王 前，李沛瑾，李光宗，付常庚，顧漢程，樊煒靜，王品一，原 方，楊寶鐘△

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院，陜西 銅川 727100； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；3 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078

動脈硬化性閉塞癥是發(fā)生于全身大、中動脈的退行性病變，常發(fā)生于腹主動脈-髂總動脈分叉處，頸動脈及下肢動脈［1-3］。由于動脈粥樣硬化斑塊的慢性形成或由于不穩(wěn)定粥樣硬化性斑塊的突然破裂，致血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致動脈管腔狹窄或完全阻塞，患者往往有被阻塞血管遠(yuǎn)端臟器或肢體缺血的相應(yīng)表現(xiàn)。動脈硬化性閉塞癥的明確病因尚不清楚，可能與高血壓、高脂血癥、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、性別、年齡、情緒、吸煙等因素有關(guān)［4］。早期關(guān)于動脈硬化性閉塞癥發(fā)病機(jī)制的學(xué)說有內(nèi)膜損傷、脂質(zhì)浸潤、平滑肌細(xì)胞增生等，近年的一些研究又提出了趨化因子及其受體、微小RNA、巨噬細(xì)胞移動抑制因子等新學(xué)說［5-7］。下肢動脈硬化性閉塞癥是動脈粥樣硬化性疾病中最常見的疾病，根據(jù)國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，下肢動脈硬化性閉塞癥發(fā)病年齡多在45 歲以上，且隨著年齡的增加發(fā)病率明顯增加，男性多于女性［8-10］。

下肢動脈硬化性閉塞癥屬于中醫(yī)“脫疽病”范疇［11］，本病最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》［12］，稱其為“脫癰”“發(fā)于足趾，名脫癰。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣?！薄懊摼摇辈∶滓娪凇夺樉募滓医?jīng)》，此后各派醫(yī)家及中醫(yī)古籍均統(tǒng)稱為“脫疽”?！懊摼也　卑秶^廣，如下肢動脈硬化性閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、糖尿病足，以及其他動脈阻塞性疾病均可參照本病辨證論治［13］。本文僅討論中醫(yī)病名“脫疽”所對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的下肢動脈硬化性閉塞癥。

根據(jù)本病發(fā)展過程的臨床表現(xiàn)，目前國內(nèi)外一般采取Fontatine 分期，共分為四期：Ⅰ期（無癥狀或輕微癥狀期）：該期患者一般無癥狀或僅有輕微下肢發(fā)涼、怕冷、麻木、乏力等感覺，此時血管多普勒或下肢動脈CTA 往往未見明顯病變；Ⅱ期（間歇性跛行期）：間歇性跛行為下肢動脈硬化性閉塞癥的特征性表現(xiàn)。根據(jù)跛行距離可分為Ⅱa期：跛行距離＞200 m，Ⅱb 跛行距離期≤200 m，此期行超聲或CTA 檢查?？砂l(fā)現(xiàn)下肢動脈管腔內(nèi)狹窄；Ⅲ期（靜息痛期）：此期患者休息時也有患肢蒼白、發(fā)涼、怕冷，疼痛等癥，疼痛常在夜間加重，患者往往抱膝挽足，夜不能寐。此期患者患肢病變遠(yuǎn)端血管波動已難以觸及，提示動脈管腔內(nèi)已嚴(yán)重狹窄甚至閉塞；Ⅳ期（組織壞疽期）：因患肢病變遠(yuǎn)端組織長期缺血，常常出現(xiàn)肢端發(fā)黑、僵硬，難以愈合的破潰和（或）干性壞疽，若繼發(fā)感染則表現(xiàn)為濕性壞疽。本文將以中醫(yī)經(jīng)典理論為基礎(chǔ)，淺析四位代表性脈管病名醫(yī)對早期下肢動脈硬化性閉塞癥（即FontatineⅠ期與Ⅱa期）辨證治療規(guī)律，總結(jié)前輩學(xué)術(shù)思想，以指導(dǎo)我輩青年醫(yī)師臨床診療。

1 名家思想

動脈硬化性閉塞癥的現(xiàn)代中醫(yī)治療思想起源于20 世紀(jì)50 年代滄縣專區(qū)第一人民醫(yī)院的老中醫(yī)釋寶山先生。上世紀(jì)脫疽病因具有高截肢率、高死亡率的特點(diǎn)，成為部分醫(yī)家口中的“不治之癥”，釋老以四秒勇安湯為主方，辨證加減，成功治療34 名患者，此后各大醫(yī)家均以此為基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)創(chuàng)立了多種學(xué)說，開創(chuàng)了中西醫(yī)治療動脈硬化性閉塞癥的新篇章。

1.1 奚九一：因虛致邪，因邪致瘀奚九一教授［14-17］認(rèn)為動脈硬化性閉塞癥的主要病機(jī)是“因虛致邪，因邪致瘀”。各大醫(yī)家普遍認(rèn)為瘀血貫穿該病發(fā)展的整個過程，既是致病因素也是病理產(chǎn)物。奚老通過長期臨床觀察提出無因不致瘀，單純活血化瘀治療效果并不理想，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查診斷方式及病理分期，在疾病早期及恢復(fù)期應(yīng)將祛瘀祛邪與扶正結(jié)合，采取清熱解毒、益氣補(bǔ)血、溫陽利水、滋陰養(yǎng)血等多種治法與活血祛瘀相結(jié)合，彌補(bǔ)單純活血化瘀法治療下肢動脈硬化性閉塞癥的不足。奚九一教授認(rèn)為，該病雖然病在血脈，但與五臟六腑、氣血津液密切相關(guān)。該病特點(diǎn)為老年人居多，男性多于女性，與嗜食肥甘厚味、吸煙飲酒的生活習(xí)慣關(guān)系密切。老年人素體本虛，不耐外邪，飲食不節(jié)傷及脾胃，房事吸煙耗傷腎精，腎為先天之本，脾為后天之源，若因遺傳、環(huán)境等多因素導(dǎo)致先天本虛，且后天煙酒無度，自制不足，可致年老時精血不足、臟腑虛衰。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣不足，外邪侵襲便產(chǎn)生疾病，究其根源即因虛致邪，而外邪往往變化無常，可為熱毒、寒凝、水濕、痰濁其中一種或多種相兼發(fā)病，早期下肢動脈硬化性閉塞癥患者無癥狀或癥狀輕微提示此時血瘀尚不嚴(yán)重；怕冷發(fā)涼提示陽氣漸衰、溫煦不足，勞倦疲乏表明氣血失調(diào)、滋養(yǎng)不足，血脈空虛。奚老強(qiáng)調(diào)對于該病的早期治療應(yīng)因人而異，因時而需，即緩則治本，急則治標(biāo)。

1.2 陳淑長：整體辨證，靈活用藥陳淑長教授［18-19］認(rèn)為，血脈循行全身，在注重局部辨證的同時不可忽略全身情況，應(yīng)強(qiáng)調(diào)整體觀念、八綱辨證，以臟腑為經(jīng)絡(luò)，靈活用藥。在治療時不可拘泥于固定方法，應(yīng)先明診斷，再辨病期，后析病機(jī)，因人制宜，辨證論治。雖活血化瘀貫穿治療始末，但不同的病理階段應(yīng)采取不同的方法。對于早期下肢動脈硬化性閉塞癥，陳老認(rèn)為雖然癥狀表現(xiàn)在下肢肌腠，但常因臟腑病變而致本病，以虛致瘀為本，肉腐為標(biāo)，內(nèi)虛為先，外潰而后，又因氣與血的關(guān)系最為密切，氣虛氣滯均可導(dǎo)致血瘀，同時血瘀又可導(dǎo)致氣滯氣虛，兩者互為因果，因此在活血化瘀的過程中主張調(diào)理氣血、扶助正氣，托毒外出，而后再根據(jù)具體外邪辨證治療，如寒凝血瘀則散寒活血，熱盛血瘀則清熱活血，痰凝血瘀則祛痰活血，氣滯血瘀則行氣活血等?？偨Y(jié)陳淑長教授的學(xué)術(shù)思想可發(fā)現(xiàn)，陳老強(qiáng)調(diào)健脾和胃，顧護(hù)正氣，本病雖然病在血脈，但與臟腑關(guān)系極為密切。脾胃作為后天之本，脾胃失調(diào)則百病生，下肢動脈硬化性閉塞癥雖為局部病變，但卻反映了全身氣血虛弱之根本，正所謂“見微知著，司外揣內(nèi)”，因虛致病，久病正虛形成惡性循環(huán)。因此，陳淑長教授不僅在本病早期強(qiáng)調(diào)健脾和胃，顧護(hù)正氣，在該病的整個治療周期中均需益氣健脾，使氣血生化有源，補(bǔ)益正氣，托邪外出。早期尚無癥狀或輕微癥狀時注重培補(bǔ)脾土，可縮短患者病程，改善預(yù)后，提高保肢幾率。

1.3 崔公讓：脾腎陽虛，瘀久發(fā)熱崔公讓教授［20-22］提出，治療下肢動脈硬化性閉塞癥“以虛為本，以瘀為變，以熱為現(xiàn)”，即在下肢動脈閉塞性疾病的中后期往往有熱證表現(xiàn)，如下肢的皮色紫紅或紫黑，肢端破潰經(jīng)久不愈，甚至全身發(fā)熱等。崔老認(rèn)為，這是由于瘀久發(fā)熱，而非外感熱邪。在該病中的自然病程中血瘀貫穿始終，但導(dǎo)致血瘀的原因有所不同，因此所表現(xiàn)出來的“癥”也有所不同，即所謂“同病”不同“癥”，也是該病在不同個體中“變”的表現(xiàn)。在治療過程中醫(yī)者要避免頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，不應(yīng)只注重下肢的局部表現(xiàn)，還要整體觀察，結(jié)合舌象脈象，挖掘患者體虛本質(zhì)，分析致病原因。崔老在多年臨床實(shí)踐中總結(jié)性地提出了下肢動脈硬化性閉塞癥的中醫(yī)病機(jī)“四段論”：先天腎陽虛衰為該病的發(fā)病之本；早期脾胃陽虛為本病的發(fā)病關(guān)鍵；中期心陽不足，溫煦推動作用難以達(dá)于四肢，而致血脈瘀阻為本病的發(fā)病表象；瘀久發(fā)熱，熱盛肉腐為本病的傳變過程。崔老的四段論清晰的總結(jié)了該病的完整病程，“四段論”中的早期、中期可以理解為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)FontatineⅠ期與Ⅱ期患者?？傊蘩险J(rèn)為在該病中血脈瘀阻為標(biāo)，精氣虛弱為本，應(yīng)在早期活血化瘀的同時兼顧心、脾、腎陽虛的輕重先后，辨證組方，從而達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的。

1.4 龐鶴：益氣扶正，逐瘀祛濁龐鶴教授［23-25］認(rèn)為，下肢動脈硬化性閉塞癥多發(fā)于老年人，多因氣血虧虛而致脈絡(luò)瘀滯，早期更以氣虛血瘀為主。龐老指出該病早期正氣虧虛，行血生血無力而見血瘀，氣虛日久而致津液輸布失司，精微難輸，正氣無力驅(qū)邪，而見濕濁難下，痰濁凝聚阻塞血脈，進(jìn)一步加重血瘀；中晚期痰濁濕瘀化為毒邪，耗氣傷血，損傷脈絡(luò)而見皮膚發(fā)黑、干燥、脫屑，毒邪郁久化熱，熱盛肉腐，而見肢端灼熱、疼痛、破潰，最終形成壞疽。因此在治療時龐鶴教授主張氣行血行，生血行瘀，早期以益氣補(bǔ)血為法，因病位在脈管，血瘀存在于整個自然病程，因此活血化瘀貫穿治療始末。由于不同患者對于疼痛及其他不適感的敏感程度及耐受程度不同，龐老認(rèn)為可因人制宜的加以通利關(guān)節(jié)、通絡(luò)止痛類的藥物，既緩解因病情本身所致的疼痛感，又降低因緊張所導(dǎo)致的不適感。在該病的治療中，龐老特別重視清熱解毒藥物的早期應(yīng)用。該病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的部分研究表明多種原因?qū)е碌膭用}內(nèi)皮細(xì)胞損傷而形成的炎性反應(yīng)是動脈硬化性閉塞癥發(fā)病早期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此早期使用清熱活血，涼血解毒的藥物可明顯延緩病情發(fā)展，改善患者預(yù)后。

2 名家經(jīng)驗(yàn)分析

通過總結(jié)四位前輩治療早期下肢動脈硬化性閉塞癥的思路，可以發(fā)現(xiàn)共同之處，即活血化瘀貫穿始終，辨證佐以祛邪，注重培護(hù)正氣。

2.1 活血化瘀現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為本病病位在血脈，無論處于該病何期，均不可忽視“瘀血”的存在，即活血化瘀貫穿始終，但治瘀之法不盡相同，各展所長。四位前輩在辨證論治的基礎(chǔ)之上，用藥方面各有千秋，但目的均為使脈道流利，血行通暢。以崔公讓教授為代表的名家提出多種治瘀之法，如寒濕阻絡(luò)而致瘀宜溫陽散寒、活血通絡(luò)，以補(bǔ)陽還五湯加減；血脈瘀阻而致瘀宜活血化瘀通絡(luò)，以通脈活血湯加減；熱毒熾盛而致瘀宜清熱涼血、解毒化瘀，以四秒勇安湯加減；氣血兩虛而致瘀宜補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀，以八珍湯加減。

2.2 辨證祛邪張從正提出“病由邪生”，外感六淫、飲食勞逸、痰飲瘀血均可為本病之邪。四位前輩均認(rèn)識到邪毒在本病中的作用，主張?jiān)谠缙诩幢孀C佐以祛邪之劑。以奚九一教授為代表的名家強(qiáng)調(diào)“邪去正安，祛邪為先”，提出患者雖處早期，但病情快速發(fā)展且耐攻伐時，應(yīng)以驅(qū)邪為先；若患者病情穩(wěn)定、發(fā)展較緩時則應(yīng)扶正與驅(qū)邪結(jié)合。以龐鶴教授為代表的名家強(qiáng)調(diào)早期適當(dāng)給予清熱解毒之劑，如金銀花、連翹等，以求透邪外出，以免邪氣郁久化熱成毒，加重病情。雖然四位前輩均主張?jiān)缙诩磻?yīng)祛邪，但不可攻伐太過，藥量不可太大，以免加重正氣虛損，而致邪實(shí)正虛。

2.3 培護(hù)正氣《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“今時之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務(wù)快齊心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也?！保?2］強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)生和發(fā)展早期與精氣耗散關(guān)系密切，精氣耗散，正氣衰微，外邪侵襲，百病尤生。從四位前輩對于下肢動脈硬化性閉塞癥的診療思想可以看出，相較于本病中后期，早期更加重視補(bǔ)氣溫陽，培護(hù)正氣。活血祛瘀，辨證祛邪固然重要，但正虛仍是發(fā)病之本，“治病必求于本”?！锻饪茦幸吩唬骸懊摼摇粼?dú)馓撊?，或犯房事，外涂寒涼，?nèi)服克伐，損傷脾胃，患處不潰?！保?6］治療時主張溫陽健脾。以陳淑長教授為代表的醫(yī)家主張“健脾和胃，顧護(hù)正氣”，這與《外科樞要》的思想基本一致。崔公讓教授的“四段論”中強(qiáng)調(diào)了心、脾、腎陽虛在疾病早期的影響，應(yīng)根據(jù)患者整體及局部辨證情況，健脾養(yǎng)心，溫腎固本。龐鶴教授對于本病早期強(qiáng)調(diào)氣行血行，新血生而瘀血除，治療時主張益氣補(bǔ)血，符合《馮氏錦囊秘錄》中所記載早期脫疽治法“尤宜補(bǔ)托氣血為主，以脈消息，若黑色者不治”的思想。

3 小結(jié)

中醫(yī)治療下肢動脈硬化性閉塞癥歷史悠久，早期治療可明顯降低截肢率，顯著改善預(yù)后，因此如何完善早期治療是本病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。通過分析四位當(dāng)代名家對于該病的早期診療思路，可以看出活血、祛邪、培正是本病早期治療的三大原則，而以培正為主，驅(qū)邪為輔，活血貫穿始終，也要因人制宜，整體與局部辨證論治，治療標(biāo)準(zhǔn)為脈道通暢，氣血充沛，但要注意不可過分追究教條，以免失治誤治。