【摘要】目的 本文通過(guò)回顧性研究，分析佩戴種植式總義齒3年后的患者頭部姿勢(shì)的變化（MP-FH角度變化）情況。方法 選擇在航空總醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行種植支持式總義齒修復(fù)3年后的患者，對(duì)其進(jìn)行X線頭顱側(cè)位片測(cè)量，檢測(cè)義齒佩戴前后MP-FH角角度的差異。結(jié)果 20名患者初戴義齒上部結(jié)構(gòu)及佩戴3年后MP-FH角的角度通過(guò)SPSS軟件分析，P值gt;0.1。結(jié)論 患者佩戴種植全口總義齒3年后，MP-FH角度未發(fā)生明顯變化。

【關(guān)鍵詞】總義齒；頭部；角度

中圖分類(lèi)號(hào)：R783.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-2665.2023.10.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.10.017

全口牙齒缺失，會(huì)造成患者面部垂直高度的喪失，從而影響美觀。垂直高度的喪失是無(wú)牙頜患者的一個(gè)漸進(jìn)和持續(xù)的過(guò)程，其語(yǔ)音和咀嚼功能改變會(huì)導(dǎo)致肌肉不適和殘余脊吸收加速。這些通常會(huì)導(dǎo)致與阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)的咽部肌肉組織改變[1]。為了恢復(fù)失去的功能和美感，全口義齒修復(fù)是主要的治療方式。種植支持式全口義齒較傳統(tǒng)的全口可摘義齒有諸多優(yōu)勢(shì)。在患者全身?xiàng)l件允許的情況下，種植體植入后能起到對(duì)義齒的支撐作用，可以減少基托的面積，減少口內(nèi)異物感。對(duì)于牙槽嵴低平的患者優(yōu)勢(shì)尤其明顯，通過(guò)種植體的固位作用，可使義齒的固位力得到良好的體現(xiàn)；患者在咀嚼食物時(shí)義齒會(huì)更加穩(wěn)定，咬合更加舒適；因其體積遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)可摘式全口義齒，故患者言語(yǔ)表達(dá)也不會(huì)受到過(guò)多影響[2]。但隨著年齡增長(zhǎng)，咀嚼肌肉的改變、牙槽嵴的吸收及垂直高度的喪失，種植支持式全口義齒可能會(huì)影響患者的面部形態(tài)及顏面容貌[3]?；诖耍净仡櫺匝芯客ㄟ^(guò)測(cè)量患者佩戴種植義齒及義齒使用3年后下頜平面角的變化，檢測(cè)種植支持式全口義齒是否會(huì)對(duì)頭部姿勢(shì)產(chǎn)生影響，以期對(duì)臨床起到指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年2月航空總醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心收治的20名全口種植患者進(jìn)行3年期的跟蹤調(diào)查，男性12名，女性8名；年齡62～86歲，平均年齡（74±12）歲。本研究經(jīng)航空總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全口無(wú)牙頜患者；②血壓不高于140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患糖尿病、聯(lián)合使用2種及以上抗凝血藥物；②使用雙磷酸類(lèi)等抗骨質(zhì)疏松藥物的患者。

1.2 義齒制作及種植方法

1.2.1 臨時(shí)全口義齒的制作流程 首先需要給患者制作臨時(shí)全口義齒。制作流程分為以下步驟：患者第一次就診時(shí)，挑選對(duì)應(yīng)型號(hào)的托盤(pán)，一般選取兩個(gè)型號(hào)以供試戴。在試戴時(shí)確保托盤(pán)周邊距離牙槽嵴5 mm左右的間隙。在托盤(pán)上放入藻酸鹽或紅膏作為取模材料。采取上下頜的印模。如果是牙槽嵴低平的患者，需要再制作個(gè)性化托盤(pán)，以利于精確地印制上下頜印模。個(gè)性化托盤(pán)為取模后翻制石膏模型，在石膏模型上填倒凹，再用光固基托化樹(shù)脂等材料進(jìn)行貼附、光照，使基托樹(shù)脂硬化。這樣制作出的個(gè)性化托盤(pán)會(huì)比較貼近牙槽嵴原本的外形，更利于印模的精細(xì)制取。

第二次就診時(shí)（一般與第一次就診相隔一天）醫(yī)生已為患者準(zhǔn)備好個(gè)性化托盤(pán)。醫(yī)生需要給患者制取終印模。制取終印模的目的是使之前制作的個(gè)性化托盤(pán)密貼整個(gè)牙槽嵴及黏膜的轉(zhuǎn)折處，盡量減少托盤(pán)與牙槽嵴中的空隙，使印模更加準(zhǔn)確。一般使用硅橡膠制取上下頜牙槽嵴印模。在制取過(guò)程中，需要在義齒個(gè)性化基托邊緣放上軟化的邊緣整塑蠟。醫(yī)生可通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)的整塑進(jìn)行黏膜轉(zhuǎn)折處的印模制取。這樣能夠保證醫(yī)生可以將患者的不規(guī)則黏膜、系帶、軟腭等軟組織的印模精確取出。最后檢查取出的印模是否有缺陷及氣泡，如出現(xiàn)上述情況則需要重新制取。不可人為在口外通過(guò)添加印膜材的方式修整有缺陷或氣泡的印模，因?yàn)榇朔N行為會(huì)導(dǎo)致印模的進(jìn)一步失真。如有條件，在患者下一次就診時(shí)可以使用合平面規(guī)和垂直距離尺等工具進(jìn)行垂直距離的確定。建議核對(duì)至少3次。一般需要滿足以下條件，如：合平面規(guī)與瞳孔連線相平，頭側(cè)方向與鼻翼耳屏線相平。上唇下緣需露出上唇唇紅約2 mm，以保證微笑時(shí)略微露出上前牙。下頜后堤區(qū)的高度約在磨牙后墊高度的1/2處。進(jìn)入技工室排牙階段，技工會(huì)根據(jù)患者的實(shí)際情況及美學(xué)、咬合等信息進(jìn)行排牙。一般選擇半解剖式人工樹(shù)脂牙。約一周后進(jìn)行試戴，試戴需要注意患者的基托是否延伸到位、咬合關(guān)系是否與患者口內(nèi)相一致、是否有吞咽反射強(qiáng)烈等不適癥狀、是否有美學(xué)問(wèn)題及發(fā)音特別困難等情況。如出現(xiàn)上述情況，需要在模型上進(jìn)行調(diào)改，直至患者滿意和舒適。若無(wú)其他不適，則進(jìn)行裝盒充膠、開(kāi)盒處理。最后佩戴正式活動(dòng)義齒。戴入患者口內(nèi)需進(jìn)行對(duì)應(yīng)的調(diào)改，檢查戴入是否順利穩(wěn)定，檢查基托是否有咬合。1個(gè)月后再次來(lái)院復(fù)診。

1.2.2 種植體的植入及種植義齒的佩戴 1個(gè)月以后，患者使用臨時(shí)活動(dòng)義齒進(jìn)食及說(shuō)話無(wú)不適，則進(jìn)行錐形束CT復(fù)測(cè)，確定種植體位置并進(jìn)行植體的手術(shù)植入，在局麻下，上頜一般植入6顆種植體，下頜一般植入4顆種植體?；颊呔鶠槿跓o(wú)牙頜并接受種植手術(shù)患者，種植體為nobel系統(tǒng)植體（諾貝爾生物股份公司，瑞典）。上部結(jié)構(gòu)為氧化鋯牙冠（深圳愛(ài)爾創(chuàng)口腔技術(shù)有限公司，中國(guó)）。在對(duì)應(yīng)的種植體臨時(shí)基臺(tái)穿出位置對(duì)臨時(shí)活動(dòng)義齒進(jìn)行打孔，打孔的口徑及傾斜度依照穿出的位置和方向而定。讓患者佩戴好已經(jīng)粗略打孔的臨時(shí)可摘義齒，上緊中央螺絲，使種植體、牙槽嵴與臨時(shí)基臺(tái)保持相對(duì)位置恒定。醫(yī)生使用自凝樹(shù)脂進(jìn)行填充，等待約5 min，使臨時(shí)基臺(tái)與臨時(shí)可摘義齒粘結(jié)。使用螺絲刀旋松螺絲，卸下臨時(shí)基臺(tái)-臨時(shí)活動(dòng)義齒復(fù)合體。進(jìn)行臨時(shí)基臺(tái)和自凝樹(shù)脂的拋光打磨。此時(shí)需要打磨掉臨時(shí)基臺(tái)-臨時(shí)活動(dòng)義齒復(fù)合體的翼緣部分，最終佩戴入患者口中并再次旋緊螺絲。

4～6個(gè)月后進(jìn)行正式種植義齒上部結(jié)構(gòu)的制作。旋松中央螺絲。在普通托盤(pán)上開(kāi)孔，然后填入聚醚。通過(guò)印模材取出上下頜模型，錄入上下頜牙的咬合關(guān)系，然后進(jìn)行模型轉(zhuǎn)移，交給技工進(jìn)行制作。有些患者因牙槽嵴萎縮量大，當(dāng)骨吸收至下頜髁孔區(qū)時(shí)，易造成患者神經(jīng)壓迫并產(chǎn)生劇痛，故此類(lèi)患者需在取模時(shí)特別注意托盤(pán)的邊緣修整。此研究中的所有種植上部結(jié)構(gòu)均采用純鈦切割式橋架，橋架與義齒均采用螺絲連接固位。橋架為純鈦CAD/CAM切割橋架。種植上部結(jié)構(gòu)做好后，在患者口內(nèi)進(jìn)行試戴。拍攝X光片，包括曲面斷層品和頭顱側(cè)位片。確認(rèn)每顆種植體與基臺(tái)之間連接緊密。使用25N·M扭矩上緊種植體上部結(jié)構(gòu)。在螺絲孔充填暫封膏及流體樹(shù)脂。調(diào)合時(shí)需注意，全口種植義齒需調(diào)成輕接觸咬合關(guān)系，即30 μm咬合紙無(wú)印記，100 μm咬合紙有印記。調(diào)磨早接觸點(diǎn)至咬合均勻穩(wěn)定，告知患者注意事項(xiàng)及使用時(shí)可能遇到的常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法。告知其兩周內(nèi)需進(jìn)食質(zhì)軟的食物。后期可以正常飲食，但不可食用特別堅(jiān)硬或韌性高的食物。需每餐飯后清潔義齒并持續(xù)使用沖牙器沖掉食物殘?jiān)?/p>

之后每年進(jìn)行1次復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括X線片，觀察骨吸收情況及種植體位置情況，還包括種植體周?chē)浗M織的情況，如遇有牙結(jié)石過(guò)多或衛(wèi)生較差的情況，則需把種植體上部結(jié)構(gòu)拆線后進(jìn)行清潔，然后再次戴入患者口中。調(diào)合的方法與前述調(diào)合相同，即30 μm咬合紙無(wú)印記，100 μm咬合紙有印記，調(diào)磨早接觸點(diǎn)至咬合均勻穩(wěn)定。當(dāng)患者佩戴種植義齒上部結(jié)構(gòu)3年后，來(lái)院進(jìn)行X線頭顱側(cè)位片的拍攝。再次測(cè)量框耳平面和下頜平面的交角（MP-FH角）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。均數(shù)以及相關(guān)計(jì)算的比較符合計(jì)量資料的正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 20名患者初戴義齒上部結(jié)構(gòu)及佩戴3年后MP-FH角的角度對(duì)比 結(jié)果顯示，初戴牙后即刻測(cè)量的MP-FH角為27.7±6.4°，戴牙3年后測(cè)量的MP-FH角為28.65±5.45°，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 秩和檢驗(yàn) 具體統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程如下，見(jiàn)表2。在表3中，顯著性為0.882，說(shuō)明戴牙后即刻測(cè)量的角度與戴牙3年后測(cè)量的角度沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

全口義齒主要分為活動(dòng)義齒和固定義齒?；顒?dòng)義齒，即可以自由摘戴的義齒，需要患者在每餐飯后摘下來(lái)進(jìn)行清潔。對(duì)于個(gè)別牙槽嵴低平的患者，容易造成其口腔運(yùn)動(dòng)時(shí)的義齒脫位。固定義齒，即通過(guò)種植體或其他裝置固定在口內(nèi)，不能隨意摘戴。通常異物感小，是現(xiàn)在的主流義齒修復(fù)方式，但因?yàn)楣潭ㄈ诹x齒多需要進(jìn)行手術(shù)操作，故對(duì)年長(zhǎng)者的適應(yīng)證需要嚴(yán)格把控，在全身大環(huán)境允許的情況下可進(jìn)行操作[4]。

種植義齒一般分為3個(gè)部分，分別為與骨接觸的種植體部分、與口腔黏膜接觸的牙冠部分和連接二者的橋架部分。與天然牙不同的是，種植體通常會(huì)將種植修復(fù)義齒的上部結(jié)構(gòu)連接成一個(gè)整體，這樣設(shè)計(jì)是為了使各個(gè)種植體間的受力均衡。骨組織與種植體之間的結(jié)合稱(chēng)為骨結(jié)合，是成骨細(xì)胞附著于種植體表面并與粗糙的種植體產(chǎn)生嵌合的現(xiàn)象。成骨細(xì)胞接觸種植體表面后，會(huì)通過(guò)蛋白黏附在植入物表面并形成新骨。最初，新骨是編織骨，后期由板層骨取代。因?yàn)橹踩氲姆N植體與上下頜骨相接觸，來(lái)自口腔內(nèi)咀嚼食物的力量會(huì)從植體根部傳遞到頜骨。現(xiàn)今的種植體表面處理技術(shù)也在不斷地改良，使骨結(jié)合的效率不斷提高，同時(shí)也使患者在種植之后能夠盡早達(dá)到良好的穩(wěn)定性[5]。種植體的表面處理技術(shù)也很關(guān)鍵，現(xiàn)今已經(jīng)有幾種先進(jìn)的種植體表面處理方式應(yīng)用于臨床，如：噴砂、酸蝕表面和氧化技術(shù)。

相對(duì)于傳統(tǒng)全口義齒而言，種植義齒通過(guò)鈦與骨結(jié)合，種植義齒的遠(yuǎn)期療效已受到臨床的肯定，有研究指出，其單冠的5年生存率達(dá)到90%以上，即便是10年生存率也高達(dá)86%[6]。因此，種植技術(shù)也迅速成為無(wú)牙頜患者的理想治療方式。

對(duì)于種植體支撐式全口義齒而言，擁有一個(gè)穩(wěn)定的頭面部姿勢(shì)對(duì)于患者的面部容貌的維持尤為重要，現(xiàn)今多采用X線拍攝頭顱側(cè)位片、普通照片和三維成像技術(shù)來(lái)進(jìn)行面部輪廓的比對(duì)，通過(guò)這些比對(duì)，可以看出患者前后的變化[5-7]。以頭顱側(cè)位片進(jìn)行患者下頜平面角角度評(píng)估多用于口腔正畸患者中。本文突破性地運(yùn)用了正畸學(xué)中的相關(guān)知識(shí)，利用下頜平面角可以很好地表達(dá)患者下頜骨與顱底關(guān)系的特性，使其為患者的面部形態(tài)進(jìn)行評(píng)估。

缺牙且不使用可摘修復(fù)義齒的無(wú)牙頜患者（或者口內(nèi)僅預(yù)留少量功能牙的患者）通常因?yàn)橄骂M骨牙槽嵴吸收及髁狀突的改建使其面下1/3的距離逐漸減少，這也是患者下面部塌陷的主要原因；同時(shí)，上頜骨牙槽嵴也會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)向腭側(cè)吸收，最終導(dǎo)致患者的凹面型輪廓[8]。臨床醫(yī)生一般通過(guò)口腔修復(fù)手段，使用修復(fù)體恢復(fù)患者應(yīng)有的牙槽嵴及牙冠高度，使患者能夠恢復(fù)到之前的咬合狀態(tài)。這種修復(fù)會(huì)使下頜后旋，下頜前伸的程度也因此而縮小，從而塑造出更好的面部輪廓。

關(guān)于無(wú)牙頜患者橋架材料的選擇，需要有幾方面因素的考慮。①橋架與充當(dāng)支撐結(jié)構(gòu)的種植體的適配精度；②橋架是否會(huì)對(duì)周?chē)M織造成損害。對(duì)于適配精度而言，早些年使用鑄造技術(shù)通過(guò)高溫金屬液體制作而成，金屬會(huì)在冷卻后產(chǎn)生收縮變形。在單顆牙等情況下，上部結(jié)構(gòu)需要制作時(shí)，其金屬液冷卻的收縮性不會(huì)對(duì)上部結(jié)構(gòu)的安裝造成重大的困擾（指橋架發(fā)生形變或因鑄造工藝問(wèn)題造成的支架受力強(qiáng)度降低等情況而引起的支架問(wèn)題）。但若是金屬長(zhǎng)橋，則形變會(huì)逐漸放大并導(dǎo)致戴入困難。因此，在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院，制作種植上部結(jié)構(gòu)時(shí)多采用金屬切削橋架，金屬切削橋架通過(guò)CAD/CAM電腦進(jìn)行整塊金屬材料的切削，可避免材料因熔融后直至冷卻的巨大溫差而產(chǎn)生形變，提高了金屬橋架的準(zhǔn)確度。對(duì)于橋架材料的選擇，本研究選擇純鈦?zhàn)鳛闃蚣艿牟牧线M(jìn)行CAD/CAM切割，相較于聚醚醚酮、氧化鋯、金合金穿齦部位所用的材料而言，純鈦具有經(jīng)濟(jì)耐用、抗折強(qiáng)度高、與牙齦生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)[9]。

對(duì)于修復(fù)體牙冠材料的選擇，主要需考慮磨耗及崩裂的問(wèn)題。玻璃陶瓷、樹(shù)脂類(lèi)和氧化鋯都可以用作種植義齒的上部結(jié)構(gòu)，考慮到磨耗，氧化鋯材料的硬度比鑄瓷等材料大[10-11]，更適合維持牙冠高度的穩(wěn)定而不至于使種植體上部的結(jié)構(gòu)因磨耗而產(chǎn)生減少。因此，所有患者均使用氧化鋯作為牙冠材料。

本研究通過(guò)數(shù)據(jù)得出，種植式全口義齒初次佩戴正式義齒和佩戴3年后的角度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），說(shuō)明種植義齒在經(jīng)過(guò)3年使用后，對(duì)患者的下頜平面角造成的影響可以忽略不計(jì)。

綜上所述，佩戴種植式全口義齒不會(huì)對(duì)患者下頜平面角造成明顯影響，希望本研究結(jié)果能夠給予臨床醫(yī)生更多指導(dǎo)，也為患者排除美學(xué)方面的擔(dān)憂。

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