胡時(shí)棟，杜曉輝

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科醫(yī)學(xué)部 北京 100853

結(jié)直腸癌的發(fā)病率與死亡率均在惡性腫瘤譜中位居前列[1]。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者死亡的主要原因之一，肝轉(zhuǎn)移是進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移途徑，20%～25%的結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)即合并肝轉(zhuǎn)移，高達(dá)50%的結(jié)直腸癌患者在原發(fā)灶切除后會(huì)出現(xiàn)異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移[2]。早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移并進(jìn)行根治性切除可使患者的5年生存率達(dá)到30%～57%，無(wú)法切除的患者的5 年生存率不足5%[3-5]。約90%的結(jié)直腸癌患者在確診肝轉(zhuǎn)移時(shí)無(wú)法進(jìn)行根治性肝切除術(shù)[6]，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移并進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)對(duì)于改善患者的預(yù)后的意義重大，但是目前臨床中沒有高效的早期預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的方法。在本文中，筆者結(jié)合文獻(xiàn)資料及臨床診治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移相關(guān)的治療研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 確診可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移

若結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者在確診時(shí)經(jīng)嚴(yán)格評(píng)估認(rèn)為可以完全切除肝轉(zhuǎn)移灶，患者的預(yù)后將相對(duì)較好，根治性手術(shù)切除是此類患者目前最佳的治療方式。此外，圍術(shù)期的化療、靶向治療等治療的應(yīng)用對(duì)患者預(yù)后的影響日益受到重視。

1.1 手術(shù)治療

手術(shù)切除是目前有望治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的唯一手段。肝轉(zhuǎn)移灶可切除性的評(píng)估依據(jù)包括術(shù)后剩余肝臟體積、血液供應(yīng)及膽汁引流這三方面。理想的狀態(tài)是，肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行R0切除，肝功能正?；颊弑Ａ簟?0%的剩余肝臟體積、脂肪肝患者保留＞30%的剩余肝臟體積、肝硬化患者保留＞40%的剩余肝臟體積且陰性切緣≥1 cm，如此可以提高治療效果[7]。對(duì)于同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者，目前可選用的手術(shù)治療模式包括三種：（1）原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶同時(shí)切除；（2）原發(fā)灶切除后2～3 個(gè)月再進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶切除；（3）先切除轉(zhuǎn)移灶，再切除原發(fā)灶，以免轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。但是，尚無(wú)證據(jù)證實(shí)哪種模式的效果最好。同時(shí)切除的手術(shù)方案要考慮腫瘤切除手術(shù)操作的難度及患者的全身情況（手術(shù)耐受情況），術(shù)中常規(guī)先切除肝轉(zhuǎn)移灶，如此可以降低中心靜脈壓，有利于手術(shù)的后續(xù)進(jìn)行；分期切除的手術(shù)方案要考慮原發(fā)灶是否引起出血、梗阻、穿孔，以及可切除的轉(zhuǎn)移灶是否進(jìn)展[8]。其中，結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性手術(shù)切除應(yīng)遵循完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）及全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）的原則[8]。

患者年齡、無(wú)瘤間隔期、肝轉(zhuǎn)移灶大小及數(shù)目、原發(fā)腫瘤分期、術(shù)前CEA 水平、手術(shù)切緣情況、肝外轉(zhuǎn)移情況均可能影響患者手術(shù)切除的預(yù)后。Fong 等[9]在1999 年提出明顯影響肝轉(zhuǎn)移灶切除后的患者生存情況的7個(gè)因素，其中存在陽(yáng)性切緣和肝外轉(zhuǎn)移的患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增高（達(dá)基線值的1.7倍），并且基于其余5 個(gè)高危因素（原發(fā)灶切除后至肝轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的時(shí)間間隔＜12個(gè)月、肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目＞1個(gè)，肝轉(zhuǎn)移灶最大徑＞5 cm，術(shù)前CEA＞200 ng/mL，原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）建立臨床評(píng)分系統(tǒng)。每個(gè)高危因素計(jì)1 分，總分為0 分的患者的5 年生存率為60%，總分為5 分則5 年生存率為14%；總分為0～2分的患者的預(yù)后較好。對(duì)于手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的患者，再次手術(shù)切除可以獲益。在Luo等[10]的Meta分析中，納入了27個(gè)研究共計(jì)7 226例患者，結(jié)果顯示二次肝切除術(shù)對(duì)于復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者而言是安全有效的，可以改善部分患者的總體生存情況；其中，初始切除后無(wú)瘤生存期＞1 年、轉(zhuǎn)移灶單發(fā)、轉(zhuǎn)移灶局限于單葉、轉(zhuǎn)移灶最大徑≤5 cm、無(wú)肝外轉(zhuǎn)移且二次切除達(dá)到R0切除的患者的預(yù)后更好。

在進(jìn)行肝轉(zhuǎn)移灶根治性切除之前需要重點(diǎn)關(guān)注、保護(hù)患者的肝功能，術(shù)前需要通過(guò)影像數(shù)據(jù)精準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后剩余肝臟體積，避免患者術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝切除方案包括非解剖性肝切除、聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)、肝移植等。

1.2 新輔助化療

應(yīng)用新輔助化療旨在縮小腫瘤病灶、降低手術(shù)操作難度、提高手術(shù)療效。目前可選擇的化療方案包括FOLFOX、FOLFIRI、FOLFOXIRI 和XELOX。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，F(xiàn)OLFOX4 的治療有效率（overall response rate，ORR）為43%[11]。新輔助化療存在潛在的不良反應(yīng)，化療藥物（如，奧沙利鉑或伊立替康）可能導(dǎo)致的肝臟毒性問(wèn)題需要引起關(guān)注，這可能增加患者進(jìn)行肝臟切除的手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。部分患者新輔助化療效果欠佳，可能會(huì)失去R0切除的機(jī)會(huì)。新輔助化療是否能夠帶來(lái)遠(yuǎn)期生存獲益尚不明確。

在Allen 等[12]的研究中，根據(jù)肝轉(zhuǎn)移灶分步切除術(shù)前是否接受新輔助化療，將106例同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者分為新輔助化療組（n=52）與直接手術(shù)組（n=54），研究結(jié)果顯示兩組的5 年生存率相近（43%vs.35%，P=0.49）；新輔助化療組在治療過(guò)程中有部分患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展，但是未出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者的5年生存率高于直接手術(shù)組（85%vs.35%，P=0.03），對(duì)新輔助化療敏感的患者能從中獲益。Gruenberger等[13]研究結(jié)果顯示，50例可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者接受XELOX或者FOLFOX4新輔助化療（6個(gè)周期）再進(jìn)行R0切除，治療應(yīng)答組、疾病穩(wěn)定組、疾病進(jìn)展組患者的中位無(wú)復(fù)發(fā)間期分別是24.7 個(gè)月（95%CI：4.50～44.97）、8.2 個(gè)月（95%CI：3.09～13.31）、3.0個(gè)月（95%CI：0～8.91）。

然而，也有研究結(jié)果顯示新輔助化療未能給患者帶來(lái)明顯獲益。Malik等[14]納入84例可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移且接受新輔助化療的患者作為新輔助治療組（13 例因化療期間疾病進(jìn)展未進(jìn)行手術(shù)切除），納入84 例與之基線資料匹配的患者作為對(duì)照組（可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移且接受術(shù)后輔助化療），結(jié)果顯示兩組的5 年生存率（49%vs.40%，P=0.154）、5年無(wú)病生存率（17%vs.32%，P=0.283）、5 年肝內(nèi)復(fù)發(fā)率（59%vs.62%，P=0.446）均相近，新輔助治療組的早期復(fù)發(fā)率較低（18.4%vs.33.1%，P＜0.001）；新輔助治療組中，出現(xiàn)腫瘤縮小的患者（n=21）與疾病穩(wěn)定的患者（n=50）相比，兩者的癌癥特異性生存（cancer specific survival，CSS）率及無(wú)病生存率相近。EORTC 40983臨床研究將可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者分為圍術(shù)期化療組（術(shù)前6個(gè)周期FOLFOX4，肝切除術(shù)后6個(gè)周期FOLFOX4）與單純手術(shù)組，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示兩組的5年生存率相近，F(xiàn)OLFOX4化療不能改善患者的總體生存情況，但是研究者認(rèn)為FOLFOX4可作為此類患者的可選治療，因?yàn)閲g(shù)期化療或可增加無(wú)進(jìn)展生存獲益[11,15]。另有研究報(bào)道稱，新輔助化療不能提高可切除的同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存率和總生存率[16]。Adam等[17]研究納入了1 471例單發(fā)異時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者作為研究對(duì)象，其中169例患者接受至少3個(gè)周期的新輔助化療（基于奧沙利鉑或伊立替康方案），1 302例患者直接手術(shù)切除，結(jié)果顯示術(shù)前新輔助治療并未影響患者的總體生存情況（兩種治療方案的5年總生存率均為60%）。在Zhu等[18]的回顧性研究中，將466例可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者分為新輔助化療組（n=121）與未接受新輔助化療組（n=345），結(jié)果顯示兩組術(shù)后30 d內(nèi)的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均相近，且兩組的5年生存率相近。

關(guān)于新輔助化療與靶向治療的聯(lián)合應(yīng)用也已有相關(guān)的研究報(bào)道。Kesmodel等[19]研究顯示，在新輔助化療的基礎(chǔ)上加用貝伐珠單抗不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而且研究者認(rèn)為需要進(jìn)一步探討關(guān)于如何擇定此類患者手術(shù)時(shí)機(jī)的問(wèn)題。在Neeff 等[20]的研究中，185例患者接受單純新輔助化療，52例患者接受新輔助化療+貝伐珠單抗或者西妥昔單抗治療，結(jié)果顯示接受這兩種治療方案的患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、總體死亡率均相近。

新輔助化療對(duì)可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的治療作用目前仍有爭(zhēng)議，有待更多的臨床研究（尤其是RCT）加以證實(shí)。目前看來(lái)，進(jìn)行新輔助化療前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估十分有必要。筆者結(jié)合本團(tuán)隊(duì)的臨床診治經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，應(yīng)用肝臟增強(qiáng)MRI 準(zhǔn)確評(píng)估初始可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的肝臟病灶具有重要的輔助作用，存在以下四個(gè)高危因素中的兩個(gè)及以上者可以考慮進(jìn)行新輔助化療（此類患者從新輔助化療中獲益的可能性較大）：肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目＞3個(gè)，肝轉(zhuǎn)移灶最大徑≥5 cm，原發(fā)腫瘤為T4期或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CEA水平≥5 ng/mL。

1.3 術(shù)后輔助化療

新輔助化療對(duì)圍術(shù)期并發(fā)癥及死亡率有潛在的影響，即便影像學(xué)臨床完全緩解也有腫瘤殘留的可能性而導(dǎo)致另一種“不可切除”，病灶縮小導(dǎo)致的纖維化和瘢痕組織使得切緣評(píng)判出現(xiàn)問(wèn)題，化療期間病灶進(jìn)展導(dǎo)致無(wú)法切除等問(wèn)題使得臨床醫(yī)師慎重選擇新輔助化療，而術(shù)后輔助化療是臨床上可以考慮的選擇方案。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后建議進(jìn)行術(shù)后輔助化療，術(shù)前化療有效的方案可以作為術(shù)后的首選方案，圍術(shù)期化療總時(shí)長(zhǎng)控制在6個(gè)月以內(nèi)。

在Portier 等[21]的多中心隨機(jī)試驗(yàn)中，有86 例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者在肝轉(zhuǎn)移灶R0切除后接受術(shù)后輔助化療（5-Fu/亞葉酸），另有85 例患者未接受術(shù)后輔助化療，結(jié)果顯示術(shù)后輔助化療可以提高患者的5年無(wú)病生存率（33.5%vs.26.7%，P=0.028），接受術(shù)后輔助化療的患者的5 年總生存率有升高的趨勢(shì)（51.1%vs.41.1%，P=0.13）。一項(xiàng)研究探討了不同的術(shù)后輔助化療方案的療效，結(jié)果顯示FOLFIRI、FOLFOX 方案均優(yōu)于5-Fu/亞葉酸方案，均可以延長(zhǎng)可切除的同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的中位總生存期[22]。一項(xiàng)Meta分析納入了兩個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)共計(jì)278例患者，其中一部分患者在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶或肺轉(zhuǎn)移灶完全切除后接受了術(shù)后輔助化療，另一部分患者則未接受術(shù)后輔助化療，多因素分析結(jié)果顯示是否接受術(shù)后輔助化療是患者無(wú)進(jìn)展生存期與總生存期的獨(dú)立影響因素，但在生存分析方面僅觀察到邊緣統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23]。

根據(jù)現(xiàn)有研究的結(jié)果認(rèn)為，術(shù)后輔助化療可以使患者獲益，術(shù)后輔助化療方案的選擇有待更多的探討。目前，臨床以5-Fu/亞葉酸為基礎(chǔ)的方案為主，聯(lián)合化療方案可以考慮FOLFOX、FOLFIRI、FOLFOXIRI，根據(jù)患者RAS基因狀態(tài)聯(lián)合使用貝伐珠單抗或者西妥昔單抗，針對(duì)錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高（microsatellite instability-high，MSI-H）的患者可以考慮使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑。

2 確診不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移

不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者可進(jìn)行全身化療，可能使腫瘤負(fù)荷降低，達(dá)到手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)。局部治療對(duì)不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者有控制病情進(jìn)展的作用，可能獲得根治性切除的機(jī)會(huì)。

2.1 全身化療

全身化療是不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的一線治療方案，F(xiàn)OLFOX和FOLFIRI是常用的轉(zhuǎn)化治療化療方案。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，F(xiàn)OLFOX方案治療可使7%～51%的不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者得以降期，F(xiàn)OLFIRI方案則相應(yīng)為9%～35%[24]。

Falcone 等[25]對(duì)比FOLFOXIRI 方案與FOLFIRI 方案作為不可切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一線治療的療效，其中轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者包括僅肝轉(zhuǎn)移患者與存在肝外轉(zhuǎn)移的患者，結(jié)果顯示接受FOLFOXIRI 方案治療的患者有著更高的二次肝轉(zhuǎn)移手術(shù)R0切除率（總體患者，15%vs.6%，P=0.033；僅肝轉(zhuǎn)移患者，36%vs.12%，P=0.017）和更高的治療應(yīng)答率（66%vs.41%，P=0.000 2），也有著更長(zhǎng)的無(wú)進(jìn)展生存期（中位數(shù)據(jù)，9.8 個(gè)月vs.6.9 個(gè)月，P=0.000 6）和更長(zhǎng)的總生存期（中位數(shù)據(jù)，22.6 個(gè)月vs.16.7 個(gè)月，P=0.032），F(xiàn)OLFOXIRI 方案的不良反應(yīng)發(fā)生率的增加幅度在可控范圍內(nèi)。

多中心Ⅱ期臨床試驗(yàn)TRICC0808探討了mFOLFOX6+貝伐珠單抗對(duì)于初始不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的療效，結(jié)果顯示轉(zhuǎn)化率（R0 切除率）達(dá)到44.4%（20/45），提示該治療方案可帶來(lái)較高的肝切除率和轉(zhuǎn)化成功率，且研究者認(rèn)為化療相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率在可接受范圍內(nèi)，主要包括中性粒細(xì)胞減少（17.4%）、 白細(xì)胞減少（8.7%） 和乏力（6.5%）[26]。WJOG4407G結(jié)果顯示，F(xiàn)OLFIRI+貝伐珠單抗作為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一線治療方案的無(wú)進(jìn)展生存期非劣效于mFOLFOX6+貝伐珠單抗方案[27]。在van Cutsem 等[28]的研究中，根據(jù)治療方案的不同，將不可切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者分為單純FOLFIRI組（n=599）與FOLFIRI+西妥昔單抗組（n=599），納入患者包括僅肝轉(zhuǎn)移的患者及轉(zhuǎn)移部位數(shù)目為1～2個(gè)的患者，以無(wú)進(jìn)展生存期為主要研究終點(diǎn)，結(jié)果顯示FOLFIRI+西妥昔單抗作為一線治療方案可降低患者疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，KRAS野生型的患者可從西妥昔單抗中獲益。Loupakis 等[29]研究結(jié)果顯示，F(xiàn)OLFOXIRI+貝伐珠單抗作為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（含僅肝轉(zhuǎn)移）的初始治療方案，在延長(zhǎng)患者中位無(wú)進(jìn)展生存期方面相比FOLFIRI+貝伐珠單抗有優(yōu)勢(shì)（12.1個(gè)月vs.9.7 個(gè)月，P=0.003）。FOLFOX 和FOLFIRI 是轉(zhuǎn)化治療的常規(guī)方案，F(xiàn)OLFOXIRI 的臨床應(yīng)用值得重視。三藥方案FOLFOXIRI 具有療效好、客觀緩解率高等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)調(diào)整化療藥物劑量可以較好地控制不良反應(yīng)的發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道m(xù)FOLFOXIRI+西妥昔單抗可以提高不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的無(wú)疾病狀態(tài)率、客觀緩解率[30]。目前，部分研究結(jié)果支持全身化療聯(lián)合靶向治療藥物的治療有效性，然而其帶來(lái)的不良反應(yīng)還需要進(jìn)行更多的探析。

2.2 局部治療

2.2.1 肝動(dòng)脈灌注化療（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）HAIC 通過(guò)一個(gè)藥泵將化療藥物經(jīng)置入在胃十二指腸動(dòng)脈的導(dǎo)管（導(dǎo)管頭位于肝總動(dòng)脈分出胃十二指腸動(dòng)脈之處）注入肝固有動(dòng)脈，由于轉(zhuǎn)移灶的血供主要來(lái)自肝固有動(dòng)脈，所以此治療方法在提高轉(zhuǎn)移灶處化療藥物濃度的同時(shí)可減少化療藥物引起的不良反應(yīng)，化療藥物的全身毒性較低，患者耐受性較好。

氟尿苷（floxuridine，F(xiàn)UDR）是優(yōu)選的用于HAIC 的藥物，肝臟對(duì)氟尿苷的攝取率高（首過(guò)攝取率可達(dá)95%），氟尿苷半衰期短且藥物暴露效果相比全身用藥明顯增強(qiáng)[31]。Lencioni 等[32]對(duì)不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者或者以肝轉(zhuǎn)移為主的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者采用肝動(dòng)脈灌注加載了伊利替康的可載藥栓塞微球的治療方案，并且進(jìn)行了相關(guān)探討、提出了臨床應(yīng)用建議。

2.2.2 消融治療消融治療包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、冷凍消融和微波消融（microwave ablation，MWA）等。消融治療作為一種局部治療方式，通過(guò)大幅度改變病灶的溫度，使病灶出現(xiàn)不可逆的溫度損傷，達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的目的，對(duì)肝臟損傷較小，可以保留更多的肝實(shí)質(zhì)，治療相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，可以進(jìn)行反復(fù)治療，不影響后續(xù)其他治療的開展，患者的住院時(shí)間短。

若不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者經(jīng)轉(zhuǎn)化治療達(dá)到潛在可切除狀態(tài)，對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶位于肝臟深部且直徑＜3 cm者建議消融治療，能夠更好地保護(hù)患者的肝功能。對(duì)于轉(zhuǎn)化治療后仍無(wú)法達(dá)到根治性切除條件的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，若患者可以耐受全身化療等較強(qiáng)的轉(zhuǎn)化治療方案，建議積極治療，如果轉(zhuǎn)化治療效果良好、腫瘤退縮明顯，可以通過(guò)手術(shù)治療聯(lián)合消融治療等干預(yù)達(dá)到無(wú)腫瘤狀態(tài)。

2.2.2.1 RFARFA是在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮或經(jīng)腹腔鏡或開腹方式將電極置于腫瘤組織中，電極產(chǎn)生交流電導(dǎo)致腫瘤組織溫度升高，腫瘤組織蛋白質(zhì)變性、凝固性壞死[33]。

RFA 用于治療不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者能夠降低局部復(fù)發(fā)率，對(duì)于直徑＜3 cm的轉(zhuǎn)移灶的控制效果相對(duì)較好，對(duì)延長(zhǎng)患者生存期有一定作用[34-35]。Ⅱ期臨床試驗(yàn)EORTC 40004 的研究結(jié)果顯示，對(duì)于不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，RFA 聯(lián)合全身化療相比單純?nèi)砘煻钥裳娱L(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存期，但兩者的中位總生存期相近[36]。Evrard等[37]的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，RFA聯(lián)合或者不聯(lián)合手術(shù)切除都是不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的可選治療方案。

2.2.2.2 冷凍消融冷凍消融是在超聲引導(dǎo)下通過(guò)探針將液氮或者氬氣送達(dá)局部腫瘤病灶，低溫引發(fā)腫瘤細(xì)胞形成冰晶，細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致細(xì)胞死亡。冷凍消融用于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療較少。據(jù)報(bào)道，對(duì)于肝惡性腫瘤而言，冷凍消融治療后的并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率均高于RFA[38]，而且冷凍消融可能引起潛在致命性并發(fā)癥——冷凍休克。

2.2.2.3 MWAMWA 是在超聲或者CT 引導(dǎo)下，或經(jīng)腹腔鏡，或以開腹手術(shù)等方式將能夠產(chǎn)生微波的消融針置于腫瘤組織內(nèi)，在高頻電磁波的作用下，腫瘤細(xì)胞的極性分子發(fā)生高速轉(zhuǎn)動(dòng)、摩擦，短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量熱量，導(dǎo)致腫瘤組織凝固性壞死[39]。微波消融升溫效率高，組織壞死均勻，避免血流的冷卻效應(yīng)，在某些方面優(yōu)于RFA，比如治療相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率更低、局部復(fù)發(fā)率更低[40]。Correa-Gallego 等[41]研究顯示，MWA 治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)率低于RFA 治療后的局部復(fù)發(fā)率（6%vs.20%，P＜0.01)。Karanicolas 等[42]研究結(jié)果表明，消融治療（包括RFA、MWA）可以為雙葉結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者提供更多的潛在的治愈機(jī)會(huì)。

2.3 門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE）

PVE 阻塞門靜脈主干，引起相應(yīng)供血區(qū)域的肝臟組織缺血萎縮，殘存的肝臟組織通過(guò)代償機(jī)制增生，使患者達(dá)到肝切除術(shù)后要求的肝臟容量和功能標(biāo)準(zhǔn)，左、右半肝的門靜脈均可阻塞[43]。Shindoh等[44]研究結(jié)果顯示，PVE有可能使因剩余肝臟體積不足而無(wú)法進(jìn)行擬定肝切除術(shù)的患者獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，研究報(bào)道在139例初始評(píng)估無(wú)法進(jìn)行擬定手術(shù)的患者中有87 例經(jīng)PVE 治療后得以接受根治性手術(shù)，這些患者的長(zhǎng)期生存率與直接進(jìn)行根治性手術(shù)的患者相近。

PVE 治療能夠縮小肝轉(zhuǎn)移灶，是治療不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的安全有效的方式，PVE 引起的對(duì)側(cè)肝葉增生可能會(huì)促進(jìn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶生長(zhǎng)，原來(lái)存在的癌栓也可能通過(guò)PVE 誘導(dǎo)建立的側(cè)支循環(huán)轉(zhuǎn)移到肝臟其他區(qū)域，需要引起關(guān)注。目前PVE 在臨床應(yīng)用少，值得進(jìn)一步研究探討。

3 小結(jié)

根治性手術(shù)切除是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的最佳治療方式，初始不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者可以考慮采用全身化療、局部治療等治療手段以期達(dá)到轉(zhuǎn)化治療的目的，旨在給患者帶來(lái)更多的臨床獲益。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療方案應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體病情及其治療意愿決定，包括普通外科、肝膽外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、放射介入科、放射科等相關(guān)專業(yè)科室的專家組成的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)可以優(yōu)化治療決策，最大程度改善患者的預(yù)后，具有良好的臨床實(shí)踐價(jià)值。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。