孫嘉豪 李衍達(dá) 邢雁偉

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100020; 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京,100053)

慢性心力衰竭(Chronic Hear Failure,CHF)是多種心血管系疾患進(jìn)行的后期結(jié)果及常見(jiàn)的死因,本病作為一個(gè)復(fù)雜的疾病綜合征,目前已經(jīng)成為了世界范圍內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)研究的熱點(diǎn)及重點(diǎn)難題。CHF是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)的復(fù)雜疾病,其根本是患者之本虛,可以表現(xiàn)為陰虛、陽(yáng)虛、氣虛,本虛為疾病的發(fā)病提供了基礎(chǔ);而表現(xiàn)在外的實(shí)證則可以細(xì)分為水停、痰飲和血瘀。邢雁偉教授結(jié)合《傷寒論》《金匱要略》以及各家學(xué)說(shuō)當(dāng)中關(guān)于CHF及相關(guān)疾病的記述,提出了在新生脈散原方基礎(chǔ)上加減優(yōu)化得來(lái)的益氣活血利水方。本研究觀察邢雁偉教授益氣活血利水方治療心力衰竭病氣虛血瘀水停證的臨床療效,為中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)心力衰竭提供了臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2017年12月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院收治的氣虛血瘀水停證CHF患者58例作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組29例。對(duì)照組中男18例,女11例,年齡52～80歲,平均年齡(62.7±12.3)歲,體質(zhì)量60～85 kg,平均體質(zhì)量(69.30±14.17)kg,左室射血分?jǐn)?shù)30%～39%,平均左室射血分?jǐn)?shù)(32.90±6.42)%,心力衰竭病因心肌病16例,缺血性心臟病7例,高血壓6例,病史心房顫動(dòng)5例,糖尿病4例,NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)17例,Ⅲ級(jí)12例,合并用藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯藥21例,利尿劑26例,β受體阻滯劑22例。觀察組中男17例,女12例,年齡55～80歲,平均年齡(65.8±9.4)歲,體質(zhì)量55～86 kg,平均體質(zhì)量(67.60±13.24)kg,左室射血分?jǐn)?shù)29%～38%,平均左室射血分?jǐn)?shù)(32.40±5.68)%,心力衰竭病因心肌病17例,缺血性心臟病9例,高血壓3例,病史心房顫動(dòng)4例,糖尿病6例,NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)16例,Ⅲ級(jí)13例,合并用藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯藥22例,利尿劑25例,β受體阻滯劑24例。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過(guò)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(倫理審批號(hào):2018-072-KY)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2014年發(fā)布的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》中關(guān)于CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)的記錄:存在運(yùn)動(dòng)耐量降低、液體潴留以及其他心源性或非心源性疾病的病史、癥狀及體征,心力衰竭常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)(Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF)降低、心電圖改變或腦利尿鈉肽(Brain Natriuretic Peptide,BNP)/N末端前腦利尿鈉肽(N-terminal proBNP,NT-proBNP)的升高、心臟增大等。中醫(yī)診斷參考2014年發(fā)布的《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》中CHF氣虛血瘀水停證候診斷標(biāo)準(zhǔn):主癥:氣短/喘息、乏力、心悸。次癥:倦怠懶言,活動(dòng)易勞累,自汗,語(yǔ)聲低微,面色/口唇紫暗,胸滿/腹脹,面浮/肢腫,小便不利。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合CHF西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2)符合CHF氣虛血瘀水停證候中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。3)年齡18～80歲。4)詳細(xì)告知入組患者本課題設(shè)計(jì)方案、試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)并取得入組患者與其親眷的同意,并且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)因?yàn)楦巍⒛I或其他重要臟器的功能衰竭進(jìn)而造成慢性充血性心力衰竭者。2)正處于妊娠期或者哺乳期的女性。3)對(duì)本課題所用方藥曾出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)者。4)有精神異常及不愿意合作者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)依從性差,未按照試驗(yàn)方案規(guī)范用藥的患者;2)因某些原因自行退出的患者;3)疾病發(fā)生惡化的患者。

1.6 治療方法 觀察組29例患者采用常規(guī)藥物療法(利尿劑,β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯藥)+益氣利水活血方,對(duì)照組29例患者則在常規(guī)藥物療法的基礎(chǔ)上使用中藥安慰劑。(本臨床課題所使用的益氣活血利水方的組成和各藥物用量:黃芪15 g、黨參15 g、刺五加15 g、丹參15 g、鱉甲(醋制)15 g、茯苓15 g、葶藶子10 g、麥冬15 g、枳殼10 g,對(duì)照組所使用的安慰劑系由四川新綠色藥業(yè)提供,主要組成成分為淀粉和苦味劑,以及約10%益氣活血利水方成分)。2組觀察時(shí)間均為4周。

1.7 觀察指標(biāo) 采用6 min步行試驗(yàn)評(píng)價(jià)患者心肺功能狀態(tài)。要求患者在平直走廊里盡可能快地行走,測(cè)定6 min步行距離[2]。觀察患者NT-proBNP數(shù)值變化來(lái)評(píng)估患者心力衰竭進(jìn)展。使用明尼蘇達(dá)心力衰竭量表評(píng)估患者生命質(zhì)量。采用心臟彩超檢查測(cè)定患者左心室射血分?jǐn)?shù)。使用中醫(yī)證候積分評(píng)估患者中醫(yī)證候的改善,主要癥狀包括:氣短/喘息、乏力、心悸,每項(xiàng)依據(jù)輕重程度記為0分、2分、4分或6分;次要癥狀包括:倦怠懶言,活動(dòng)易勞累、自汗/盜汗、語(yǔ)聲低微、手足心熱,每項(xiàng)依據(jù)輕重程度記為0分、1分、2分或3分;舌脈和面色主要評(píng)分要點(diǎn)為:舌質(zhì)紫暗(或有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲青紫)、脈沉細(xì)或虛無(wú)力、面色或唇甲紫暗,出現(xiàn)一項(xiàng)記1分,不符合不計(jì)分[3-4]。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 將臨床結(jié)局分為顯效、有效以及無(wú)效3種類型,顯效:NYHA(紐約心臟病學(xué)會(huì))心功能分級(jí)改善2級(jí),中醫(yī)證候積分降幅≥50%;有效:NYHA心功能分級(jí)改善1級(jí),中醫(yī)證候積分降幅≥30%;無(wú)效:NYHA心功能分級(jí)無(wú)改善甚至加重,中醫(yī)證候積分降幅<30%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后,觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床總有效率比較[例(%)]

2.2 2組患者治療前后6 min步行距離和NT-proBNP比較 2組患者治療前后6 min步行距離組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001);與對(duì)照組比較,治療后觀察組的6 min步行距離增加明顯更多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后NT-proBNP均明顯改善(P<0.001),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后NT-proBNP和6 min步行距離比較

2.3 2組患者治療前后明尼蘇達(dá)心力衰竭量表積分、左室射血分?jǐn)?shù)和中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療后2組明尼蘇達(dá)心力衰竭量表積分均明顯改善(P<0.001),但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后中醫(yī)證候積分相對(duì)于治療前均顯著下降(P<0.001)。2組患者治療前后中醫(yī)證候積分差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者治療后中醫(yī)證候改善程度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 安全性評(píng)價(jià) 治療前后所有患者的肝腎功及血、尿、便常規(guī)均正常。2組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),益氣活血利水方結(jié)合常規(guī)西藥治療氣虛血瘀水停型CHF患者療效顯著,可以明顯改善患者6 min步行距離。觀察組在中醫(yī)證候積分的改善方面也顯著優(yōu)于對(duì)照組。6 min步行距離是評(píng)估心力衰竭患者心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐量的重要指標(biāo),由此可見(jiàn),相比于單純使用西藥,聯(lián)合應(yīng)用益氣活血的中藥方治療本病,明顯提高了患者的心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量,能夠在改善患者指標(biāo)和長(zhǎng)期預(yù)后的基礎(chǔ)上,切實(shí)地提高患者的生命質(zhì)量。

值得注意的是,觀察組患者的NT-proBNP數(shù)值和左室射血分?jǐn)?shù)相比于對(duì)照組患者并沒(méi)有顯著降低,其原因之一可能是由于對(duì)照組所采用的標(biāo)準(zhǔn)治療已經(jīng)較大程度地降低了指標(biāo),使得在這個(gè)基礎(chǔ)上使用的中藥湯劑的效果并不顯著。原因之二可能是本研究樣本量較小,觀察時(shí)間較短,僅針對(duì)門診和病房的少量CHF患者進(jìn)行了初步的研究,缺乏大樣本和長(zhǎng)期隨訪。從中醫(yī)角度分析,主觀癥狀和6 min步行距離可歸屬于無(wú)形的“氣分”癥狀,偏表,更易于改善;NT-proBNP數(shù)值和左室射血分?jǐn)?shù)科歸屬于有形的“血分”“水分”指標(biāo),偏里,因此需要更長(zhǎng)的服藥和觀察時(shí)間來(lái)體現(xiàn)。

CHF是病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)的復(fù)雜疾病,以氣虛為根本?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載“心主身之血脈”以及“手少陰氣絕則脈不通,脈不通則血不流”。這說(shuō)明“心氣”能夠行血,心氣充足,是血能夠在人體內(nèi)正常運(yùn)轉(zhuǎn)循環(huán)的必要條件?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的描述“氣行則血行,氣滯則血瘀”。氣虛造成了血行不暢,血行不暢則為血瘀。《金匱要略》云:“血不利則為水。”血瘀又最終造成病理產(chǎn)物水飲的聚集。在《金匱要略》中,仲圣有記述:“凡食少飲多,水停心下,甚者則悸,微者短氣。”水飲停聚心下,造成喘憋,心悸,短氣的種種表現(xiàn)。氣虛、血瘀、水停,共同造成了CHF的結(jié)果。加之病久則脾腎虧,脾腎愈虧則氣愈不足,形成惡性循環(huán)。故方中以黃芪、黨參,刺五加補(bǔ)益肺脾腎三藏之氣,以丹參化瘀通經(jīng),醋鱉甲軟堅(jiān)散結(jié),葶藶子、枳殼破胸中水氣,茯苓引水從小便而出,麥冬、醋鱉甲護(hù)肺腎之陰,免傷津液。方中藥物配伍得當(dāng),扶正而不礙邪,祛邪而不傷正,是治療CHF的針對(duì)性方劑,具有很高的臨床價(jià)值。

表3 2組患者治療前后明尼蘇達(dá)心力衰竭量表積分、左室射血分?jǐn)?shù)和中醫(yī)證候評(píng)分比較

由于本病的本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí),且本虛系以氣虛為主,在對(duì)患者的治療過(guò)程中,具有較為顯著的補(bǔ)氣之功效的黃芪常常作為方劑的主要成分。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),其主要含有的黃芪苷具有較強(qiáng)的正性肌力效應(yīng),能夠明顯地緩解心肌缺血的癥狀、提高心泵功能、保護(hù)受損的心肌、增強(qiáng)心肌的收縮力和提高左室射血分?jǐn)?shù),并顯著地減少心肌重構(gòu)造成的異常室壁的活動(dòng)范圍[5]。此外,在本方中的丹參是心血管疾病治療中常用的活血藥物。丹參素作為其重要的作用成分,對(duì)于心血管系統(tǒng)具有顯著的保護(hù)作用,具有抗心肌缺血缺氧、抗心肌缺血再灌注損傷,以及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗心肌肥大、抗心律失常、抗血栓等一系列的藥理作用[6-8]。

近年來(lái),一批關(guān)于益氣活血中藥方治療CHF作用機(jī)制的研究得以開(kāi)展。研究發(fā)現(xiàn)本方對(duì)于小鼠體內(nèi)的自由基代謝具有調(diào)節(jié)作用,可明顯延長(zhǎng)小鼠負(fù)重游泳至心力衰竭的時(shí)間,對(duì)服用阿霉素所導(dǎo)致的心肌損傷具有保護(hù)作用[9]。任印新等[10]發(fā)現(xiàn),在服用了中藥湯劑后,CHF大鼠的相關(guān)基因表達(dá)譜出現(xiàn)了明顯的變化,降低了心房利鈉因子和BNP對(duì)心肌肥大細(xì)胞的表達(dá),從多個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)維護(hù)心臟結(jié)構(gòu)和功能的完整性。劉淑榮等[11]亦通過(guò)研究指出,益氣活血利水的中藥方能夠改善患有本病的大鼠的血流動(dòng)力學(xué),減輕其心肌肥厚,抑制其心肌的纖維化,并且能拮抗神經(jīng)體液因子的過(guò)度激活,這些可能是益氣活血利水方能夠抑制本病進(jìn)程的重要原因[12-13]。

綜上所述,益氣活血利水方能夠通過(guò)多種通路有效地減緩CHF的疾病進(jìn)程[14-20],能夠在改善患者指標(biāo)和長(zhǎng)期預(yù)后的基礎(chǔ)上,切實(shí)地提高患者的生命質(zhì)量,具有較高的研究?jī)r(jià)值和臨床應(yīng)用前景。

利益沖突聲明:無(wú)。