陳志立

【摘要】近年來，減小手術切口是白內(nèi)障手術關注的重點，但在縮小手術切口的同時還需注意保證其治療的安全性與有效性。目前，隨著國內(nèi)醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，微切口超聲乳化手術（MICS）逐漸廣泛應用于臨床，其包括雙軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術（B-MICS）和同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術（C-MICS），對白內(nèi)障患者具有較高的手術療效，能有效提高患者視功能與前房穩(wěn)定性，促進患者術后康復。對此，現(xiàn)就MICS手術概念，MICS對前房穩(wěn)定性、視功能、角膜內(nèi)皮細胞丟失率、手術源性散光的影響，以及適用于MICS的人工晶狀體（IOL）進行闡述，分析其臨床應用價值，為疾病治療提供可供參考的研究依據(jù)。

【關鍵詞】雙軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術 ; 同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術 ; 角膜內(nèi)皮細胞丟失率 ; 前房穩(wěn)定性

【中圖分類號】R776.1【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2023.20.0020.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.20.007

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，白內(nèi)障手術先后經(jīng)歷了白內(nèi)障針拔術、白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術、白內(nèi)障囊外摘除術，逐漸朝著白內(nèi)障超聲乳化吸除術、飛秒激光輔助白內(nèi)障手術發(fā)展，且具有明確的治療效果。白內(nèi)障超聲乳化吸除術聯(lián)合人工晶狀體（IOL）植入術是目前白內(nèi)障復明的主要術式。相比于最初的囊外摘除手術，白內(nèi)障超聲乳化吸除術切口明顯減小，手術效果也有了顯著提高，但術中前房穩(wěn)定性差、術后感染性眼內(nèi)炎發(fā)生率仍較高、手術源性散光較大等問題，對患者術后康復造成不良影響。在臨床實際治療中，多位學者研究發(fā)現(xiàn)，不同切口大小的白內(nèi)障超聲乳化手術在疾病治療中具有不同的治療效果，需不斷改進治療方案，盡可能縮小手術切口，并保證治療效果[1-2]。隨著超聲乳化設備的不斷更新，微切口超聲乳化手術（MICS）將手術切口縮小到了2 mm以下，與傳統(tǒng)超聲乳化手術相比，具有切口小、組織損傷輕、術后視力恢復快等優(yōu)勢，且在治療中也取得了良好的治療效果，目前已經(jīng)成為白內(nèi)障患者的首選治療方案[3]?，F(xiàn)就MICS手術概念，MICS對白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細胞丟失率、前房穩(wěn)定性、視功能、手術源性散光的影響，以及適用于MICS的IOL等方面進行闡述，分析MICS在白內(nèi)障治療中的應用進展，從而客觀認識MICS。

1 MICS手術概念

隨著現(xiàn)代顯微手術技術、手術器械的發(fā)展，縮小手術切口、減少組織損傷、降低術后散光是目前白內(nèi)障手術的發(fā)展目標和趨勢。隨著醫(yī)療技術的改進，液流和超聲能量控制系統(tǒng)顯得越來越復雜。大多數(shù)超聲乳化儀器設置為每秒鐘內(nèi)僅激活超聲能量數(shù)10 ms，短暫的超聲時間不會產(chǎn)生過多能量。由于避免了過多熱能產(chǎn)生，因此手柄不需要使用灌注液冷卻，從而可實現(xiàn)將灌注部分與超聲乳化系統(tǒng)、抽吸系統(tǒng)相分離，這種分離使得MICS成為可能。在MICS技術中，由于灌注和抽吸分離，灌注器械可以協(xié)助將核碎塊推向抽吸器械，手術醫(yī)師能夠交替使用雙手器械，以便于360°清除皮質(zhì)，避免出現(xiàn)傳統(tǒng)同軸手術中難以清除上方皮質(zhì)的情況，臨床應用優(yōu)勢明顯[4]。MICS定義為白內(nèi)障手術切口降低至2 mm及以下的術式，但臨床將2.2 mm以下的手術切口統(tǒng)稱為MICS，其優(yōu)點在于切口小、手術源性散光小、術后患者視力恢復佳，其主要分為雙軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術（B-MICS）和同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術（C-MICS）[5]。

1.1 B-MICS SHEARING等[6]在1985年提出了可在超聲乳化術操作過程中，將超聲乳化手柄與灌注套管分開，通過兩個0.9～1.5 mm小切口分別放置超聲乳化針頭與帶灌注的輔助劈核器械，并完成晶狀體核塊與皮質(zhì)的吸除，以達到治療的目的。 AGARWAL等[7]首次利用Phakonit技術成功實現(xiàn)了通過0.9 mm的切口完成B-MICS手術。但隨著臨床研究的不斷開展， B-MICS在推廣過程中遇到了一些問題。有學者認為， B-MICS沒有灌注套的保護會導致傷口被灼傷，影響到術中前房的穩(wěn)定性，且該術式需要雙手協(xié)同操作完成，對于習慣傳統(tǒng)同軸超聲乳化手術的術者來說，不利于手術操作人員掌握該治療方式，且手術過程需要專門的器械來完成，學習時間與曲線均較長，因此這種治療方式逐漸被C-MICS技術取代[8]。

1.2 C-MICS 近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷提高，C-MICS逐漸在臨床中得到廣泛應用，是臨床上一種非常有前途的超聲乳化發(fā)展方向。C-MICS沿襲了傳統(tǒng)同軸小切口的手術方式，僅需要用1.8 mm左右的切口即可完成手術，由于手術切口較小，且該超聲乳化針頭由鈦金屬針頭和硅膠套管組成，集乳化、灌注和抽吸功能于一體，有灌注套管的保護，可以避免超聲乳化過程中產(chǎn)生的熱能直接對角膜切口灼傷，因此C-MICS治療后多數(shù)患者的切口閉合狀態(tài)均相對良好，能發(fā)生切口滲漏的可能性更小，同時還能在一定程度上降低手術平均超聲能量，保證前房的穩(wěn)定性，具有手術安全性高、術后恢復快的優(yōu)勢[9]。對于習慣傳統(tǒng)同軸超聲乳化手術的術者來說，學習C-MICS無需改變手術方式，學習曲線短，但C-MICS由于縮小了手術切口，在狹小的前房內(nèi)使用超乳針頭和撕囊鑷操作具有一定的局限性，手術難度較大[10]。

王望曉等[11]研究發(fā)現(xiàn)，較常規(guī)超聲乳化手術，采取1.8 mm的C-MICS手術治療白內(nèi)障患者創(chuàng)傷小，能夠提高疾病治療的安全性，且具有更長的有效超聲乳化時間，更小的平均累計能量，術后手術源性散光恢復更優(yōu)，在改善白內(nèi)障患者術后視覺功能方面具有一定優(yōu)勢。董永孝等[12]研究中，將收治的白內(nèi)障患者作為觀察對象，對患者采取微切口1.8 mm C-MICS治療與傳統(tǒng)3.2 mm的同軸切口白內(nèi)障超聲乳化術治療，研究結果表明，C-MICS手術能夠明顯改善患者各項視功能指標，同時還有利于促進白內(nèi)障患者的視力恢復，對減輕角膜損傷，增強角膜閉合狀態(tài)及降低術后術源性散光有重要作用。

2 MICS的臨床價值

隨著手術切口的縮小，MICS對角膜內(nèi)皮細胞丟失率、前方穩(wěn)定性、術后視力恢復、手術源性散光等方面均有一定的影響。

2.1 MICS與角膜內(nèi)皮細胞丟失率 角膜內(nèi)皮層是由神經(jīng)外胚層發(fā)育而來的一層六角形內(nèi)皮細胞所構成的。角膜內(nèi)皮細胞具有物理屏障功能和代謝性泵功能，可使角膜基質(zhì)的含水量維持在72%～82%范圍內(nèi)，從而維持角膜透明。但隨著年齡的增長，角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量會逐漸減少，且細胞功能也會逐漸降低。角膜內(nèi)皮細胞損傷后不能增生，主要依靠內(nèi)皮細胞的增大、擴展和移行來覆蓋。除其他眼部疾病以及高血壓、糖尿病等基礎性疾病，白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮是否良好，是保證術后視力恢復的主要因素。在患者采取內(nèi)眼手術或外傷后可能發(fā)生角膜內(nèi)皮細胞丟失，若角膜內(nèi)皮細胞丟失過多則可導致患者角膜病變，包括不可逆角膜水腫、視力喪失等并發(fā)癥，對術后康復造成不良影響[13]。有研究認為，對角膜內(nèi)皮細胞影響最主要的為超聲乳化時間、晶狀體核的硬度情況，超聲乳化時間越長，角膜內(nèi)皮細胞損失越多；晶狀體核越硬往往需要采取的超聲能量相對更大，超聲能量對角膜內(nèi)皮細胞的損傷也相對更大[14]。另外，在疾病治療過程中，角膜內(nèi)皮細胞也可受到其他因素的影響，包括黏彈劑類型、超聲乳化模式、手術時間延長、術中器械反復操作、灌注液的持續(xù)沖洗等[15]。因此在MICS手術治療中應注意避免對角膜內(nèi)皮細胞造成損傷，影響術后康復。

ELKADY等[16]研究證實， 微切口白內(nèi)障手術能夠減少角膜內(nèi)皮細胞的損傷，以致術后角膜水腫減輕和早期視功能恢復快。任慶芬等[17]通過對192例（192眼）老年白內(nèi)障患者的臨床資料進行回顧性分析，結果發(fā)現(xiàn)，微切口組術后第1、3天角膜水腫程度比小切口組輕，術后第7天更輕微，表明C-MICS聯(lián)合C-MICS植入術后對患者角膜內(nèi)皮細胞造成損傷較小，角膜水腫發(fā)生率低。晁小蕊等[18]研究發(fā)現(xiàn)，給予患者采取MICS治療，術后1 d、1周、1個月角膜內(nèi)皮細胞密度高于采用標準切口超聲乳化術治療，表明MICS對內(nèi)皮細胞數(shù)量與功能的影響較小，更能改善患者的角膜內(nèi)皮細胞密度，減輕對眼部組織的損傷。蘇琪等[19]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，B-MICS組術后角膜內(nèi)皮細胞丟失率小于C-MICS組。

2.2 MICS與前房穩(wěn)定性 前房是指角膜后方與虹膜和晶狀體之間的空腔，主要由角膜、虹膜、瞳孔區(qū)晶狀體、睫狀體前部共同圍繞而成。前房內(nèi)充滿無色的液體，這種液體通常被稱為房水。房水的生理功能是為角膜和晶狀體提供營養(yǎng)，同時維持著正常的眼內(nèi)壓，一旦房水循環(huán)通道的某個部位受阻，都有可能導致眼壓升高。光學觀點認為，前房深度會影響眼光學系統(tǒng)的總體屈光力，所以前房的深度尤其重要，而前房的穩(wěn)定性則直接影響到了眼光學系統(tǒng)的總體屈光力，因此，在手術治療中，應維持前房穩(wěn)定性，發(fā)揮前房“盾牌”作用，提高治療效果。超聲乳化針頭在灌注套管的保護下可與縮小的切口緊密貼合，減少手術中超聲乳化及皮質(zhì)抽吸過程中灌注液的外流，從而有效地保證前房的穩(wěn)定性，為超聲乳化探針提供寬敞的空間，使得術后炎癥反應、角膜水腫減輕。但切口過緊也會造成灌注不足，影響前房穩(wěn)定性，從而降低手術效率，增加手術損傷，容易發(fā)生角膜內(nèi)皮細胞損傷及后囊破裂。所以術中要及時有效地調(diào)節(jié)灌注量，保證前房穩(wěn)定性。白雪等[20]研究中分析了C-MICS對患者治療后康復的影響，研究結果表明，對患者采取C-MICS治療能夠改善其角膜散光與視力，且同軸常規(guī)切口超聲乳化術和C-MICS術中前房穩(wěn)定人數(shù)并無顯著差異，提示C-MICS不會增加對患者前房穩(wěn)定狀態(tài)的不良影響，有利于術后康復。

2.3 MICS與術后視功能的恢復 視功能是指人體的眼睛調(diào)節(jié)、集合與融像能力，只有視功能正常才能保證患者清晰、舒服、持久地看外界物品。視功能是人眼正常運作的重要指標，視功能主要作用是調(diào)節(jié)和聚散，一個代表了眼睛看遠近的聚焦能力，一個代表了眼睛內(nèi)外轉動的能力。兩者功能正常的情況下互相配合協(xié)調(diào)，才能讓眼睛可以輕松看任何距離。視功能異常，則容易出現(xiàn)遠近模糊、復視，注意力不集中、看物體無法持久，甚至度數(shù)加深等問題，所以視功能異常對人類眼睛的影響不亞于視力下降的影響。白內(nèi)障患者受到晶狀體變渾濁影響可導致視功能降低，因此，需及時對患者采取手術治療，盡可能恢復視功能。安霞等[21]研究中發(fā)現(xiàn)，對患者采取MICS治療能夠明顯改善患者治療后的主觀干燥異物感（DES）評估、基礎淚液分泌試驗（S Ⅰ t）、淚膜破裂時間（BUT），具有前房更穩(wěn)定、角膜切口自閉性好、無需縫合、術源性散光小等優(yōu)勢，因此能有效提高患者術后視覺質(zhì)量。周斌兵等[22]進行了3.2 mm同軸與1.4 mm透明角膜B-MICS聯(lián)合IOL植入術的對比研究，術后第1天和第1周雙軸組視力>0.5的患者占比多于同軸組，術后1個月視力>0.5和視力>0.8的患者占比兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明在短期內(nèi)，微切口白內(nèi)障手術術后視力明顯恢復較快。張建玲等[23]通過對比不同切口超聲乳化吸除術對白內(nèi)障患者的影響，結果發(fā)現(xiàn)，相對于3.0 mm傳統(tǒng)切口白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術，對患者采取同軸1.8 mm MICS聯(lián)合IOL植入術能夠明顯提高疾病治療效果，改善患者視功能、角膜生物力學參數(shù)與角膜內(nèi)皮功能等指標，MICS可減輕對角膜內(nèi)皮細胞功能的損傷，改善角膜生物力學，提高術后視功能且不會增加治療后并發(fā)癥的發(fā)生，使得疾病治療更具備安全性，同時還能提高術后角膜阻力因數(shù)（CRF）、Goldmann相關眼壓（IOPg）、角膜補償眼壓（IOPcc），促進治療后康復。

2.4 MICS與手術源性散光 手術源性散光是指白內(nèi)障手術后，由于手術切口的大小、形態(tài)、位置等因素破壞了角膜表面的完整性而引起的散光，其中手術切口的大小為主要因素。MICS是從白內(nèi)障超聲乳化術發(fā)展而來的一種手術方式，具有手術時間短、微創(chuàng)技術傷口小、恢復快等優(yōu)勢，傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化術雖然具有較高的治療效果，但治療后可能易發(fā)生散光，MICS則能較好地規(guī)避這一劣勢，盡可能減輕手術對疾病治療的影響。盧建民等[24]進行了3.0 mm傳統(tǒng)的透明角膜單軸切口與1.2 mm透明角膜B-MICS聯(lián)合IOL植入術的對比研究，結果表明，術后1周和術后1個月雙軸組患者角膜散光小于傳統(tǒng)組。

3 適用于MICS的IOL

當眼睛的天然晶狀體因白內(nèi)障而變得混濁時，需要進行手術以移除混濁的晶狀體。在白內(nèi)障手術過程中，天然晶狀體被IOL取代，可改善患者視力。IOL植入術是指將眼睛內(nèi)部渾濁的晶狀體取出，植入透明的IOL，從而達到恢復患者視力的目的，同時還能在一定程度上提高患者視力，達到預期的治療目標。通過較小的切口摘除白內(nèi)障，且在不擴大切口的同時植入匹配的IOL，以最小的眼組織損傷來獲得更好的手術效果是臨床醫(yī)師的目標。歐志勇[25]將收治的老年糖尿病性白內(nèi)障患者作為研究觀察對象，分析MICS聯(lián)合IOL的治療效果，研究結果表明，對患者采取MICS聯(lián)合IOL治療則可明顯降低患者超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）水平，提高最佳矯正近視力、非矯正近視力、最佳矯正遠視力、非矯正遠視力，提示MICS治療不僅能改善患者視功能，同時還可在一定程度上降低氧化應激反應，對提高治療預后有重要意義。

在MICS技術推出后，因為沒有與微切口相匹配的IOL，即使超聲乳化白內(nèi)障手術的切口在2.0 mm以下，也需要將主切口擴大到2.8 mm，再植入傳統(tǒng)的折疊型IOL。但隨著IOL的材料和功能的不斷完善，目前非球面IOL普遍應用于微切口超聲乳化手術中，其在光學設計原理上更接近人類自然的晶狀體，可減少光學厚度，使球面像差達到最小，也可適用于小切口手術中，從而提高患者視覺質(zhì)量。譚念等[26]將同軸微切口與傳統(tǒng)切口超聲乳化聯(lián)合非球面IOL植入術進行對比，結果發(fā)現(xiàn)，同軸微切口的切口小、術源性散光小，聯(lián)合植入非球面IOL，患者術后可獲得最佳的視功能和視覺質(zhì)量。kreos MI60 IOL是2008年由美國BAUSCH LOMB公司設計的零像差超薄非球面IOL，是一片式可折疊晶狀體，由含水量25%的疏水丙烯酸酯材料制成，Akreos.Shooter推注器帶有硅膠，可以避免在推注過程中損傷晶狀體且植入晶狀體時無需擴大切口，可以通過1.8 mm切口植入，其可用屈光度從+10.00 D～+30.00 D，進步值為0.50 D，晶狀體屈光指數(shù)為1.458，獨特的直角方形邊緣設計，明顯減少了后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，零像差適合角膜過陡的患者。高偉等[27]選擇老年性白內(nèi)障32例（32只眼）行1.8 mm微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術，并通過1.8 mm的切口植入Akreos MI60型IOL，結果發(fā)現(xiàn)，1.8 mm同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化白內(nèi)障手術安全有效，并可通過1.8 mm的切口植入IOL，術后療效良好。

4 小結與展望

最大限度地縮小手術切口從而盡可能地獲得術后最佳視功能已經(jīng)成為臨床白內(nèi)障手術治療追求的目標，并且隨著超薄IOL的不斷研制和發(fā)展，以及植入技術的成熟，MICS技術在白內(nèi)障臨床治療中具有較高的應用價值。MICS與傳統(tǒng)手術相比較而言，更能提高前房穩(wěn)定性，同時還可改善患者視功能，減輕對組織的損傷，降低角膜內(nèi)皮細胞的穩(wěn)定性，對手術源性散光的影響小。與此同時，將IOL與MICS聯(lián)合應用則更能改善白內(nèi)障患者視力，減輕眼內(nèi)壓，保證白內(nèi)障疾病治療效果，有效預防術后并發(fā)癥。但MICS 忌用于合并眼內(nèi)炎癥、晶狀體脫位、后囊膜破裂等的白內(nèi)障患者，且由于切口小，MICS具有一定的難度和復雜性。微切口白內(nèi)障超聲乳化手術能否持續(xù)性發(fā)展， 關鍵在于超聲乳化設備的不斷改進和完善，以及人工晶狀體的研發(fā)。目前，飛秒激光輔助技術也在不斷發(fā)展，彌補了MICS的一些不足，可能使得MICS技術進入到一個全新的發(fā)展階段，盡管飛秒激光還處于起步階段，但該術式必將是今后白內(nèi)障手術治療領域的重要發(fā)展方向。

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