［摘 要］隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，高值耗材在臨床使用中所占比重越來(lái)越大，成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展背景下，如何管控高值耗材是各醫(yī)院一直在研究的問(wèn)題。文章通過(guò)介紹KQ醫(yī)院高值耗材管理模式，分析KQ醫(yī)院預(yù)收費(fèi)高值耗材管理中存在的問(wèn)題，提出管理流程優(yōu)化策略，為其他口腔?？漆t(yī)院預(yù)收費(fèi)高值耗材管理提供參考。

［關(guān)鍵詞］高值耗材；預(yù)收費(fèi)；零庫(kù)存；流程優(yōu)化；運(yùn)營(yíng)管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2023.10.011

［中圖分類號(hào)］R197.5 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A ［文章編號(hào)］1673-0194（2023）10-0034-03

0" " "引 言

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)用耗材在臨床診斷、檢查、治療以及護(hù)理等過(guò)程中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，并發(fā)揮著重要的作用。同時(shí)，醫(yī)用耗材也是構(gòu)成患者診療費(fèi)用的重要部分，是影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的重要因素［1］。醫(yī)用高值耗材是相對(duì)于普通醫(yī)用耗材而言的，它分屬于?？剖褂?，是價(jià)值相對(duì)較高的特殊醫(yī)用消耗性材料［2］。高值耗材具有種類繁多、規(guī)格復(fù)雜、價(jià)格各異、專用性強(qiáng)等特點(diǎn)［3］。受益于人民生活水平的提高，居民的健康意識(shí)日益增強(qiáng)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用高值耗材的需求也日益增長(zhǎng)。在醫(yī)用耗材實(shí)際使用中，高值耗材占比超過(guò)50%，是醫(yī)用耗材管理的重中之重。

近年來(lái)，國(guó)家相關(guān)部門相繼頒布了有關(guān)文件，如《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)）、《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕37號(hào)）、《關(guān)于開(kāi)展國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)和使用的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕31號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材（人工關(guān)節(jié)）集中帶量采購(gòu)和使用配套措施的意見(jiàn)》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕4號(hào)）等相繼指出高值耗材出現(xiàn)了價(jià)格虛高、過(guò)度使用等群眾反映強(qiáng)烈、社會(huì)關(guān)注度高的突出問(wèn)題，提出要全面深入治理醫(yī)用高值耗材，通過(guò)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)控高值醫(yī)用耗材不合理使用行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，實(shí)現(xiàn)人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有激勵(lì)、醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)。

1" " "KQ醫(yī)院高值耗材管理現(xiàn)狀

1.1" "KQ醫(yī)院簡(jiǎn)介

KQ醫(yī)院位于湖北省武漢市，是一所三級(jí)甲等口腔?？漆t(yī)院，也是一所集教學(xué)、科研、醫(yī)療于一體的高等口腔醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院。KQ醫(yī)院擁有23個(gè)臨床及醫(yī)技科室，其中牙體牙髓科、口腔頜面外科、口腔修復(fù)科、牙周科、口腔正畸科、口腔種植科、兒童口腔科為國(guó)家臨床重點(diǎn)?？疲瑸槲錆h市、中部地區(qū)乃至全國(guó)的患者提供全面而精良的口腔醫(yī)療與保健服務(wù)。2017—2020年復(fù)旦大學(xué)中國(guó)醫(yī)院專科聲譽(yù)排行榜中，KQ醫(yī)院均排口腔?？频?名，穩(wěn)居國(guó)內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)第一方陣。KQ醫(yī)院年門診量100萬(wàn)人次，住院病人5 000人次。

1.2" "KQ醫(yī)院“零庫(kù)存”高值耗材管理模式

口腔?？漆t(yī)院高值耗材一般是指種植、頜面部埋藏和固定于機(jī)體受損或病變部位，用于支持、修復(fù)和替代其功能的醫(yī)用耗材。KQ醫(yī)院高值醫(yī)用耗材目前主要包括植入性鈦釘鈦板、數(shù)字化鈦網(wǎng)、可吸收性接骨板和口腔種植體、正畸用托槽等。在KQ醫(yī)院日常診療過(guò)程中，高值耗材使用量較大，約占科室衛(wèi)生材料成本的55%，是影響醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的重要因素。

KQ醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)高值耗材精細(xì)化管理、提升運(yùn)營(yíng)管理水平、降本增效，于2021年完成醫(yī)院資源規(guī)劃（Hospital Resource Planning，HRP）耗材管理模塊和供應(yīng)商協(xié)同平臺(tái)建設(shè)，高值耗材信息化管理水平產(chǎn)生了質(zhì)的飛躍，實(shí)現(xiàn)了高值耗材從準(zhǔn)入、申購(gòu)、采購(gòu)、驗(yàn)收入庫(kù)、計(jì)費(fèi)、出庫(kù)到確認(rèn)應(yīng)付供應(yīng)商賬款、確認(rèn)領(lǐng)用成本全流程流通及監(jiān)控，形成了高值耗材“零庫(kù)存”管理模式。

KQ醫(yī)院高值耗材“零庫(kù)存”管理模式主要是運(yùn)用類似準(zhǔn)時(shí)制（Just In Time，JIT）生產(chǎn)管理模式的思路在滿足臨床診療需求的條件下最大限度優(yōu)化高值耗材庫(kù)存量，在整個(gè)高值耗材實(shí)物流轉(zhuǎn)的動(dòng)態(tài)過(guò)程中實(shí)現(xiàn)零庫(kù)存。具體管理流程如圖1所示。對(duì)于已經(jīng)掃碼出庫(kù)的高值耗材，在結(jié)算時(shí)點(diǎn)上經(jīng)醫(yī)院物資管理部門與供應(yīng)商對(duì)耗材使用情況核對(duì)確認(rèn)后，供應(yīng)商根據(jù)平臺(tái)上經(jīng)物資管理部門審批后的結(jié)算清單開(kāi)具發(fā)票，提交至財(cái)務(wù)部門辦理往來(lái)款結(jié)算，財(cái)務(wù)部門收到發(fā)票后，在HRP中依據(jù)消耗匯總單據(jù)確認(rèn)應(yīng)付賬款，同時(shí)根據(jù)高值耗材出庫(kù)單據(jù)確認(rèn)科室領(lǐng)用衛(wèi)生材料成本。

2" " "KQ醫(yī)院預(yù)收費(fèi)高值耗材管理存在的問(wèn)題

預(yù)收費(fèi)高值耗材是KQ醫(yī)院根據(jù)高值耗材的收費(fèi)節(jié)點(diǎn)以及是否為患者通用兩個(gè)特點(diǎn)進(jìn)行區(qū)分的一類特殊耗材，普通高值耗材一般是在患者佩戴的同時(shí)進(jìn)行計(jì)費(fèi)，且不同患者可以通用；而預(yù)收費(fèi)高值耗材一般根據(jù)患者的實(shí)際情況量身定制且不適用于其他患者，故醫(yī)院通常會(huì)讓患者在決定使用此類耗材時(shí)進(jìn)行繳費(fèi)（預(yù)收費(fèi)），待后續(xù)該耗材定制到貨后，患者復(fù)診時(shí)再為其佩戴。KQ醫(yī)院預(yù)收費(fèi)高值耗材絕大部分為隱形矯治器，使用科室以正畸科為主。

隨著人民生活水平的提高，正畸項(xiàng)目在口腔醫(yī)院診療項(xiàng)目中開(kāi)展量越來(lái)越大，患者對(duì)美的追求和向往也使隱形矯治器的使用量增大。無(wú)托槽隱形矯治器是基于三維計(jì)算機(jī)技術(shù)制作的矯治器，在正畸治療中具有美觀、舒適、可以自行摘戴等優(yōu)點(diǎn)［4］，單價(jià)也較高。目前，KQ醫(yī)院正畸科使用的隱形矯治器有進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)兩種，使用量約占科室高值耗材使用量的35%以上，領(lǐng)用成本金額占比超過(guò)70%，是正畸科高值耗材管控重點(diǎn)。隱形矯治器根據(jù)患者的實(shí)際情況量身定制，故有一個(gè)到貨周期?；颊叱踉\時(shí)，正畸醫(yī)生會(huì)采集患者的信息用于隱形矯治器的定制，訂貨周期一般為一周至一個(gè)月，且為個(gè)人定制，不適用于其他患者。醫(yī)院通常會(huì)預(yù)收費(fèi)，待后期供應(yīng)商將隱形矯治器送到醫(yī)院庫(kù)房后通知患者來(lái)就診時(shí)，再辦理隱形矯治器的出庫(kù)操作。

從患者繳費(fèi)到戴上隱形矯治器的流程如下：一是患者繳費(fèi)，醫(yī)院扣費(fèi)確認(rèn)衛(wèi)生材料收入；二是供應(yīng)商將隱形矯治器送到庫(kù)房，庫(kù)房辦理驗(yàn)收入庫(kù)；三是庫(kù)管員將隱形矯治器轉(zhuǎn)入科室二級(jí)庫(kù)；四是庫(kù)房配送員將隱形矯治器送到科室?guī)旃軉T，科室確認(rèn)矯治器轉(zhuǎn)入二級(jí)庫(kù)；五是患者復(fù)診，醫(yī)生手工錄入隱形矯治器條形碼等信息出科室二級(jí)庫(kù)（補(bǔ)出庫(kù)）；六是HRP系統(tǒng)根據(jù)該掃碼出庫(kù)信息確認(rèn)應(yīng)付賬款，同時(shí)進(jìn)行成本計(jì)算。

通過(guò)分析以上流程，可以發(fā)現(xiàn)預(yù)收費(fèi)高值耗材管理存在的問(wèn)題：①步驟1（確認(rèn)收入）與步驟6（成本計(jì)算）通常不在同一個(gè)月份，則會(huì)出現(xiàn)按月核算科室收入和成本時(shí)收支不配比，收支不配比會(huì)使醫(yī)院成本核算結(jié)果精確性受到影響，也會(huì)使醫(yī)院績(jī)效考核陷入困境，影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性［5］；②步驟5（預(yù)收費(fèi)高值耗材補(bǔ)出庫(kù)）會(huì)出現(xiàn)工作效率低、補(bǔ)錄信息不準(zhǔn)確等問(wèn)題；③步驟5（預(yù)收費(fèi)高值耗材補(bǔ)出庫(kù)）與步驟1計(jì)費(fèi)分離，使高值耗材實(shí)物流轉(zhuǎn)沒(méi)有形成閉環(huán)，脫離監(jiān)控，影響高值耗材使用信息追溯，也容易引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

為著力解決預(yù)收費(fèi)高值耗材管理存在的問(wèn)題，KQ醫(yī)院財(cái)務(wù)部門組織召集物資管理部門、信息中心、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人等召開(kāi)預(yù)收費(fèi)高值耗材管控專題會(huì)議，共同探討解決以上預(yù)收費(fèi)高值耗材管理問(wèn)題，在各部門共同努力下，歷經(jīng)約3個(gè)月時(shí)間，終于將預(yù)收費(fèi)高值耗材管理流程優(yōu)化。

3" " "KQ醫(yī)院預(yù)收費(fèi)高值耗材管理流程的優(yōu)化

3.1" "會(huì)計(jì)核算流程優(yōu)化

財(cái)政部發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)院執(zhí)行l(wèi)t;政府會(huì)計(jì)制度——行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)科目和報(bào)表gt;的補(bǔ)充規(guī)定和銜接規(guī)定的通知》（財(cái)會(huì)〔2018〕24號(hào)）中指出，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在提供醫(yī)療服務(wù)（包括發(fā)出藥品）并收訖價(jià)款或取得收款權(quán)利時(shí)，按照國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算確定的金額確認(rèn)醫(yī)療收入。醫(yī)院在收到病人隱形矯治器繳費(fèi)時(shí)并沒(méi)有提供醫(yī)療服務(wù)（向病人發(fā)出隱形矯治器），故按照補(bǔ)充規(guī)定和銜接規(guī)定的要求不能確認(rèn)醫(yī)療收入，按照政府會(huì)計(jì)制度權(quán)責(zé)發(fā)生制原則“凡是不屬于當(dāng)期的收入和費(fèi)用，即使款項(xiàng)已經(jīng)在當(dāng)期收付，都不應(yīng)當(dāng)作為當(dāng)期的收入和費(fèi)用”，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)為預(yù)收賬款。KQ醫(yī)院在會(huì)計(jì)科目中設(shè)置“預(yù)收賬款-隱形矯治器預(yù)收款”用于核算已收訖價(jià)款，但沒(méi)有發(fā)出實(shí)物的隱形矯治器預(yù)收款，待后期患者復(fù)診，醫(yī)生給患者佩戴隱形矯治器并辦理實(shí)物出庫(kù)時(shí)，同時(shí)沖銷隱形矯治器預(yù)收款確認(rèn)衛(wèi)生材料收入和衛(wèi)生材料費(fèi)成本，實(shí)現(xiàn)科室預(yù)收費(fèi)高值耗材收支配比。

3.2" "實(shí)物管理流程優(yōu)化

KQ醫(yī)院對(duì)預(yù)收費(fèi)高值耗材不再允許進(jìn)行補(bǔ)出庫(kù)，即必須由醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）進(jìn)行掃碼出庫(kù)。在HIS中對(duì)預(yù)收費(fèi)高值耗材標(biāo)記“預(yù)收費(fèi)”屬性標(biāo)志，采用提亮的黃色顯示在HIS可收費(fèi)高值耗材隊(duì)列中。對(duì)于打上“預(yù)收費(fèi)”標(biāo)記的高值耗材，醫(yī)生在第一次對(duì)該高值耗材進(jìn)行收費(fèi)時(shí)，HIS并不強(qiáng)制提示對(duì)實(shí)物進(jìn)行掃碼出庫(kù)，待該病人復(fù)診時(shí)，在HIS系統(tǒng)刷病人就診卡時(shí)會(huì)彈出對(duì)話框提示該病人有未出庫(kù)的高值耗材的收費(fèi)記錄，此時(shí)醫(yī)生可根據(jù)預(yù)收費(fèi)高值耗材到貨情況做掃碼出庫(kù)或暫不出庫(kù)操作。

3.3nbsp; "實(shí)物流轉(zhuǎn)與會(huì)計(jì)核算的信息化監(jiān)控

KQ醫(yī)院正畸科室主任、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)已可以實(shí)時(shí)查詢當(dāng)日已收費(fèi)但尚未給病人佩戴隱形矯治器的收費(fèi)記錄明細(xì)，HIS系統(tǒng)科室收入報(bào)表中也添加了“貨未到隱形矯治器”（用于核算當(dāng)月已收費(fèi)但未執(zhí)行出庫(kù)的收費(fèi)金額合計(jì)數(shù)）和“貨已到隱形矯治器”（用于核算非當(dāng)月收費(fèi)而在當(dāng)月執(zhí)行出庫(kù)的收費(fèi)金額合計(jì)數(shù)）兩列用于監(jiān)控隱形矯治器預(yù)收款的沖銷與實(shí)物流轉(zhuǎn)。計(jì)財(cái)處定期派專人負(fù)責(zé)核對(duì)科室收入報(bào)表中“貨未到隱形矯治器”所列金額與科室當(dāng)月末查詢的已收費(fèi)但尚未執(zhí)行出庫(kù)的隱形矯治器收費(fèi)記錄明細(xì)之和是否一致，“貨已到隱形矯治器”所列金額與非當(dāng)月收費(fèi)卻在當(dāng)月掃碼出庫(kù)的隱形矯治器收費(fèi)記錄明細(xì)之和是否一致。同時(shí)，核對(duì)HIS系統(tǒng)當(dāng)月掃碼出庫(kù)的隱形矯治器收費(fèi)明細(xì)與HRP系統(tǒng)隱形矯治器出庫(kù)流水明細(xì)是否一致。

4" " "KQ醫(yī)院預(yù)收費(fèi)高值耗材管理流程優(yōu)化應(yīng)用效果

4.1" "促進(jìn)高值耗材管理精細(xì)化

預(yù)收費(fèi)高值耗材管理流程優(yōu)化實(shí)現(xiàn)了高值耗材實(shí)物入銷存、計(jì)費(fèi)以及收入成本確認(rèn)全鏈條信息管理體系建設(shè)，做到了預(yù)收費(fèi)高值閉環(huán)管理，減少了手工信息錄入，大大減少了臨床醫(yī)生的工作量，提高了工作效率。同時(shí)，預(yù)收費(fèi)高值耗材全閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)了耗材使用全過(guò)程追蹤溯源，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

4.2" "推進(jìn)會(huì)計(jì)核算規(guī)范化

KQ醫(yī)院預(yù)收費(fèi)高值耗材管理流程優(yōu)化后實(shí)現(xiàn)了預(yù)收費(fèi)高值耗材收支配比，使會(huì)計(jì)核算更加規(guī)范化，會(huì)計(jì)信息更能反映醫(yī)院真實(shí)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，有利于從財(cái)務(wù)管理角度對(duì)不同會(huì)計(jì)期間的高值耗材收支數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理決策提供更加準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支撐。

4.3" "實(shí)現(xiàn)成本核算精確化

預(yù)收費(fèi)高值耗材管理流程優(yōu)化為醫(yī)院成本核算工作提供了數(shù)據(jù)支持?？剖页杀竞怂?、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算和病種成本核算都以會(huì)計(jì)核算收支配比為基礎(chǔ)。以收入分配系數(shù)法為例，該方法要求將各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入占科室單元總收入（不含藥品收入和單獨(dú)收費(fèi)衛(wèi)生材料收入）的比例作為分配成本的比例，如果預(yù)收費(fèi)高值耗材收入核算期間不準(zhǔn)確，則會(huì)通過(guò)影響科室單元總收入進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果。因此，預(yù)收費(fèi)高值耗材管理流程的優(yōu)化使成本核算更加精確化，為醫(yī)院成本控制、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)提供數(shù)據(jù)保障。

5" " "結(jié)束語(yǔ)

筆者梳理預(yù)收費(fèi)高值耗材管理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程中的現(xiàn)存問(wèn)題，從財(cái)務(wù)管理、資產(chǎn)管理、信息化管理等多個(gè)方面進(jìn)行業(yè)務(wù)流程優(yōu)化，促進(jìn)實(shí)物流、資金流、業(yè)務(wù)流、信息流“四流”合一，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物等核心資源的優(yōu)化配置。

主要參考文獻(xiàn)

［1］潘君婷，崔劍茹，史玥.基于精細(xì)化管理的醫(yī)用耗材管理實(shí)踐［J］.中國(guó)總會(huì)計(jì)師，2022（4）：106-108.

［2］周建學(xué)，楊繼慶，胡敏.對(duì)口腔醫(yī)院醫(yī)用高值耗材科學(xué)管理模式的探索［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2011（7）：109-110.

［3］鄭騰.醫(yī)用高值耗材管理模式的探索：以廣東省某口腔醫(yī)院高值耗材管理改革為例［J］.中外企業(yè)家，2016（16）：256-257.

［4］夏欣，李思成，陳睿.Invisalign隱形矯治器對(duì)正畸治療患者牙周組織及牙髓活力的影響［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020（9）：122-126.

［5］潘家維，蔡玉萍，趙瓊，等.公立醫(yī)院改革背景下高值醫(yī)用耗材規(guī)范化管理的研究與實(shí)踐［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016（34）：154-157，173.