范 菲，韓 斐

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

抽動(dòng)障礙是一種起病于兒童和青少年時(shí)期的以突然的、快速的、反復(fù)的、無節(jié)律的一個(gè)或多個(gè)部位運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和（或）發(fā)聲抽動(dòng)為主要特征的慢性神經(jīng)精神性疾?。?］。目前該病具體病因不明，受遺傳、免疫、神經(jīng)遞質(zhì)、生活環(huán)境等多因素影響。中國兒童抽動(dòng)障礙發(fā)病率約為6.1%，且有逐年增加的趨勢(shì)［2］。目前中醫(yī)對(duì)抽動(dòng)障礙還未有統(tǒng)一病名，多根據(jù)其臨床表現(xiàn)將此病歸結(jié)于“瘛瘲”“筋惕肉瞤”“慢驚風(fēng)”等范疇。

1 心部于表，諸動(dòng)作皆為心所部署

“心部于表”出自《素問·刺禁論篇》，指心能統(tǒng)領(lǐng)體表各組織及其所屬臟腑，在心神統(tǒng)領(lǐng)下，維持皮表功能，調(diào)控人體視、聽、言、動(dòng)等各種外在生理活動(dòng)［3］。如姚止庵所云：“心為牡臟，屬陽而主表，凡諸動(dòng)作，皆其所部署焉”［4］，汪昂注曰：“心屬陽……部署視聽言動(dòng)各事，故曰表。”［5］

“心部于表”的功能以心的生理特性和功能特點(diǎn)為前提。心為陽臟，表屬陽，其氣象火，有向上向外運(yùn)動(dòng)之趨勢(shì)，如張志聰所言：“心為陽臟而主火，火性炎散，故心氣分布于表”［6］；心解剖位置在上，在上為表，故馬蒔認(rèn)為：“心屬陽，居于膈上，故心部于表。”［7］“諸血者，皆歸于心”，心主血脈，能夠榮養(yǎng)皮膚毛發(fā)，滋養(yǎng)四肢百骸，潤(rùn)澤五官九竅，心氣推動(dòng)并溫煦體表運(yùn)行的氣血，以維持體表的各種生理活動(dòng)正常運(yùn)行。心藏神任物，神是人體所有生命活動(dòng)的最高主宰，因而心被稱為“君主之官”，是五臟六腑和四肢九竅的統(tǒng)帥，臟腑百骸均離不開心的統(tǒng)領(lǐng)與支配。因?yàn)榫邆淞诉@些特性和功能，使得心可以調(diào)控人體各種生理活動(dòng)，成為“五臟六腑之大主”［8］。

2 從心論治抽動(dòng)障礙

2.1 抽動(dòng)障礙的主要臨床表現(xiàn)抽動(dòng)障礙的臨床表現(xiàn)可分為運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)兩種。運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)包括頭面部、軀干（頸、肩部）及四肢的抽動(dòng)，表現(xiàn)為眨眼、聳鼻、咧嘴、面部肌肉動(dòng)、歪頭、聳肩等動(dòng)作；發(fā)聲性抽動(dòng)是由于鼻、口腔和咽喉等部位的肌肉抽動(dòng)導(dǎo)致通過該部位的氣流產(chǎn)生了發(fā)聲，表現(xiàn)為清嗓子、發(fā)出“嗯嗯”聲、“哼哼”聲等［9］。早期抽動(dòng)癥狀主要集中在頭面部，如眨眼、翻白眼、聳鼻，逐漸發(fā)展至頭、頸、肩、軀干及上、下肢部位，并與發(fā)聲性抽動(dòng)一起表現(xiàn)為多種多樣的復(fù)雜性抽動(dòng)。抽動(dòng)癥狀往往時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)變化，有時(shí)自然緩解，有時(shí)因某些誘因突然加重，常見加重抽動(dòng)癥狀的原因包括情緒緊張、興奮，受到驚嚇，被批評(píng)等多種心理和情緒因素。

2.2 目為心使，眼部動(dòng)作為心所控眼部癥狀是抽動(dòng)障礙患兒最多見的癥狀，也往往是最先出現(xiàn)的癥狀?！鹅`樞·大惑論》篇云：“目者，心之使也。”［10］心主神明，為君主之官，臟腑百骸皆聽命于心，眼睛的各種生理功能也受心的支配。視物之遠(yuǎn)近，雙目之啟閉，眼球之轉(zhuǎn)動(dòng)，皆為心所控。若心神內(nèi)守，則五臟六腑功能協(xié)調(diào)，目光充沛，啟閉有常，視物清明，轉(zhuǎn)動(dòng)靈活；若心神失守，神明惑亂或怯弱，不能控制眼睛的運(yùn)動(dòng)功能，則導(dǎo)致不自主的眨眼、擠眼等眼部抽動(dòng)；若心主血脈的功能失常，目竅失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)眼干、眼澀等眼部不適感覺，也會(huì)出現(xiàn)眼部抽動(dòng)癥狀［11］。

2.3 心其華在面，面部肌肉動(dòng)作責(zé)之于心“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨献⒂诿娑呖崭[”，因?yàn)樾闹餮}，頭面部血脈極其豐富，故面部肌肉的動(dòng)作與心關(guān)系密切。心功能正常，血脈充盈，神明有司，面色紅潤(rùn)，面部肌肉得到血液滋養(yǎng)，則面部表情能夠正常反映出人的喜怒哀樂，五志七情。心功能失常，心血不足，神明失司，則會(huì)影響到面部的氣血循行和脈的正常功能，使面部的肌肉組織器官失去控制，出現(xiàn)面部肌肉不自主抽動(dòng)、面部肌肉牽拉嘴角抽動(dòng)等。

2.4 鼻為心肺之門戶，鼻部動(dòng)作歸屬于心和肺《素問·五藏別論》篇中提到：“五氣入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻為之不利也?！保?0］鼻為心肺之門戶，五臟中，心肺與鼻的關(guān)系最為密切。鼻為肺竅，借氣道與肺相通，心肺血脈相連，故五氣入鼻藏于肺，亦通于心，心鼻相關(guān)實(shí)為心肺相關(guān)的延伸［12］。一些抽動(dòng)障礙患兒自述，起初作出聳鼻、吸鼻子等行為是為了緩解鼻塞、鼻癢、鼻干等一系列鼻部不舒服的感覺，這時(shí)的動(dòng)作是可控制的，因?yàn)檫@些不舒服的感覺久未緩解，逐漸發(fā)展至伴或不伴這些感覺都會(huì)作出不自主的，無法控制的鼻部抽動(dòng)癥狀。因此，鼻病治心肺，心肺之氣交通，則鼻竅通利、嗅覺靈敏；心肺有病，心肺之氣不通，則鼻竅不利，產(chǎn)生鼻癢、鼻干等不適感覺，最終發(fā)展為抽動(dòng)障礙的聳鼻、吸鼻子等癥狀。

2.5 言為心聲，發(fā)生性抽動(dòng)起源于心“言為心聲，語為心境”，言語是人內(nèi)心活動(dòng)表現(xiàn)于外的反映，發(fā)聲性抽動(dòng)起源于心是從心主血脈、心主神明兩方面考慮：其一，發(fā)聲性抽動(dòng)是由于鼻、口腔和咽喉等部位的肌肉抽動(dòng)導(dǎo)致通過該部位的氣流產(chǎn)生了發(fā)聲。手少陰心經(jīng)運(yùn)行心臟的氣血，維持心主血脈的功能，是語言等生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，手少陰經(jīng)別上走喉嚨、出于面，手少陰別絡(luò)系舌本，與語言發(fā)聲關(guān)系密切。心主血脈功能正常則能有正常的掌控言語表達(dá)能力；心血不足，不能滋養(yǎng)鼻、口腔和咽喉等部位肌肉，則導(dǎo)致發(fā)聲性抽動(dòng)的癥狀。其二，小兒乃稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，神氣怯弱，見聞易動(dòng)，膽小易驚。兒童和青少年時(shí)期是大腦語言發(fā)育的活躍期，故此時(shí)言語表達(dá)最易受到精神情志的影響。心主神明功能正常，則能正確的表達(dá)心中所想，控制所言之語；若神明失司，言語失控，則導(dǎo)致言違心聲，不能自控的發(fā)出“嗯嗯”“哼哼”的聲音，甚至穢語等癥狀。

2.6 從心論治與從肝論治之思辨因中醫(yī)古籍中未有抽動(dòng)障礙的相關(guān)記載，現(xiàn)代醫(yī)家多根據(jù)自己的理解進(jìn)行辨證論治，使得中醫(yī)對(duì)于抽動(dòng)障礙的治療呈現(xiàn)出百家爭(zhēng)鳴的狀態(tài)［13］。有醫(yī)家根據(jù)“諸風(fēng)吊眩，皆屬于肝”的理論，認(rèn)為抽動(dòng)為“動(dòng)”，動(dòng)則應(yīng)“風(fēng)”，風(fēng)屬于“肝”，固應(yīng)從肝論治［14］。安效先［15］認(rèn)為，小兒素體肝腎陰虛，肝陽偏亢，肝陽失于潛藏，風(fēng)陽上擾頭面而出現(xiàn)諸面部抽動(dòng)動(dòng)作，治當(dāng)以平肝熄風(fēng)為法。宣曉波等［16］認(rèn)為，本病與肝風(fēng)關(guān)系密切，此“風(fēng)”常由外風(fēng)引動(dòng)，治療上當(dāng)以外風(fēng)立論，內(nèi)因則因肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故當(dāng)從肝、肺治療。李素卿［17］認(rèn)為，本病以肝風(fēng)、痰熱為因，虛實(shí)并存，治療上主張先標(biāo)后本或標(biāo)本兼顧，從肝、脾入手。

也有醫(yī)家表示出不同看法。仝小林［18］在新病機(jī)十九條中認(rèn)為：“諸眠焦躁，煩倦壓抑，皆屬于心”，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中心因性精神障礙均可劃分為中醫(yī)“情志病”的范疇。情志病是由于精神情志的變化導(dǎo)致臟腑氣機(jī)逆亂產(chǎn)生的疾病，與心關(guān)系密切，治療時(shí)當(dāng)從心論治。精神障礙疾病分類標(biāo)準(zhǔn)和美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)是心因性精神障礙的臨床診斷和流行病學(xué)研究標(biāo)準(zhǔn)。抽動(dòng)障礙屬于一種精神障礙，被羅列于二者之中，故抽動(dòng)障礙可歸屬于中醫(yī)的“情志病”的范疇，治療當(dāng)以心為首。韓斐［19］經(jīng)過多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，抽動(dòng)障礙患兒普遍具有敏感多疑、執(zhí)拗易怒、膽怯畏生等五志過極的性格特點(diǎn)，這些情志問題在抽動(dòng)發(fā)生之前就已長(zhǎng)期存在，并對(duì)本病的發(fā)生和預(yù)后有著重要影響，提示抽動(dòng)障礙與心理情志問題關(guān)系密切。故認(rèn)為本病的根本病機(jī)是“心主神明”功能的失調(diào)，而“內(nèi)外風(fēng)動(dòng)”為本病的外在表現(xiàn)，同時(shí)“肺竅不利”為其誘因，“心部于表”的理論亦提示了治療心系疾患時(shí)，可配合辛溫解表之品以取散寒通陽之功。故治療時(shí)當(dāng)以“從心論治”為主，兼顧肝、肺。自擬靜心止動(dòng)方，方中以酸棗仁為君，主養(yǎng)心安神之要用；龍骨鎮(zhèn)心平肝潛陽，助酸棗仁安神，柴胡疏肝解郁，二者共為臣藥；佐以熄風(fēng)之藥如僵蠶等，利竅之藥如辛夷等，共奏安神疏肝，祛風(fēng)利竅之功，臨床使用多年，療效顯著。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療抽動(dòng)的一線藥物阿立哌唑進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果表明靜心止動(dòng)方在有效率、安全性、依從性及改善抽動(dòng)運(yùn)動(dòng)動(dòng)作、發(fā)聲性動(dòng)作的次數(shù)、頻率、中醫(yī)癥狀以及綜合療效方面均優(yōu)于阿立哌唑，充分證實(shí)“從心論治”抽動(dòng)障礙的切實(shí)有效［20］。

3 基于“腦-心”軸論“心部于表”

研究表明，認(rèn)知系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)通過中樞自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接在一起，中樞自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)又參與心臟血管的自主調(diào)節(jié)功能，可調(diào)節(jié)心臟的血管張力、心排血量及心肌代謝等；心的內(nèi)分泌功能、心磁場(chǎng)等與腦功能密切相關(guān)，同時(shí)心臟泵血功能正常與否影響著全身組織器官的生理功能，尤其是大腦，腦功能的代謝直接受心功能的影響，故腦與心之間存在生理病理上的密切聯(lián)系，稱為“腦-心”軸［21］?！澳X-心”軸理論已運(yùn)用到多種神經(jīng)精神類疾病的發(fā)病機(jī)制研究當(dāng)中，如miR-133b 具有調(diào)節(jié)中腦多巴胺能神經(jīng)元發(fā)育的作用，與抑郁癥密切相關(guān)，同時(shí)也參與心肌梗死后心肌纖維化過程［22］。LncRNA MALAT1 是心肌細(xì)胞凋亡和心肌纖維化的正調(diào)節(jié)因子，同時(shí)也可促進(jìn)小鼠中腦多巴胺能神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡［23］。

多巴胺與運(yùn)動(dòng)控制密切相關(guān)，多巴胺拮抗劑和激動(dòng)劑應(yīng)用的研究表明了多巴胺受體在運(yùn)動(dòng)控制中的重要作用。盡管現(xiàn)在抽動(dòng)障礙的具體病因不明，但是已有大量研究結(jié)果表示本病與大腦多巴胺水平有關(guān)，紋狀體、大腦皮質(zhì)、海馬部位的多巴胺功能亢進(jìn)與抽動(dòng)障礙的發(fā)病有密切聯(lián)系［24］。中醫(yī)五臟之“心”與現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的“心”含義十分相近，且具有更豐富的內(nèi)涵和外延?！澳X-心”軸理論證明了腦心之間依靠脈絡(luò)緊密相連形成腦心軸，心氣通過腦心軸入腦主宰神明，提示了腦多巴胺能水平受心功能的影響。更有藥理學(xué)研究表明，入心經(jīng)之藥物，如養(yǎng)心安神之酸棗仁，可調(diào)控多巴胺突觸和γ-氨基丁酸能突觸［25］，對(duì)抽動(dòng)障礙患兒的抽動(dòng)癥狀亦有十分顯著的療效，進(jìn)一步驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。

主明則下安，主不明則十二官危，心為五臟六腑之大主。“心部于表”，心能部署人的視、聽、言、動(dòng)等生命活動(dòng)。抽動(dòng)障礙的主要表現(xiàn)雖為“動(dòng)”的癥狀，然臨床觀察此“動(dòng)”非痙病之四肢抽搐之動(dòng)，亦非手足蠕動(dòng)等緩慢無力之動(dòng)，不適于僅歸于“肝風(fēng)”范疇。小兒乃臟腑嬌嫩，神機(jī)怯弱之體，心常有余，肝常有余，心、肝兩者生理病理上密切聯(lián)系，心神失養(yǎng)，心血不足，亦可導(dǎo)致“動(dòng)”的癥狀出現(xiàn)。抽動(dòng)障礙患兒存在敏感多疑、執(zhí)拗易怒、膽怯畏生等五志過極的現(xiàn)象，這些情志問題在抽動(dòng)發(fā)生之前就已長(zhǎng)期存在，并對(duì)本病的發(fā)生和預(yù)后有著重要影響，佐證了從心論治的思路?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“腦-心”軸的理論，提示了養(yǎng)心安神藥物可能通過調(diào)控多巴胺能突觸對(duì)抽動(dòng)障礙的病情產(chǎn)生影響，然其具體作用機(jī)理，還需進(jìn)一步的深入研究。