崔高亮,楊嫚,朱運(yùn)華,徐書(shū)華

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是特應(yīng)性個(gè)體暴露于過(guò)敏原后主要由免疫球蛋白E(Immunoglobulin E,IgE)介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病,可以表現(xiàn)出鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕等癥狀。國(guó)內(nèi)外大量的流行病學(xué)調(diào)查顯示,近年來(lái)AR的患病率顯著增加,已成為常見(jiàn)的慢性鼻病,給患者生活質(zhì)量和社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)嚴(yán)重影響[1-2]。在臨床上AR主要的治療手段是藥物,目前指南推薦的一線用藥為鼻噴糖皮質(zhì)激素、第二代口服和鼻用抗組胺藥、口服白三烯受體拮抗劑[3]。而在臨床實(shí)踐中,無(wú)論是單一用藥還是聯(lián)合用藥,許多患者難以有效地控制他們的癥狀[4],此外,藥物也有不同程度的副作用[5]。因此,迫切需要找到新的治療方法。作者在臨床實(shí)踐中偶然發(fā)現(xiàn)一種頸部牽伸手法,針對(duì)AR的癥狀即刻效果顯著,對(duì)大部分AR患者的癥狀達(dá)到即刻緩解的作用。而且此手法治療簡(jiǎn)單實(shí)用,非專業(yè)人員也容易實(shí)施,又是一種無(wú)創(chuàng)操作。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)這種即刻效果需要臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。為觀察這種頸部牽伸手法的臨床效果,我們展開(kāi)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年2月～2023年3月在我院耳鼻喉門(mén)診診治的AR患者80例,入選標(biāo)準(zhǔn):臨床診斷參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[6];年齡均>18歲;首次給予手法治療時(shí)必須有鼻塞癥狀;患者均為常年性AR;患者為持續(xù)性AR:癥狀發(fā)作≥4d/周,且≥連續(xù)4周;鼻塞癥狀的視覺(jué)模擬量表(visual analog scal,VAS)評(píng)分>3分的AR患者。排除標(biāo)準(zhǔn):有頸部疾患者;有精神疾病者;合并有其它嚴(yán)重疾病,如心、肺、肝、腎疾病、惡性腫瘤等;溝通有障礙者或不能配合評(píng)估和治療者;有骨質(zhì)疏松者;治療前2周內(nèi)使用激素或其他抗過(guò)敏藥物的患者。本研究經(jīng)過(guò)商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),倫理審查編號(hào)為KS2023007。所有受試者同意并簽署知情同意書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病例按1∶1的比例分為觀察組和對(duì)照組各40例。2組患者依從性良好,未有脫落情況。2組患者的年齡、性別、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

觀察兩組護(hù)理干預(yù)后的心理狀況，使用焦慮量表對(duì)兩組患者的心理情況進(jìn)行評(píng)估[10]，分?jǐn)?shù)越低，說(shuō)明患者焦慮情況越輕。將患者焦慮情況作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)，對(duì)比兩組患者護(hù)理質(zhì)量。通過(guò)問(wèn)卷的形式，調(diào)查兩組患者對(duì)護(hù)理滿意度，總分為100分，80分以上為非常滿意，50～80分為基本滿意，50分以下為不滿意，總滿意為基本滿意與非常滿意之和。

表1 2組患者基礎(chǔ)資料比較

1.2 方法 2組均參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》(2015 年,天津)行常規(guī)藥物治療,包括枸地氯雷他定片,每次8.8mg,1次/d;糠酸莫米松鼻噴霧劑,鼻腔噴入,每個(gè)鼻孔各 2 噴(約 200 μg),1次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上加用牽伸手法。在手法治療前,應(yīng)囑所有受試者排空小便,消除患者緊張情緒,告知受試者操作過(guò)程及操作要點(diǎn)。操作時(shí)讓受試者平躺在治療床上,輕柔呼吸,放松全身肌肉,避免憋氣。手法操作流程如下:首先操作者把雙手放在患者頭部的后面,使用適度的力量緩慢地使患者頭頸部完全地被動(dòng)屈曲,見(jiàn)圖1;然后雙手以適度的力量緩慢使患者的頭頸部向左側(cè)進(jìn)行最大范圍的旋轉(zhuǎn),見(jiàn)圖2;接著僅用左手保持這個(gè)頭頸的姿勢(shì),操作者把右手放在患者肩胛骨的上部,右手以適度的力量向腳的方向下壓右側(cè)肩胛骨,見(jiàn)圖3。牽伸持續(xù)時(shí)間為15s,間隔30s做下一組,每次6～8組。整個(gè)過(guò)程患者無(wú)明顯不適及疼痛。按照同樣的方法操作另一側(cè),即讓患者的頸部完全被動(dòng)的屈曲,再讓頸部向右側(cè)做最大范圍的旋轉(zhuǎn),最后是下壓左側(cè)肩胛骨。所有操作均是患者被動(dòng)完成。隔日對(duì)患者治療1次,總共治療15次,總療程為1個(gè)月。

圖1 患者頭頸部完全屈曲

圖2 頭頸部在屈曲的基礎(chǔ)上向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)

圖3 操作者下壓同側(cè)肩胛骨

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①應(yīng)用鼻塞癥狀的視覺(jué)模擬量表(visual analog scal,VAS)評(píng)分對(duì)首次手法治療前后的鼻塞癥狀進(jìn)行評(píng)估[7]。VAS評(píng)分最低分為0分,最高分為10分,評(píng)分越高說(shuō)明癥狀越嚴(yán)重。影響程度分為:1～3分為輕度,4～7分為中度,8～10分為重度[8]。②變應(yīng)性鼻炎癥狀評(píng)分:以噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞 4 個(gè)癥狀為觀察指標(biāo),采用“四分法”將癥狀分為4 度[6]:0分為無(wú)癥狀,1 次連續(xù)噴嚏個(gè)數(shù) 3～5 個(gè)記1 分,6～10 個(gè)記 2 分,≥11 個(gè)記 3 分; 0分為無(wú)癥狀,每日擤鼻次數(shù)≤4 個(gè)記1 分,5～9 個(gè)記 2 分,≥10 個(gè)記 3 分; 0分為無(wú)癥狀,有意識(shí)吸氣時(shí)感覺(jué)鼻塞記1 分,間歇性或交互性鼻塞記 2 分,幾乎全天用口呼吸記 3 分; 0分為無(wú)癥狀,間斷性鼻癢記1 分,有可忍受的蟻行感記 2 分,不可忍受的蟻行感記 3 分。③癥狀改善百分率=(治療前總分-治療1個(gè)月后總分)/治療前總分×100%。顯效:癥狀改善百分率≥66%;有效:癥狀改善百分率 26%～65%;無(wú)效:癥狀改善百分率≤25%。④應(yīng)用鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷(rhinoconjunctivitis quality of life Questionnaire,RQLQ)評(píng)估2組患者治療前后生活質(zhì)量[9],標(biāo)準(zhǔn)版RQLQ(18歲以上成人使用)包括7個(gè)維度共28個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目又分為7個(gè)等級(jí),由輕到重分別記0～6分,癥狀越重,積分越高。變應(yīng)性鼻炎癥狀及RQLQ評(píng)估時(shí)間節(jié)點(diǎn)在治療1個(gè)月結(jié)束時(shí)。

AR是一種免疫性疾病,即使給予規(guī)范的藥物及免疫治療,大約有20%的嚴(yán)重AR患者處于未控制狀態(tài)[11]。對(duì)于用藥物控制不佳的AR患者,可通過(guò)阻斷翼管神經(jīng)(主要是副交感神經(jīng)),降低鼻黏膜敏感性和減少腺體分泌,改善AR患者的臨床癥狀[12],而且這種手術(shù)方法已經(jīng)獲得最新治療指南的推薦[3]。但是阻斷迷走神經(jīng)的手術(shù)技術(shù)難度較大,而且是一種損毀手術(shù),有可能會(huì)出現(xiàn)不良并發(fā)癥和副作用。有研究表明接近一半的翼管神經(jīng)切除術(shù)后患者出現(xiàn)干眼癥[13]。對(duì)于鼻部癥狀控制不佳的AR患者,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯也是一個(gè)臨床選擇[10]。但其作用機(jī)制尚不明確,操作有一定風(fēng)險(xiǎn)性及技術(shù)難度。

2 結(jié)果

治療后,2 組患者噴嚏、鼻癢、流涕、鼻塞及RQLQ評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.05),且觀察組鼻塞、噴嚏、鼻癢、流涕及RQLQ評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組首次手法治療后患者的鼻塞VAS評(píng)分較首次治療前明顯下降(P<0.05),具有即刻治療效果。治療后,觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2～4。

表2 2組患者噴嚏、鼻癢、流涕癥狀評(píng)分治療前后比較 分,

表3 首次治療前后鼻塞VAS評(píng)分、鼻塞癥狀以及RQLQ評(píng)分治療前后比較 分,

表4 2組患者臨床療效改善程度比較 例

3 討論

測(cè)量裝置示意圖如圖2，測(cè)量?jī)x器為為重慶奔騰公司生產(chǎn)的WDYX-1巖樣測(cè)試信號(hào)源與WDJS-3激電接收機(jī)。

科學(xué)化的飲食干預(yù)是糖尿病患者治療的一項(xiàng)重要輔助手段，對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，其每日的能量攝入以恰好維持或略低于理想體重為宜[3]。而對(duì)于甲狀腺功能亢進(jìn)患者來(lái)說(shuō)，由于受到疾病因素的影響，導(dǎo)致患者的機(jī)體處于高消耗狀態(tài)，需要大量補(bǔ)充熱量。因此，這二者之間存在矛盾[4]。這就給臨床飲食護(hù)理帶來(lái)了較大的難度，因此，如何在甲狀腺功能亢進(jìn)合并糖尿病飲食護(hù)理中做到飲食平衡，既能夠滿足血糖控制，又能夠兼顧高消耗需求，是非常重要的[5]。該次研究中，通過(guò)采取綜合性、科學(xué)化、量化的飲食干預(yù)，在積極控制甲狀腺功能亢進(jìn)臨床癥狀，改善高代謝及物質(zhì)代謝紊亂情況的同時(shí)，又良好的兼顧了血糖控制的需求。

以上兩種治療措施均是直接作用于支配鼻的自主神經(jīng)系統(tǒng),也均是有創(chuàng)操作。本研究的干預(yù)措施是一種頸部牽伸手法,可能作用機(jī)制是此力學(xué)刺激間接影響到了頸部的交感神經(jīng)鏈。交感神經(jīng)興奮會(huì)引起去甲腎上腺素和神經(jīng)肽Y分泌,這兩種神經(jīng)遞質(zhì)會(huì)引起鼻粘膜血管收縮,將血液擠出靜脈竇,使粘膜壁變薄,從而增加氣流的橫截面積及鼻腔通暢性[14]。那么這種牽伸手法是通過(guò)什么力學(xué)機(jī)制影響到頸部交感神經(jīng)鏈仍不明確。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚未報(bào)導(dǎo)頸部交感神經(jīng)鏈的神經(jīng)動(dòng)力學(xué)測(cè)試。但根據(jù)神經(jīng)動(dòng)力學(xué)原理,我們的神經(jīng)系統(tǒng)是一個(gè)長(zhǎng)的力學(xué)連續(xù)體,當(dāng)我們頸部屈曲的時(shí)候,整個(gè)脊髓以及相連神經(jīng)的張力會(huì)增加[15]。而且當(dāng)頸部做屈曲動(dòng)作時(shí),我們的胸椎會(huì)有耦合運(yùn)動(dòng)。Tsang等[16]發(fā)現(xiàn)當(dāng)頸部完全屈曲時(shí),頸椎屈曲角度為31.84°,上胸椎屈曲角度為11.94°,下胸椎為3.77°。而我們的頸部交感神經(jīng)節(jié)是由胸1至胸5的脊神經(jīng)節(jié)前纖維組成的。當(dāng)頸部出現(xiàn)屈曲時(shí)頸部交感神經(jīng)的節(jié)前纖維張力就會(huì)增高。Carta等[17]對(duì)頸部迷走神經(jīng)進(jìn)行了神經(jīng)動(dòng)力學(xué)測(cè)試,當(dāng)頸部向同側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)同側(cè)的迷走神經(jīng)張力會(huì)增高,但作者尚未進(jìn)一步闡明產(chǎn)生機(jī)制。根據(jù)神經(jīng)交互抑制原理,同側(cè)的迷走神經(jīng)抑制,那么同側(cè)的交感神經(jīng)就會(huì)興奮,當(dāng)頸部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)同側(cè)的交感神經(jīng)就會(huì)興奮。另外上肢神經(jīng)動(dòng)力學(xué)測(cè)試2A、尺神經(jīng)動(dòng)力學(xué)測(cè)試及橈神經(jīng)動(dòng)力學(xué)測(cè)試均有下壓同側(cè)肩胛骨這個(gè)操作步驟,下壓同側(cè)肩胛骨會(huì)引起同側(cè)的頸部神經(jīng)張力增高[18-20]。Patricia等[21]對(duì)健康受試者進(jìn)行上肢神經(jīng)動(dòng)力學(xué)測(cè)試,發(fā)現(xiàn)肩胛骨位置較低的受試者(肩胛骨上角與肩峰的連線低于第二胸椎棘突)相對(duì)于肩胛骨位置正常的受試者更容易出現(xiàn)神經(jīng)動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。綜上所述,頭頸部屈曲結(jié)合頸部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)及下壓同側(cè)肩胛骨,可能會(huì)引起同側(cè)交感神經(jīng)的興奮,從而達(dá)到對(duì)AR患者癥狀治療的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)這種手法治療即刻效果明顯,首次手法治療后鼻塞VAS 評(píng)分較治療前明顯改善。Kazufumi等[22]針對(duì)健康受試者在頸部交感神經(jīng)鏈附近給予頻率為2Hz的電針刺激,針刺5min后發(fā)現(xiàn)受試者鼻部局部溫度較前明顯降低,考慮激活交感神經(jīng)引起的鼻部血管收縮。但上述研究觀察的人群為健康受試者,觀察指標(biāo)為鼻部局部溫度。本研究把鼻黏膜水腫導(dǎo)致的鼻塞癥狀作為即刻療效觀察指標(biāo),而鼻癢、噴嚏、清水樣涕這樣的癥狀變化快,未把它們作為即刻療效觀察的指標(biāo)。此牽伸手法治療不僅即刻效果明顯,而且在隔日治療1個(gè)月結(jié)束時(shí)RQLQ及鼻塞、噴嚏、鼻癢、流涕評(píng)分均較對(duì)照組明顯降低,兩者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這種牽伸頸部的手法治療不僅可以改善AR患者的癥狀,也可以提高患者的生活質(zhì)量。而且本手法治療安全性高,所有受試者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。其原因可能與一次頸部牽伸時(shí)間較短有關(guān),本研究一次牽伸時(shí)間為15s。已有研究表明一次頸部牽伸治療時(shí)間為15s和30s是安全的,均未出現(xiàn)神經(jīng)功能的損害,而且此研究中對(duì)肩胛提肌的牽伸方法是頸部屈曲,然后頸部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈,此牽伸手法與本研究采用手法類(lèi)似[23]。由于本研究樣本數(shù)較小,仍需較大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步證實(shí),而且此手法治療的時(shí)間、頻次、作用機(jī)制仍需要進(jìn)一步的臨床研究。