周陳陳，張曉甦

南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院婦科，江蘇南京 210022

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyp，EP）是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)局部過度生長并突出于宮腔形成的良性贅生物，是臨床常見的婦科疾病之一。EP 可見于青春期后任意階段，發(fā)病年齡跨度較大，從育齡期至絕經(jīng)后均可發(fā)病。有研究顯示，育齡期、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后人群總體患病率為7.8%～34.9%[1]。EP臨床常表現(xiàn)為異常子宮出血、月經(jīng)不調(diào)、不孕等癥狀，影響女性身心健康和生活質(zhì)量[2]。西醫(yī)治療以宮腔鏡手術(shù)、激素類藥物治療為主，但存在術(shù)后易復(fù)發(fā)、藥物副作用多等問題[3]。張曉甦醫(yī)師認為本病的發(fā)生、發(fā)展與腎虛、血瘀、濕熱密切相關(guān)，主張治以活血化瘀、補腎調(diào)經(jīng)，兼顧清利濕熱。遣方用藥以自擬經(jīng)驗方——“消積調(diào)經(jīng)方”為基礎(chǔ)，臨床收效良好?，F(xiàn)將張曉甦醫(yī)師對EP 的診療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因、病機

1.1 腎虛血瘀為主

張曉甦醫(yī)師認為腎虛為本病發(fā)生、發(fā)展的根本?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[4]記載“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。腎為先天之本，氣血之根，在月經(jīng)的產(chǎn)生中占主導地位。腎氣既盛，天癸泌至，月事以時下；隨腎氣的充盈，月經(jīng)呈現(xiàn)氣血陰陽消長的節(jié)律變化，陰平陽秘，氣血和調(diào)，則經(jīng)候如常。隨著年齡的增長，腎氣逐漸衰退，月經(jīng)出現(xiàn)紊亂。根據(jù)夏桂成[5]醫(yī)師的補腎調(diào)周理論，月經(jīng)周期可分為經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期及行經(jīng)期四期，四期的循環(huán)往復(fù)體現(xiàn)人體的陰陽變化。經(jīng)后期是陰長陽消的過程，陰長一為使子宮內(nèi)膜增長恢復(fù)，防止月經(jīng)淋漓不止，二為經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽的過程積蓄力量。經(jīng)前期陽長陰消，陰陽變化的過程中，陽長的目的為使子宮內(nèi)膜充分轉(zhuǎn)化，進而為受孕提供良好的內(nèi)環(huán)境，消除經(jīng)后期殘留的陰濁，陽長至重陽狀態(tài)，經(jīng)期則至，瘀血隨之排出。腎虛則導致腎陰陽轉(zhuǎn)化失衡，經(jīng)期應(yīng)瀉之瘀血不瀉，積于胞宮不散，出現(xiàn)各種經(jīng)行紊亂的癥狀。因此張曉甦醫(yī)師治療時尤其注重經(jīng)前期、行經(jīng)期及經(jīng)后期的治療。

1.2 濕熱瘀互結(jié)

隨著社會的改變，人們的生活習慣也發(fā)生變化，大多數(shù)人久坐多靜，缺乏運動，機體常處于氣血運行滯緩的狀態(tài)?！皻鉃檠畮洝保礆饽苌?、行血、攝血。氣機不調(diào)，或氣虛無力推動血行，則血行不暢，致使瘀血內(nèi)停；或氣虛不能攝血，則血溢脈外，不能歸經(jīng)，離經(jīng)止血不能及時排出或消散，則變?yōu)轲鲅?。血水同源，二者互相轉(zhuǎn)化，互相作用，瘀阻脈絡(luò)，則致津液輸布故障，水氣停聚或泛溢為患，即“血不利則為水”[6]。水濕停滯亦阻礙氣血運行，進一步加重血瘀?！梆觥奔仁遣±懋a(chǎn)物，又是本病的致病因素。張曉甦醫(yī)師認為江南地區(qū)多溫熱潮濕，濕熱邪氣侵入機體，與血搏結(jié)；或氣滯、血瘀、水停日久，多郁而生熱，致濕、熱、瘀三者互結(jié)，進而產(chǎn)生有形之邪，最終導致沖任損傷，阻滯脈絡(luò)，胞宮藏泄失職，故見諸多月經(jīng)失調(diào)病證，甚至影響生育。正如清代醫(yī)家何夢瑤在《醫(yī)碥·腫脹》[7]中指出“氣水血三者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者，有先病血結(jié)而后氣滯者，有先病水腫而血隨敗者，有先病血結(jié)而水隨蓄者”。揭示了氣、血、水之間的關(guān)系，為氣血水同治法提供基礎(chǔ)。

2 治療經(jīng)驗

張曉甦醫(yī)師認為治療EP 首先分清緩急，急則治其標，緩則療其本，治療方式不拘泥于中醫(yī)，應(yīng)病證結(jié)合，中西互參；其次在臨床治療中以活血化瘀為要，補腎調(diào)經(jīng)為本，注重順應(yīng)月經(jīng)周期變化給予治療。張曉甦醫(yī)師認為血與水關(guān)系密切，常相互影響，故兼顧清利濕熱治療，臨床收效顯著。

2.1 病證結(jié)合，中西互參

張曉甦醫(yī)師認為臨床治療中應(yīng)緩急有度。EP 臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)量多、經(jīng)血非時而下等異常子宮出血癥狀，對出血期的患者，首先考慮止血治療，可根據(jù)患者情況及意愿選擇中藥、西藥或手術(shù)方式。中藥治療中，張曉甦醫(yī)師認為治療崩漏不可一味忌憚炒炭止血藥，可適當使用茜草、蒲黃炭、地榆炭、丹皮炭等藥，但必須注意“血滯經(jīng)絡(luò)”的機理，兼用當歸、川芎等活血之品，止血而不留瘀。出血量多者氣隨血脫，還可加黨參、黃芪、白術(shù)等益氣藥，一則健脾氣以攝血，二則益氣以生血，三則補氣以防氣隨血脫更甚。若息肉較大、數(shù)量多、伴子宮內(nèi)膜增生或有惡變傾向者，應(yīng)首先建議患者行宮腔鏡手術(shù)以祛除病灶、排除惡性疾病，同時術(shù)前、術(shù)后給予中藥輔助治療，術(shù)后給予激素類藥物預(yù)防復(fù)發(fā)；對息肉較小、數(shù)量少的患者，可結(jié)合補腎調(diào)經(jīng)法予以消積調(diào)經(jīng)方治療，增加息肉隨內(nèi)膜剝脫的概率，改善臨床癥狀及預(yù)防復(fù)發(fā)。

2.2 化瘀為要，補腎為本

瘀血不去，新血難生。張曉甦醫(yī)師認為只有除盡舊瘀，才能達到全方位的新生，故治療原則以活血化瘀為要點，結(jié)合女性生理及陰陽氣血的變化，以補腎調(diào)經(jīng)為本病的根本。

月經(jīng)期的特點為“泄而不藏”，張曉甦醫(yī)師認為此階段是治療EP 的絕佳窗口期，主張活血化瘀以達到藥物性刮宮的目的，促使息肉隨子宮內(nèi)膜脫落。若月經(jīng)量多、經(jīng)期淋漓不凈者，于經(jīng)期后半段用蒲黃炭、茜草等化瘀止血藥物縮短經(jīng)期，控制經(jīng)量。經(jīng)后期是陰長陽消的過程，張曉甦醫(yī)師以消積調(diào)經(jīng)方合歸芍地黃湯為基礎(chǔ)加減治療，化瘀消積的同時滋陰養(yǎng)血，為經(jīng)間期陰陽順利轉(zhuǎn)化做準備。藥用紅花6g、當歸10g、川芎9g、三棱12g、制鱉甲10g、雞血藤12g、蒲公英12g、生薏苡仁10g、生黃芪12g、白術(shù)10g、懷山藥10g。滋陰藥物多滋膩礙胃，加入陳皮、雞內(nèi)金等以助脾胃運化。經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽，氤氳之時，應(yīng)理氣活血，通經(jīng)促排，方用消積調(diào)經(jīng)方合補腎促排卵湯加減。方藥組成：當歸10g、赤芍10g、白芍10g、山萸肉10g、續(xù)斷10g、川芎10g、紅花6g、丹參9g、郁金9g、陳皮6g、茺蔚子10g、紫石英10g、鹿角霜10g。其中當歸、赤白芍、山萸肉、續(xù)斷補益肝腎，養(yǎng)育卵子；川芎、紅花、丹參、茺蔚子活血化瘀，一則消除癥積，二則促進卵子排出；紫石英、鹿角霜補腎溫陽為經(jīng)前期陽長階段奠定基礎(chǔ)。經(jīng)前期陽長陰消，只有達到“重陽”的水平，月經(jīng)才能順利來潮。在此期，張曉甦醫(yī)師治在補腎助陽，保證重陽轉(zhuǎn)陰順利，排出經(jīng)血。方用山萸肉10g、菟絲子10g、淫羊藿10g、巴戟天10g、當歸10g、川芎10g、赤芍10g、紅花6g、鬼箭羽10g、石見穿10g、茯苓10g、澤蘭10g、薏苡仁10g、柴胡10g、郁金10g。其中淫羊藿、山萸肉、巴戟天等溫藥扶助陽長；當歸、川芎、赤芍、石見穿、鬼箭羽等活血化瘀，散結(jié)消積。EP 患者經(jīng)前期常有浮腫、下腹部下墜沉重感等表現(xiàn)，張曉甦醫(yī)師認為病因、病機為腎陽不足，不能溫化水濕而致。遂在助陽的基礎(chǔ)上加茯苓、澤蘭、薏苡仁以利水消腫；經(jīng)前后半期重陽延續(xù)，升降運動趨緩，以沖任氣血偏盛、心肝氣火偏旺為特點，治療上需兼顧理氣，常加用柴胡、郁金、蓮子、薄荷等藥。一是為行經(jīng)期做準備，調(diào)暢氣血，使月經(jīng)來潮順暢；二是為緩解經(jīng)前期心肝氣郁火旺的癥狀。

2.3 清利為輔，氣血水同治

張曉甦醫(yī)師認為結(jié)合本病的病因、病機及病程發(fā)展，在活血化瘀、補腎調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)上，需兼顧清利之法，清瘀熱、利水濕、行氣滯，以改善機體內(nèi)環(huán)境，預(yù)防疾病進一步發(fā)展?！堆C論》[8]記載“女子主血，故血從水化而為經(jīng)……凡調(diào)血，先須調(diào)水”，且提倡原是水病累血者，治水即是治血。張曉甦醫(yī)師常在方中加薏苡仁、澤蘭、澤瀉等滲濕利水藥，祛除瘀滯之水濕，加入蒲公英、黃柏等藥清下焦之濕熱。EP 兼有體型肥胖者，脾氣虛弱，不能運化水濕，痰濕內(nèi)生，以陳皮、半夏、白術(shù)、茯苓等健脾理氣燥濕。EP 患者多見于中青年女性，張曉甦醫(yī)師認為，此年齡段患者或壓力過大，或瑣事擾心，或郁郁難歡，每使肝氣郁而不達，血瘀兼有氣滯，故加入香附、柴胡、郁金等藥疏肝理氣，調(diào)暢全身氣機。此外，對EP 患者術(shù)后的治療，張曉甦醫(yī)師認為手術(shù)重在祛除局部病灶，緩解臨床癥狀，而無法改善息肉形成的內(nèi)環(huán)境，因而術(shù)后息肉復(fù)發(fā)率高?！毒霸廊珪D人規(guī)下》[9]提及“憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行……則留滯日積而漸以成癥矣”。癥瘕既除，加之術(shù)中金刃損傷氣血，因此術(shù)后用藥以補腎健脾為主，在補腎消積的基礎(chǔ)上常加入黨參、黃芪、白術(shù)、山藥以健脾理氣；焦山楂、雞內(nèi)金、木香、砂仁等助脾胃運化。

2.4 經(jīng)驗方

消積調(diào)經(jīng)方是張曉甦醫(yī)師在其師高淑華醫(yī)師的名方“消積沖劑”的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗化裁而來。全方由赤芍12g、紅花6g、當歸10g、川芎10g、三棱12g、莪術(shù)12g、蒲公英10g、生薏苡仁15g、雞血藤10g、益母草10g、澤蘭10g、山萸肉10g、黃芪15g 組成。本方以赤芍、紅花為君，重在活血化瘀，兩藥入肝經(jīng)走小腹，可去頑固之瘀血；三棱、莪術(shù)、當歸、川芎為臣藥，均為氣血兩分之藥，行氣以助君藥破血祛瘀；生薏苡仁、蒲公英為佐藥，健脾利濕、清熱解毒；益母草、澤蘭活血通經(jīng)利水，祛瘀而不傷正；雞血藤善治“婦人經(jīng)血不調(diào)”，溫而不烈，活血補血，還可通絡(luò)止痛[10]；山藥補益脾腎，滋養(yǎng)先后天之本；生黃芪益氣健脾，推動氣血運行，提高機體免疫功能。諸藥合用，氣血水同治，共奏活血化瘀、補腎調(diào)經(jīng)、清利濕熱之功。

3 典型醫(yī)案

患者，30 歲，2022年6月22日初診。主訴發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)異?；芈? 個月。2022年4月25日體檢行B超檢查示：子宮內(nèi)膜厚度0.8cm，回聲不均，內(nèi)見兩個稍高回聲區(qū)，其中一個大小約0.8cm×0.5cm，息肉可能。未行治療。患者平素月經(jīng)規(guī)律，7/30～32d，經(jīng)量多，色紅，血塊（+），無痛經(jīng)。末次月經(jīng)：6月14日至6月20日，經(jīng)量較常偏多，整個周期約需30 片衛(wèi)生巾，色質(zhì)同前?？滔拢航?jīng)周第9d，無陰道流血，偶有小腹墜脹感，帶下量中，色偏黃，無明顯異味及外陰瘙癢，納寐可，小便正常，大便黏。舌質(zhì)紫黯，苔黃膩，脈澀。就診后予復(fù)查子宮+附件B 超示：宮內(nèi)膜約0.7cm，仍見2 個稍高回聲區(qū)，較大者0.8cm×0.8cm，提示息肉可能。辨為癥瘕，證屬濕熱瘀阻。處方：赤芍12g，紅花6g，全當歸10g，川芎10g，三棱12g，莪術(shù)12g，蒲公英10g，生薏苡仁15g，黃柏10g，雞血藤10g，澤蘭10g，制鱉甲10g，熟地黃10g，菟絲子10g，山萸肉10g，生黃芪15g。10 劑，代煎，口服，2 次/d。

7月6日二診?；颊叻兴幒鬅o不適癥狀，1 周前可見拉絲狀帶下，納寐可，二便調(diào)。刻下：經(jīng)周第22d，舌質(zhì)紫黯，苔黃膩稍改善，脈澀。處方：赤芍12g，紅花6g，當歸10g，川芎10g，三棱12g，莪術(shù)12g，雞血藤12g，生黃芪20g，山慈菇10g，生薏苡仁10g，黃柏10g，山萸肉10g，菟絲子10g，淫羊藿10g，香附10g。10 劑，代煎，口服，2 次/d。

7月18日三診。服中藥后7月15日月經(jīng)來潮，量稍多，用15 片衛(wèi)生巾，色紅，夾血塊，輕微腹部墜脹，易覺疲勞、困倦。舌淡紫，苔薄白，脈澀。處方：生黃芪20g，太子參10g，炒白術(shù)10g，炒白芍10g，淮山藥10g，蒲黃炭10g，茜草12g，荊芥炭9g，煅牡蠣10g，仙鶴草10g，鹿銜草10g，牡丹皮炭10g，阿膠珠10g。5 劑，代煎，口服，2 次/d。

7月23日四診。末次月經(jīng)：7月15日至7月20日，服中藥后此次經(jīng)量較前減少約1/3，＜20 片衛(wèi)生巾，色紅，仍有血塊，小腹墜脹不適明顯緩解。繼予消積調(diào)經(jīng)方聯(lián)合補腎調(diào)經(jīng)法治療3 個月。9月23日至南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院復(fù)查B 超示宮內(nèi)膜厚約0.7cm，回聲均勻，居中，未見息肉。

按語：此患者為中青年事業(yè)女性，自訴平時工作忙碌，三餐不規(guī)律且依賴速食及冷飲。久則傷及脾胃，脾氣虧虛，氣虛則血行無力，血瘀阻滯，新血不能歸經(jīng)，則見月經(jīng)量多，氣滯血瘀日久，郁而化熱，加之脾虛不能運化水濕，導致濕熱瘀阻，大便黏滯、小腹下墜感、舌質(zhì)紫黯、脈澀等均可佐證?；颊?022年4月行B 超檢查示多發(fā)EP，直徑＜1cm，結(jié)合患者意愿予中藥治療，初診經(jīng)后期給予消積調(diào)經(jīng)方合歸芍地黃湯加減，化瘀消積，滋陰養(yǎng)血，且患者有濕熱之征，予蒲公英、薏苡仁、黃柏祛除瘀阻日久而生的濕熱。二診經(jīng)前期化瘀消積需補腎助陽，予加大生黃芪用量，加淫羊藿、山萸肉、菟絲子，益氣助陽，使陽長順利，內(nèi)膜得以充分轉(zhuǎn)化；并予香附疏肝理氣。三診行經(jīng)期后半程，患者月經(jīng)量多，給予化瘀止血，滋陰養(yǎng)血治療，予黃芪、太子參、白術(shù)健脾益氣攝血；蒲黃炭、荊芥炭、煅牡蠣、仙鶴草、鹿銜草等化瘀止血；當歸、白芍、熟地黃、茜草滋陰養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止血。用藥后經(jīng)量較前明顯減少。遂予活血化瘀、補腎調(diào)經(jīng)之法治療3 個月，復(fù)查B 超見息肉消失。

4 結(jié)語

近年來，EP 的發(fā)病率逐年上升，嚴重影響患者的身心健康。西醫(yī)常采用手術(shù)治療，雖可直接祛除病灶，但易損傷子宮內(nèi)膜，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。張曉甦醫(yī)師認為本病虛實夾雜，以腎虛為本，濕熱瘀阻為標，治療以活血化瘀為要，補腎調(diào)經(jīng)為本，兼顧清利濕熱。婦女由于經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)累于腎，若平素飲食失度，起居不慎，或外感風寒，或邪熱內(nèi)擾，均易損傷腎氣，引起機體功能失調(diào)，故顧護腎氣為其根本。邪氣趁虛侵入機體，與血搏結(jié)而成瘀，瘀血阻滯胞宮、脈絡(luò)，日久影響津液輸布，況郁而化火，易導致濕、熱、瘀三者互結(jié)，故活血化瘀為要，且需兼顧清利濕熱。未病先防，聯(lián)合補氣、行氣、利水之法，以固本、防復(fù)。