付彬，閆露露，樓碧瑩，李海波，葉啟東

1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)部，浙江寧波 315211；2.寧波市婦女兒童醫(yī)院出生缺陷防治實(shí)驗(yàn)室，浙江寧波 315012；3.寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院方橋院區(qū)兒科，浙江寧波 315500

蛋白C 是一種維生素K 依賴性絲氨酸蛋白酶，在體內(nèi)以酶原形式存在；其在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面被活化后，通過滅活活化的凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ發(fā)揮抗凝作用，是人體抗凝系統(tǒng)的關(guān)鍵因子之一。常染色體隱性遺傳性蛋白 C 缺乏癥（hereditary protein C deficiency，HPCD）是一種罕見的血栓性疾病，由蛋白C 基因純合或復(fù)合雜合變異導(dǎo)致蛋白C 活性低下或缺乏引起。1984年，Seligsohn 等[1]首次報(bào)道純合型HPCD 新生兒病例，目前我國也有散發(fā)病例報(bào)道。重癥HPCD 的發(fā)病率為1/750 000～1/500 000，男女發(fā)病率基本相同。HPCD 患兒大多數(shù)在其出生后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血功能障礙，以暴發(fā)性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血和血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速，病死率高[2]。人蛋白C 濃縮物、新鮮冰凍血漿聯(lián)合抗凝藥物及肝移植對HPCD 有較為明確的治療效果。本文從HPCD 的臨床表現(xiàn)、基因型、發(fā)病機(jī)制、臨床診斷和治療等方面對其研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以提高臨床兒科醫(yī)生對HPCD 的認(rèn)識。

1 臨床表現(xiàn)和分型

常染色體隱性HPCD 患兒常在其出生后24h 內(nèi)出現(xiàn)暴發(fā)性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血和血栓栓塞等嚴(yán)重臨床癥狀，甚至在其胎兒期出現(xiàn)器官栓塞[3]。暴發(fā)性紫癜的病理特點(diǎn)是皮膚的小動靜脈形成廣泛血栓、血管壁無炎癥性及纖維素性壞死、皮下脂肪廣泛出血，其多見于患兒的雙下肢、臀部等受壓部位，同時伴有蛋白C 的活性顯著降低[4]。大部分重癥HPCD 患兒以暴發(fā)性紫癜為首發(fā)表現(xiàn)，少部分患兒則以顱內(nèi)出血或栓塞為首發(fā)表現(xiàn)。少數(shù)純合型HPCD患兒在其10 歲后會出現(xiàn)復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞等，但此類患兒蛋白C 的水平并未出現(xiàn)顯著下降[5]。重癥HPCD 患兒還易出現(xiàn)腎動脈栓塞引起腎功能下降、腸系膜動靜脈栓塞致腸壞死和消化道出血、玻璃體和視網(wǎng)膜出血引起視力障礙、生長發(fā)育遲緩、癲癇等并發(fā)癥[6]。Tang 等[7]分析重癥HPCD 患兒的臨床特征，認(rèn)為重癥HPCD 患兒的首發(fā)表現(xiàn)為暴發(fā)性紫癜，另外還存在顱內(nèi)出血或栓塞、眼部病變、消化道出血、出生前腎臟梗死等其他癥狀。

HPCD 根據(jù)蛋白C 活性或抗原含量的關(guān)系分為Ⅰ型和Ⅱ型。其中，Ⅰ型最常見，蛋白C 活性和抗原含量同步下降；Ⅱ型的蛋白C 活性降低而抗原含量正常，或蛋白C 活性相對于抗原含量降低更多。

2 基因型

蛋白C 基因位于2 號染色體長臂q13～q14，基因組DNA 全長約為11.4kb，包含9 個外顯子和8 個內(nèi)含子；其信使RNA 全長為1795bp，由蛋白質(zhì)編碼區(qū)（外顯子2～9）、5'端非編碼區(qū)（外顯子1 和外顯子2中前21bp）和3'端非編碼區(qū)（外顯子9 中后294bp）組成，可編碼由461 個氨基酸組成的蛋白C[8]。蛋白C 基因的變異類型包括錯義變異、無義變異、剪接變異、移碼變異和啟動子變異等，其中以錯義變異為主，變異位點(diǎn)分布于蛋白C 基因各區(qū)域[9]。不同人群血栓形成的易感位點(diǎn)具有差異性。蛋白C 基因第7 外顯子c.574_576del 變異（p.Lys192del 或p.Lys193del）是我國成年HPCD 患者血栓形成中最常見的變異位點(diǎn)[10]。第9 外顯子c.1362delG 變異位點(diǎn)是日本HPCD患兒的常見變異位點(diǎn)之一[11]。凝血因子Ⅴ（G1691A）和凝血因子Ⅱ（G20210A）突變是白種人血栓易感性的主要位點(diǎn)[12]。

成熟蛋白C 由輕鏈（155 個氨基酸）和重鏈（262個氨基酸）組成，輕鏈和重鏈通過位于半胱氨酸殘基141 與277 之間的二硫鍵相連。輕鏈的N 端為谷氨酸結(jié)構(gòu)域，通過其內(nèi)部的兩性螺旋與兩個表皮生長因子樣結(jié)構(gòu)域相連；重鏈由激活肽和催化結(jié)構(gòu)域組成[13]。蛋白C 基因變異導(dǎo)致其合成減少或分子穩(wěn)定性降低、蛋白C 功能失活，誘發(fā)血液高凝固狀態(tài)。研究認(rèn)為，HPCD 具有高度遺傳異質(zhì)性，基因型和表現(xiàn)型之間的相關(guān)性尚不明確，有待進(jìn)一步研究[14]。

3 發(fā)病機(jī)制

蛋白C是肝臟合成的維生素K依賴性抗凝蛋白，在血漿中以絲氨酸蛋白酶酶原的形式存在。其經(jīng)凝血酶或凝血酶-血栓調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物激活為活化蛋白C，活化蛋白C 在蛋白S 和內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C 受體的協(xié)同作用下，滅活活化的凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ，阻止凝血酶原的激活及血栓的形成，從而發(fā)揮抗凝作用。蛋白C 活性低下或缺乏將導(dǎo)致凝血因子增多，前期血液高凝，微循環(huán)中血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，后期凝血因子和纖維蛋白原等促凝物質(zhì)大量消耗，繼發(fā)纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，機(jī)體易出血，最終促凝、抗凝和纖溶系統(tǒng)紊亂，從而進(jìn)展為彌散性血管內(nèi)凝血。新生兒期蛋白C 抗原存在生理性低下，6月齡時達(dá)到成人水平；同時出生后會出現(xiàn)生理性維生素K 不足，兩者會進(jìn)一步增加新生兒HPCD 的死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]。此外，環(huán)境因素和其他基因位點(diǎn)變異也是導(dǎo)致HPCD 患者是否出現(xiàn)臨床癥狀的關(guān)鍵因素[12]。

4 臨床診斷

目前，常染色體隱性HPCD 尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；純旱呐R床表現(xiàn)包括紫癜進(jìn)行性加重或反復(fù)發(fā)作、顱內(nèi)出血、臟器栓塞、凝血功能異常等。經(jīng)抗感染治療后療效欠佳時應(yīng)高度警惕先天性出凝血疾病。進(jìn)一步采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿中蛋白C抗原水平、發(fā)色底物法檢測血漿中蛋白C 活性、基因檢測明確病因。如發(fā)現(xiàn)蛋白C 活性＜20%，甚至無法測出，而其他維生素K 依賴因子表達(dá)水平正常，即可診斷為蛋白C缺乏癥?；驒z測結(jié)果提示，蛋白C 基因純合或復(fù)合雜合變異則可確診為常染色體隱性HPCD[16]。

5 臨床治療

補(bǔ)充外源性蛋白C 是重癥HPCD 治療的關(guān)鍵，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療指南。臨床實(shí)踐中多采用人蛋白C 濃縮物、輸注新鮮冰凍血漿、抗凝等手段進(jìn)行治療。

5.1 人蛋白C 濃縮物的替代治療

人蛋白C 濃縮物于2007年在美國被批準(zhǔn)上市，該藥對重癥HPCD 患者具有良好的治療效果，且較為安全[17]。與新鮮冰凍血漿相比，人蛋白C 濃縮物可顯著提高血漿中蛋白C 的含量和活性。Dreyfus等[18]研究證實(shí)，人蛋白C 濃縮物替代治療對HPCD致暴發(fā)性紫癜新生兒的治療效果明確。

5.2 輸注新鮮冰凍血漿

急性期新鮮冰凍血漿劑量為每 12h 使用10～20ml/kg。穩(wěn)定期根據(jù)患者的凝血功能和出血風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整輸注新鮮冰凍血漿的間隔時間。崔夢鶯等[19]報(bào)道，常染色體隱性HPCD 患兒因病情急性加重或長期輸注新鮮冰凍血漿替代治療費(fèi)用高昂而放棄治療。長期使用新鮮冰凍血漿可能導(dǎo)致輸血相關(guān)傳染病感染、輸血相關(guān)免疫并發(fā)癥并增加循環(huán)負(fù)荷，目前該治療方案存在一定的爭議。

5.3 抗凝治療

①低分子肝素：常與新鮮冰凍血漿聯(lián)合用于HPCD 急性期，但低分子肝素需皮下注射，不適合兒童患者長期使用。②口服維生素K 拮抗劑華法林：可延長新鮮冰凍血漿輸注的間隔時間，但需監(jiān)測凝血功能并維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.5～3.5 之間，防止華法林過度抑制蛋白C 和蛋白S 生成，從而導(dǎo)致出血傾向。③口服活化的凝血因子Ⅹ抑制劑利伐沙班、依度沙班等：該類藥物導(dǎo)致繼發(fā)性出血的發(fā)生率低，因此無須頻繁監(jiān)測凝血功能。唐曉艷等[20]報(bào)道國內(nèi)首例HPCD 的暴發(fā)性紫癜患兒經(jīng)輸注新鮮冰凍血漿聯(lián)合口服華法林的治療效果明確，其可作為人蛋白C濃縮物的替代治療方案。宋予晴等[21]報(bào)道2 例重癥HPCD 患兒在急性期應(yīng)用新鮮冰凍血漿和低分子肝素獲得初步緩解后，分別口服華法林或利伐沙班作為長期治療，隨訪3～6年存活至今，生命質(zhì)量尚可。這證實(shí)口服抗凝藥物在HPCD 的預(yù)防和治療中具有明確的療效。輸注新鮮冰凍血漿聯(lián)合口服抗凝藥物可能是一種有希望的HPCD 治療方案。

肝移植治療是目前有望治愈HPCD 的方法。國外研究顯示，7 例HPCD 患兒在肝移植術(shù)后成功重建蛋白C 活性，但術(shù)后需長期口服免疫抑制劑，且增加移植后相關(guān)的二次腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，因此該方法仍存在爭議[22]。目前，我國尚無HPCD 患者肝移植治療的相關(guān)報(bào)道，推測其可能與術(shù)前需維持蛋白C 活性在50%以上且反復(fù)輸注新鮮冰凍血漿后蛋白C 活性升高不明顯有關(guān)。

6 小結(jié)與展望

常染色體隱性HPCD 是罕見的易栓癥，分為純合子型和復(fù)合雜合子型，常在嬰幼兒期出現(xiàn)可危及生命的暴發(fā)性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血和血栓栓塞等嚴(yán)重臨床表現(xiàn)。蛋白C 基因?yàn)樵摷膊〉闹虏』?，變異類型以錯義變異為主。蛋白C 基因的變異導(dǎo)致蛋白C 活性低下或缺失，從而引起凝血功能障礙。該疾病的診斷依據(jù)主要為血漿中蛋白C 活性低下、蛋白C 基因純合或復(fù)合雜合變異。治療上，目前國外采用人類蛋白C 濃縮物和肝移植治療，國內(nèi)以輸注新鮮冰凍血漿聯(lián)合抗凝藥物治療為主，肝移植有望治愈常染色體隱性HPCD。