi)容包括：（1）調(diào)查對象基本情況，即性別、年齡、工作崗位、學(xué)歷、職稱。（2）調(diào)查對象工作特征現(xiàn)狀。從工作特征5個(gè)維度（技能多樣性、任務(wù)完整性、任務(wù)重要性、工作自主性、工作反饋性）出發(fā)設(shè)置5道題，分別為“工作中是否需要掌握全面的知識(shí)和多樣的技能”“所從事的工作完整性如何”“工作是否有意義”“工作中的自主權(quán)如何”和“單位能否對工作表現(xiàn)進(jìn)行及時(shí)反饋”，各題采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，“非常差”“比較差”“一般”“比較好”“非常好”分別賦1～5分。（3）外部激勵(lì)因素現(xiàn)狀。從收入、工作量、工作環(huán)境、職業(yè)發(fā)展和管理制度5個(gè)方面出發(fā)設(shè)置5道題，分別為“您現(xiàn)在年收入是多少萬元”“您認(rèn)為目前自己在本單位的工作量如何”“您認(rèn)為現(xiàn)在的工作環(huán)境如何”“您認(rèn)為在本單位的職業(yè)發(fā)展前景如何”和“您認(rèn)為單位的管理總體來說如何”，除第1題（邀請調(diào)查對象填寫實(shí)際值）外，其余各題采用Likert 5 點(diǎn)計(jì)分法，“非常差”～“非常好”分別賦值1～5分。（4）離職意愿。采用單題項(xiàng)進(jìn)行測量。通過直接詢問調(diào)查對象“您是否想要從現(xiàn)在的單位離職？”得到答案，該題項(xiàng)采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，“非常不想”～“非常想”分別賦1～5分。

1.2.2.2 改編版工作動(dòng)機(jī)量表 由研究者對TREMBLAY等［4］研制的工作動(dòng)機(jī)量表進(jìn)行改編，形成改編版工作動(dòng)機(jī)量表。采用改編版工作動(dòng)機(jī)量表評價(jià)調(diào)查對象的自主動(dòng)機(jī)水平，其包括6個(gè)條目，分別為“因?yàn)槲覠釔圻@份工作”“因?yàn)槲矣X得現(xiàn)在的工作很有趣”“因?yàn)槲蚁矚g工作的內(nèi)容”“因?yàn)橥渡磲t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是我的人生目標(biāo)”“因?yàn)槲业墓ぷ鲗颊叻浅Ｖ匾薄耙驗(yàn)槲蚁霝樗撕蜕鐣?huì)做出貢獻(xiàn)”。各條目采用Likert 7點(diǎn)計(jì)分法，“非常不同意”～“非常同意”分別賦1～7分，各條目得分相加即得總分，得分范圍為6～42分，得分越高表明自主動(dòng)機(jī)水平越高。本研究中，改編版工作動(dòng)機(jī)量表的Cronbach's α系數(shù)為0.862。

1.2.2.3 改編版工作績效量表 由研究者對趙世超［3］編制的工作績效量表進(jìn)行改編，形成改編版工作績效量表。采用改編版工作績效量表測量調(diào)查對象的工作績效水平，其包括10個(gè)條目，分別為“我的工作數(shù)量高于組織的平均水平”“我的工作質(zhì)量高于組織的平均水平”“我的工作效率高于組織的平均水平”“我經(jīng)常主動(dòng)加班”“我經(jīng)常主動(dòng)幫助同事解決其工作中的問題”“我經(jīng)常主動(dòng)為組織提出合理的意見和建議”“我經(jīng)常主動(dòng)給身邊的人宣傳和推薦我的單位”“我重視學(xué)習(xí)，有非常強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)意愿”“我利用各種渠道學(xué)習(xí)了很多職業(yè)知識(shí)和技能”“我通過學(xué)習(xí)提高了自身能力并學(xué)以致用”。各條目采用Likert 7點(diǎn)計(jì)分法，“非常不同意”～“非常同意”分別賦1～7分，各條目得分相加即得總分，得分范圍為7～70分，得分越高表明工作績效水平越高。本研究中，改編版工作績效量表的Cronbach's α系數(shù)為0.909。

1.2.2.4 中文版Maslach工作倦怠量表（MBI） MBI由MASLACH等［11］編制。采用中文版MBI中的情感耗竭維度測量調(diào)查對象的職業(yè)倦怠水平。中文版MBI情感耗竭維度包括9個(gè)條目，各條目采用Likert 7點(diǎn)計(jì)分法，“從來沒有”～“每天都有”分別賦0～6分，各條目得分相加即得總分，得分范圍為0～54分，得分越高表明職業(yè)倦怠水平越高。本研究中，中文版MBI中的情感耗竭維度的Cronbach's α系數(shù)為0.880。

1.2.3 調(diào)查過程與質(zhì)量控制 調(diào)查開始前，對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其熟悉調(diào)查目的、內(nèi)容和質(zhì)量控制措施。調(diào)查當(dāng)天，調(diào)查員將問卷發(fā)放給調(diào)查對象后，對調(diào)查目的和填寫注意事項(xiàng)做出說明，調(diào)查對象自行填寫問卷，填寫問卷期間由調(diào)查員進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)督。問卷填寫完成后，調(diào)查員現(xiàn)場檢查所填內(nèi)容有無邏輯錯(cuò)誤，如有邏輯錯(cuò)誤則讓調(diào)查對象進(jìn)行修改，經(jīng)檢查確認(rèn)無誤后回收問卷。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用DataEasy軟件雙錄入數(shù)據(jù)，并對錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。借助SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示。采用Pearson相關(guān)分析探討工作特征各維度及各項(xiàng)外部激勵(lì)因素與基層衛(wèi)生人員自主動(dòng)機(jī)、工作績效、職業(yè)倦怠、離職意愿之間的相關(guān)性，采用多元分層線性回歸分析工作特征五維度及外部激勵(lì)因素對工作結(jié)果的影響及其程度。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 定性研究

1.3.1 訪談對象 采用方便抽樣法，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員規(guī)模，從每家機(jī)構(gòu)中選取4～5名完成調(diào)查的基層衛(wèi)生人員作為訪談對象。訪談對象均對本研究知情，并自愿參與本研究。

1.3.2 研究方法

1.3.2.1 訪談數(shù)據(jù)收集 首先，在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上初步制定訪談提綱，經(jīng)課題組成員討論與修改后敲定最終的訪談提綱，內(nèi)容包括“您如何評價(jià)現(xiàn)在的這份工作（如是否有意義、是否有成就感、是否自主）？”“對工作本身（工作內(nèi)容和性質(zhì)）的哪些因素感到滿意或不滿意？”“有沒有一些特別能提高你工作積極性的事情，以及特別打擊你工作積極性的事情？”由經(jīng)過培訓(xùn)的訪談員在機(jī)構(gòu)對訪談對象進(jìn)行“一對一、面對面”的半結(jié)構(gòu)化訪談，詢問基層衛(wèi)生人員對工作的感受與評價(jià)。在訪談對象知情，且獲取其同意的情況下，訪談過程全程錄音。每次訪談的時(shí)間為20～30 min。

1.3.2.2 資料整理與分析 于訪談結(jié)束15 d內(nèi)，將錄音逐字轉(zhuǎn)錄為文本，資料的整理與分析同步進(jìn)行。采用主題框架法對資料進(jìn)行分析。首先把工作特征模型的5個(gè)維度作為5個(gè)編碼名，然后借助MAXQDA軟件對訪談內(nèi)容進(jìn)行編碼，將可體現(xiàn)某一維度工作特征的訪談內(nèi)容歸類到相應(yīng)的編碼名下，最后對每個(gè)編碼名下的訪談內(nèi)容進(jìn)行匯總分析，提煉研究結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 定量研究結(jié)果

2.1.1 基層衛(wèi)生人員一般資料 共回收有效問卷870份?；鶎有l(wèi)生人員中，22.5%（194/862）為男性，77.5%（668/862）為女性；21.6%（186/860）年齡為30歲以下，32.3%（278/860）年齡為30～39歲，37.3%（321/860）年齡為40～49歲，8.8%（75/860）年齡為50歲以上；工作崗位方面，39.4%（337/856）為醫(yī)生，29.8%（255/856）為護(hù)士，8.5%（73/856）為公共衛(wèi)生人員，16.0%（137/856）為醫(yī)技人員，6.3%（54/856）為行政后勤人員；學(xué)歷方面，8.1%（70/863）學(xué)歷為高中/中專及以下，32.8%（283/863）學(xué)歷為大專，59.1%（510/863）學(xué)歷為本科及以上；職稱方面，20.3%（173/851）無職稱，37.4%（318/851）職稱為初級，36.1%（307/851）職稱為中級，6.2%（53/851）職稱為高級。

2.1.2 基層衛(wèi)生人員工作特征現(xiàn)狀 基層衛(wèi)生人員在技能多樣性維度上的平均得分最高，為（4.09±0.71）分，自評結(jié)果為“比較好”和“非常好”者占比達(dá)84.1%（728/866）；在任務(wù)完整性維度上的平均得分最低，為（3.18±1.04）分，自評結(jié)果為“非常差”和“比較差”者占比達(dá)到28.5%（247/867）；在任務(wù)重要性、工作反饋性、工作自主性3個(gè)維度上的平均得分分別為（3.91±0.76）、（3.46±0.83）、（3.43±0.79）分（表1）。

2.1.3 基層衛(wèi)生人員外部激勵(lì)現(xiàn)狀 基層衛(wèi)生人員平均年收入為（5.77±2.79）萬元，對工作量、工作環(huán)境、職業(yè)發(fā)展、管理制度評分的均值順次為（3.58±0.64）、（3.52±0.71）、（3.35±0.77）、（3.68±0.82）分。

2.1.4 基層衛(wèi)生人員改編版工作動(dòng)機(jī)量表、改編版工作績效量表、中文版MBI情感耗竭維度、離職意愿得分 基層衛(wèi)生人員改編版工作動(dòng)機(jī)量表、改編版工作績效量表、中文版MBI情感耗竭維度、離職意愿平均得分順次為（31.43±7.44）、（50.17±10.22）、（17.31±11.51）、（2.35±0.98）分。

2.1.5 基層衛(wèi)生人員工作特征與其工作結(jié)果間的相關(guān)性分析 基層衛(wèi)生人員工作特征各維度與其各工作結(jié)果間具有相關(guān)性（Plt;0.05），其中自主動(dòng)機(jī)、工作績效與工作特征五維度呈正相關(guān)，職業(yè)倦怠和離職意愿與工作特征五維度呈負(fù)相關(guān)（表2）。

2.1.6 外部激勵(lì)因素與基層衛(wèi)生人員工作結(jié)果間的相關(guān)性分析 收入、工作量、職業(yè)發(fā)展、管理制度與基層衛(wèi)生人員各工作結(jié)果間具有相關(guān)性（Plt;0.05），工作環(huán)境與基層衛(wèi)生人員自主動(dòng)機(jī)、職業(yè)倦怠、離職意愿間具有相關(guān)性（Plt;0.05），見表3。

2.1.7 工作特征五維度及外部激勵(lì)因素對基層衛(wèi)生人員工作結(jié)果的影響及其程度的多元分層線性回歸分析 分別以基層衛(wèi)生人員改編版工作動(dòng)機(jī)量表得分、改編版工作績效量表得分、中文版MBI情感耗竭維度得分、離職意愿得分為因變量（賦值：原值進(jìn)入），針對每個(gè)因變量，均采用多元分層線性回歸法建立3個(gè)模型。第1步，以性別、年齡、工作崗位、學(xué)歷和職稱5個(gè)人口學(xué)變量作為自變量，建立模型1。第2步，以性別、年齡、工作崗位、學(xué)歷和職稱5個(gè)變量作為控制變量，以調(diào)查對象在工作特征5個(gè)維度上的得分作為自變量（賦值：原值進(jìn)入），建立模型2；第3步，在模型2的基礎(chǔ)上，將收入，以及對工作量、工作環(huán)境、職業(yè)發(fā)展和管理制度的評分亦作為自變量（賦值：原值進(jìn)入）納入分析，建立模型3。模型3結(jié)果顯示：（1）人口學(xué)變量對4個(gè)因變量的影響均較小，其對自主動(dòng)機(jī)、工作績效、職業(yè)倦怠和離職意愿的貢獻(xiàn)率（R2）分別為5.9%、7.5%、3.0%和8.5%；（2）工作特征5個(gè)維度對自主動(dòng)機(jī)、工作績效、職業(yè)倦怠、離職意愿4個(gè)因變量的貢獻(xiàn)率（R2）分別為18.8%、11.3%、16.5%和21.9%，而外部激勵(lì)5個(gè)因素對4個(gè)因變量的貢獻(xiàn)率（R2）分別為1.7%、3.4%、5.8%和11.8%，提示對于同一工作結(jié)果而言，工作特征五維度所產(chǎn)生的內(nèi)在激勵(lì)作用大于5個(gè)外在激勵(lì)因素所產(chǎn)生的外在激勵(lì)作用；（3）技能多樣性、任務(wù)完整性和任務(wù)重要性對自主動(dòng)機(jī)有正向影響，技能多樣性和任務(wù)重要性對工作績效有正向影響，任務(wù)完整性、任務(wù)重要性和工作自主性對職業(yè)倦怠有負(fù)向影響，任務(wù)重要性和工作自主性對離職意愿有負(fù)向影響（Plt;0.05）；（4）任務(wù)重要性是對4個(gè)因變量均有影響的工作特征維度，工作量是對4個(gè)因變量均有影響的外部激勵(lì)因素（表4）。

2.2 定性研究結(jié)果

2.2.1 訪談對象一般資料 共對167名基層衛(wèi)生人員進(jìn)行訪談，其中醫(yī)生53名（31.7%），護(hù)士36名（21.6%），公共衛(wèi)生人員41名（24.5%），醫(yī)技人員37名（22.2%）。

2.2.2 訪談結(jié)果 訪談結(jié)果顯示，不同人員對基層衛(wèi)生工作的評價(jià)差異較大，但在某些問題上達(dá)成一些共識(shí)，如不少人員認(rèn)為自身工作技能需進(jìn)一步提高，并指出工作中存在工作任務(wù)完整性不足、工作內(nèi)容繁多瑣碎、工作自主性受一定限制、反饋機(jī)制不足等問題（表5）。

3 討論

3.1 完成工作需要基層衛(wèi)生人員具備多樣的技能，但培訓(xùn)不足可能削弱工作特征技能多樣性維度的內(nèi)在激勵(lì)作用 在工作特征5個(gè)維度中，調(diào)查對象在技能多樣性維度上的平均得分最高，自評結(jié)果為“比較好”和“非常好”者占比超過80.0%，說明大多數(shù)基層衛(wèi)生人員認(rèn)為完成工作需要其掌握較多的知識(shí)和技能。在全面推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的背景下，衛(wèi)生健康行政部門對基層衛(wèi)生人員提出了更高要求，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及“醫(yī)防融合”的深入推進(jìn)、新型冠狀病毒感染疫情常態(tài)化防控措施的貫徹落實(shí)等［12］，都需要基層衛(wèi)生人員具有較高的知識(shí)和技能水平。但在訪談中，一些基層衛(wèi)生人員談到自身因能力不足無法完全勝任這一角色，而接受培訓(xùn)的機(jī)會(huì)較少，以及培訓(xùn)內(nèi)容陳舊、針對性不強(qiáng)等因素會(huì)使其因無法完全勝任角色而產(chǎn)生的焦慮情緒進(jìn)一步加劇，這與其他研究的結(jié)果相似［13-14］。外在資源的不匹配可能會(huì)削弱工作技能多樣性的激勵(lì)作用［15］，甚至?xí)鰪?qiáng)勝任感缺乏的去激勵(lì)作用。

3.2 基層衛(wèi)生工作較為碎片化，基層衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性和綜合性特征尚未很好突顯 在工作特征5個(gè)維度中，調(diào)查對象在任務(wù)完整性維度上的平均得分最低，自評結(jié)果為“非常差”和“比較差”者占比接近30.0%，證明當(dāng)前基層衛(wèi)生工作較為碎片化。基層衛(wèi)生人員常需同時(shí)面對不同上級部門布置的任務(wù)/同時(shí)接受不同上級部門的考核，不少基層衛(wèi)生人員要同時(shí)提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，在完成專業(yè)技術(shù)工作之余還要處理“填表報(bào)數(shù)”等煩瑣的行政事務(wù)［16］。基層衛(wèi)生服務(wù)本應(yīng)是建立在醫(yī)患彼此熟悉基礎(chǔ)上的連續(xù)性、綜合性衛(wèi)生服

務(wù)［17］，工作完整性較差從側(cè)面反映出基層衛(wèi)生人員“健康守門人”的作用可能尚未得到很好發(fā)揮。

3.3 醫(yī)改政策目標(biāo)突顯基層衛(wèi)生健康工作的重要性，但基層衛(wèi)生人員及居民對基層衛(wèi)生健康工作的認(rèn)同感有待增強(qiáng) 調(diào)查對象在任務(wù)重要性維度上的平均得分同樣較高，接近75.0%的基層衛(wèi)生人員在任務(wù)重要性維度上的自評結(jié)果為“比較高”和“非常高”，說明大部分基層衛(wèi)生人員從內(nèi)心認(rèn)可基層衛(wèi)生工作的重要性，但仍有少部分基層衛(wèi)生人員認(rèn)為自身所從事的工作缺乏意義。根據(jù)訪談結(jié)果，總結(jié)出兩個(gè)可能的原因：第一，部分地方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入不足，人、財(cái)、物等資源有限的情況下，外加業(yè)務(wù)范圍、服務(wù)價(jià)格、藥品和醫(yī)?；鹗褂玫仁艿絿?yán)格的監(jiān)管［18］，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)范圍逐漸萎縮甚至無法提供部分醫(yī)療服務(wù)。第二，公共衛(wèi)生服務(wù)普遍難以得到基層衛(wèi)生人員和居民的認(rèn)同。這是因?yàn)楣残l(wèi)生服務(wù)的效果在短期內(nèi)難以被居民感知，而在考核壓力下，基層公共衛(wèi)生服務(wù)工作中存在形式主義和文牘主義傾向［19］，導(dǎo)致基層衛(wèi)生人員和居民對基層衛(wèi)生工作的認(rèn)同感降低。

3.4 基層衛(wèi)生人員的工作自主性受資源和政策限制，不利于其提升服務(wù)能力和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)吸引患者 調(diào)查對象在工作自主性維度上的平均得分處于中等偏上水平，但仍有10.0%的基層衛(wèi)生人員在工作自主性維度上的自評結(jié)果為“非常差”和“比較差”。其原因主要包括兩方面：一是護(hù)士、公共衛(wèi)生人員的職業(yè)特點(diǎn)決定了其工作流程較為標(biāo)準(zhǔn)化、操作規(guī)范內(nèi)容較為全面細(xì)致，其少有自主決策和靈活處理工作任務(wù)的機(jī)會(huì)；另一方面，醫(yī)生和醫(yī)技人員因受到資源和政策限制，自主性受限?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多存在藥物、設(shè)備不足的問題，且醫(yī)保部門出于控費(fèi)的目的對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的開展施加了一些政策性限制，醫(yī)生和醫(yī)技人員可能無法按照臨床判斷來提供部分衛(wèi)生服務(wù)，從而產(chǎn)生了“巧婦難為無米之炊”的無力感，其他研究者也在其研究中指出了類似問題［20］。

3.5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的工作反饋機(jī)制簡單，外部反饋總體良好，但來自個(gè)別患者的負(fù)反饋易引發(fā)“井繩效應(yīng)” 調(diào)查對象在任務(wù)反饋性維度上的平均得分亦處于中等偏上水平，超過10.0%的基層衛(wèi)生人員在任務(wù)反饋性維度上的自評結(jié)果為“非常差”和“比較差”。訪談中，不少基層衛(wèi)生人員表示單位的績效考核制度流于形式，很少對其工作結(jié)果進(jìn)行及時(shí)反饋。當(dāng)前，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在對員工的績效進(jìn)行考核時(shí)仍多沿用相對簡單粗放的評價(jià)方法，主要從“德能勤績廉”五方面進(jìn)行評價(jià)，且績效考核結(jié)果與收入分配情況之間的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的原則未得到充分體現(xiàn)［1］。此外，居民是重要的外部反饋主體，盡管當(dāng)前基層醫(yī)療環(huán)境已得到明顯改善，但個(gè)別患者的不良就醫(yī)體驗(yàn)/行為、主觀偏見會(huì)增加醫(yī)患矛盾與糾紛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)患沖突一旦出現(xiàn)就會(huì)給基層衛(wèi)生人員帶來巨大的心理壓力，加劇其職業(yè)倦怠感，還可能使其因“井繩效應(yīng)”產(chǎn)生防御性醫(yī)療行為［21］，最終導(dǎo)致醫(yī)患之間的信任度下降。

3.6 工作特征五維度對基層衛(wèi)生人員工作結(jié)果有積極影響，且其產(chǎn)生的內(nèi)在激勵(lì)作用強(qiáng)于外部激勵(lì)因素產(chǎn)生的外在激勵(lì)作用 多元線性回歸結(jié)果表明，工作特征的多個(gè)維度對基層衛(wèi)生人員工作結(jié)果有影響，且作用方向大都符合預(yù)期。具體而言，有如下主要發(fā)現(xiàn)：（1）既往研究大都強(qiáng)調(diào)收入、職業(yè)發(fā)展、工作環(huán)境等外部激勵(lì)因素對工作動(dòng)機(jī)和績效的影響［9-10］，但本研究回歸分析結(jié)果顯示，工作特征的內(nèi)在激勵(lì)作用對工作結(jié)果的解釋力強(qiáng)于外部激勵(lì)因素的外在激勵(lì)作用?？捎秒p因素理論來解釋這一現(xiàn)象：外在激勵(lì)因素是消除不滿意的“保健因素”，而內(nèi)在激勵(lì)因素才是真能促進(jìn)工作積極性提高的“激勵(lì)因素”［22］。（2）在工作特征的5個(gè)維度中，任務(wù)重要性維度對各工作結(jié)果的作用最強(qiáng)（|b|最大）。根據(jù)馬斯洛需求層次理論，任務(wù)重要性較高有助于滿足基層衛(wèi)生人員“尊重和認(rèn)可”這一高層次心理需求，從而能促進(jìn)其工作表現(xiàn)的改善［23］。（3）工作特征對離職意愿的解釋力最強(qiáng)，對工作績效的解釋力相對較弱。工作特征首先作用于人的心理［6］，導(dǎo)致其對與心理有關(guān)的工作結(jié)果（如離職意愿）會(huì)產(chǎn)生較大影響。而根據(jù)FRANCO等［24］的研究結(jié)果，衛(wèi)生人員的工作績效受到能力、動(dòng)機(jī)、資源、衛(wèi)生系統(tǒng)和社會(huì)環(huán)境等多層面、多因素影響，因此工作特征對其作用相對有限。

3.7 完善基層衛(wèi)生人員工作設(shè)計(jì)與激勵(lì)機(jī)制的政策建議 根據(jù)工作特征模型，可通過工作再設(shè)計(jì)對工作內(nèi)容與流程進(jìn)行優(yōu)化，或通過完善管理制度重塑員工對工作的認(rèn)知，從而發(fā)揮工作本身的激勵(lì)作用。結(jié)合本研究結(jié)果，提出如下政策建議：第一，提高基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)的數(shù)量和質(zhì)量，以滿足其對自身具備多樣化技能的需求，尤其應(yīng)增強(qiáng)培訓(xùn)的針對性和內(nèi)容的時(shí)效性，使基層衛(wèi)生人員在接受培訓(xùn)后能夠做到學(xué)有所用、知行合一。第二，為基層衛(wèi)生人員“減負(fù)賦能”，讓基層衛(wèi)生人員“化零為整”，提高其工作完整性?？煽紤]增加專職行政人員數(shù)量，并通過制度優(yōu)化提升管理效能，將基層衛(wèi)生人員從“文山會(huì)?！?、填表報(bào)數(shù)等瑣碎的事務(wù)性工作中解放出來，使其專注于衛(wèi)生技術(shù)工作本身。第三，加大基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入，減少有損基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行活力的政策限制。保障藥品、設(shè)備、信息等必要衛(wèi)生資源的供給，對現(xiàn)行醫(yī)療和醫(yī)保政策中可能限制基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的“過度管制”條例進(jìn)行調(diào)整和完善，如適當(dāng)擴(kuò)大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和藥品配備使用范圍，給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用人和分配自主權(quán)。第四，完善績效管理制度，提高基層衛(wèi)生人員的人文素養(yǎng)和心理韌性，促成正向反饋循環(huán)的建立。應(yīng)發(fā)揮獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資“獎(jiǎng)勤罰懶”的作用，適當(dāng)拉開收入差距，促進(jìn)組織內(nèi)良性競爭氛圍的形成。第五，應(yīng)通過提高基層衛(wèi)生人員的溝通能力和人文素養(yǎng)來增強(qiáng)患者對基層衛(wèi)生人員的“情感信任”，并引導(dǎo)媒體正面宣傳基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的社會(huì)價(jià)值，同時(shí)關(guān)注基層衛(wèi)生人員的心理健康和情感需求。

3.8 本研究的局限性 首先，本研究是橫斷面研究，只能得出工作特征/外部激勵(lì)因素與工作結(jié)果之間的相關(guān)關(guān)系而非因果關(guān)系，未來需采用縱向研究設(shè)計(jì)驗(yàn)證變量間的因果關(guān)系；其次，研究者采用單題項(xiàng)測量基層衛(wèi)生人員在工作特征各維度上的水平，這可能對測量的效度有一定影響，未來可在對工作診斷調(diào)查表（Job Diagnostic Survey，JDS）進(jìn)行漢化的基礎(chǔ)上，將其作為測量工具，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論；最后，本研究并未就不同崗位基層衛(wèi)生人員的工作特征及其對工作結(jié)果的影響而展開有針對性的討論，實(shí)際上不同崗位的基層衛(wèi)生人員的工作特征可能存在較大差異，未來可對不同崗位基層衛(wèi)生人員的工作特征及其對工作結(jié)果的影響進(jìn)行比較研究。

當(dāng)前基層衛(wèi)生人員現(xiàn)實(shí)的工作特征與理論上的工作特征存在差距，其對任務(wù)完整性的評價(jià)相對較低。訪談結(jié)果體現(xiàn)出基層衛(wèi)生工作在工作特征五維度上存在培訓(xùn)數(shù)量不足與質(zhì)量不高、工作內(nèi)容碎片化、醫(yī)療服務(wù)能力下降而公共衛(wèi)生服務(wù)流于形式、工作自主性受資源和政策限制、內(nèi)部反饋機(jī)制效果較差等問題。鑒于本研究證明了對于主要工作結(jié)果，工作特征的內(nèi)在激勵(lì)作用強(qiáng)于收入等外部激勵(lì)因素的作用，因此政策制定者和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)通過增加培訓(xùn)機(jī)會(huì)和提高培訓(xùn)質(zhì)量、為基層衛(wèi)生人員“減負(fù)賦能”、加大資源投入和減少政策束縛、完善績效管理制度等舉措重塑基層衛(wèi)生人員對工作的認(rèn)知，從而提升基層衛(wèi)生人員的工作動(dòng)機(jī)與績效水平，降低其職業(yè)倦怠感和離職意愿。

作者貢獻(xiàn)：趙世超、王穎負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂；平靜負(fù)責(zé)資料整理和論文撰寫；朱虹、紀(jì)婉婷、王雨燕負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析、質(zhì)量控制和審校。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-09-06；修回日期：2023-04-03）

（本文編輯：陳俊杉）