【摘要】 目的：探討跖骨截骨聯(lián)合外側(cè)軟組織松解治療拇外翻的效果。方法：選取2018年4月—2022年1月溧陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院收治的60例拇外翻患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法將患者分為兩組，各30例，參照組采用第一個(gè)跖骨Chevron或者Scarf治療，試驗(yàn)組在第一個(gè)跖骨Chevron或者Scarf截骨基礎(chǔ)上采用外側(cè)軟組織松解。術(shù)后24周，評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)情況[拇外翻角（HVA）、第1、2跖骨間夾角（IMA）]，踝功能評(píng)分，腫脹值，疼痛程度視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，統(tǒng)計(jì)患者骨性愈合時(shí)間。結(jié)果：術(shù)前，兩組拇外翻患者IMA、HVA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后，兩組拇外翻患者IMA、HVA均降低，試驗(yàn)組IMA、HVA均低于參照組（Plt;0.05）。術(shù)后兩組拇外翻患者美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分（AOFAS）評(píng)分均升高，腫脹值均降低（Plt;0.05）；試驗(yàn)組AOFAS評(píng)分較參照組高，腫脹值較參照組低（Plt;0.05）。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1、2、5 d VAS評(píng)分均降低（Plt;0.05），與術(shù)后1 d比較，兩組術(shù)后2 d VAS評(píng)分均升高，術(shù)后5 d VAS評(píng)分均降低（Plt;0.05），與術(shù)后2 d比較，兩組術(shù)后5 d VAS評(píng)分均降低（Plt;0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后2、5 d VAS評(píng)分均低于參照組（Plt;0.05）。試驗(yàn)組、參照組骨性愈合時(shí)間分別為（2.83±0.35）、（3.95±0.27）個(gè)月，試驗(yàn)組骨性愈合時(shí)間較參照組短（Plt;0.05）。結(jié)論：跖骨截骨聯(lián)合外側(cè)軟組織松解能夠促進(jìn)拇外翻患者術(shù)后恢復(fù)，緩解術(shù)后疼痛及腫脹，有利于跖趾關(guān)節(jié)恢復(fù)，值得在臨床中推廣與應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 視覺模擬評(píng)分法 踝功能評(píng)分 外側(cè)軟組織松解 拇外翻 拇外翻角

Effect Analysis of Metatarsal Osteotomy Combined with Lateral Soft Tissue Release in the Treatment of Hallux Valgus/YANG Caiwei， MAO Haijun， XIONG Min. //Medical Innovation of China， 2023， 20（24）： 0-068

[Abstract] Objective： To investigate the effect of metatarsal osteotomy combined with lateral soft tissue release in the treatment of hallux valgus. Method： A total of 60 patients with hallux valgus admitted to Liyang Hospital of Traditional Chinese Medicine from April 2018 to January 2022 were selected and divided into two groups by simple randomization method， with 30 cases in each group. The reference group was treated with the first metatarsal Chevron or Scarf. The experimental group received lateral soft tissue release on the basis of the first metatarsal Chevron or Scarf. 24 weeks after surgery， the postoperative recovery [hallunion valgus angle （HVA）， first and second intermetatarsal angle （IMA）]， ankle function score， swelling value， pain degree visual analogue scale （VAS） were evaluated， and bone healing time were calculated. Result： Before surgery， there were no significant differences in IMA， HVA between the two groups of patients with hallux valgus （Pgt;0.05）， after surgery， IMA and HVA of the two groups of patients with hallux valgus decreased， and IMA and HVA of the experimental group were lower than those of the reference group （Plt;0.05）. After surgery， AOFAS scores increased and swelling value decreased in both groups （Plt;0.05）， the AOFAS score of the experimental group was higher than that of the reference group， and the swelling value was lower than that of the reference group （Plt;0.05）. Compared with preoperative， the VAS scores of both groups decreased at 1， 2， and 5 days after surgery （Plt;0.05）. Compared with postoperative 1 day， the VAS scores of both groups increased at 2 days after surgery， and decreased at 5 days after surgery （Plt;0.05）. Compared with postoperative 2 days， the VAS scores of both groups decreased at 5 days after surgery （Plt;0.05）; the VAS scores of the experimental group were lower than those of the control group on the 2nd and 5th day after surgery （Plt;0.05）. The bone healing time of the experimental group and the reference group was （2.83±0.35） months and （3.95±0.27） months， respectively， the bone healing time of the experimental group was shorter than that of the reference group （Plt;0.05）. Conclusion： Metatarsal osteotomy combined with lateral soft tissue release can promote postoperative recovery of patients with hallux valgus， relieve postoperative pain and swelling， and facilitate ankle joint recovery， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Visual analogue scale Ankle function score Lateral soft tissue release Hallux valgus Hallux valgus angle

First-author's address： Liyang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu Province， Liyang 213300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.24.015

拇外翻是累及拇趾的常見病變，患者足的拇趾向外撇，大小超過(guò)正常拇指的15°，造成拇指的跖趾關(guān)節(jié)突出，向內(nèi)收鼓出來(lái)，形狀猶如大頭蛇。拇外翻多見于中老年婦女，在有遺傳傾向加上長(zhǎng)時(shí)間穿鞋不合適的人中常見。患者穿鞋不合適時(shí)，鞋幫附近磨大拇指，引起拇囊炎，出現(xiàn)疼痛、腫脹?；颊吣赐夥喜⒛茨已?，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起一系列癥狀，嚴(yán)重危害健康[1]。拇外翻的發(fā)病率雖然相對(duì)較低，但由于跖趾關(guān)節(jié)比較容易負(fù)重、受累，因此治療難度較高，目前臨床主要以局部藥物注射、關(guān)節(jié)鏡下清理等方法為主，雖能夠緩解部分癥狀，但單一治療均存在一定局限性[2-3]。外側(cè)軟組織松解是近年來(lái)用于治療拇外翻的一種方法，改善跖趾關(guān)節(jié)功能，而保守治療見效慢、治療周期長(zhǎng)，因此臨床正在致力于尋找一種更加安全有效的治療方案[4-5]。外側(cè)軟組織松解可治療拇外翻等足部畸形。該手術(shù)旨在通過(guò)松解第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)的肌腱、韌帶、筋膜等軟組織結(jié)構(gòu)，以減輕患者的疼痛和不適感，改善腳部功能[5]。但是，跖骨截骨聯(lián)合外側(cè)軟組織松解治療拇外翻的效果尚需做出分析[6]。本研究選用第一個(gè)跖骨Chevron或者Scarf截骨聯(lián)合外側(cè)軟組織松解，探究該方案對(duì)于拇外翻的治療效果，以期為拇外翻患者提供療效更好的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2022年1月溧陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院收治的60例拇外翻患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法將患者分為兩組，各30例。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合影像學(xué)結(jié)果，確診為拇外翻；近期跖趾關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，伴有腫脹或晨僵；X線檢查顯示跖趾關(guān)節(jié)軟骨部分改變。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識(shí)清醒；資料齊全；均為單側(cè)患肢。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前高度恐懼、緊張；伴有藥物過(guò)敏史；伴有免疫缺陷性疾病、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、心臟病、全身系統(tǒng)性疾??；近期服用抗凝藥物；伴有精神性疾病；伴有嚴(yán)重牙周疾病或炎癥；哺乳期或妊娠期女性；伴有不可控的內(nèi)科合并癥；依從性差。本研究經(jīng)溧陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或者患者家屬知情同意本研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

參照組采用第一個(gè)跖骨Chevron或者Scarf治療，試驗(yàn)組在第一個(gè)跖骨Chevron或者Scarf截骨基礎(chǔ)上采用外側(cè)軟組織松解。參照組患者接受硬膜外麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，選取仰臥位，術(shù)前消毒和止血帶固定后，醫(yī)生通過(guò)切口、分離軟組織、松解關(guān)節(jié)囊等步驟，并在第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進(jìn)行切口，將內(nèi)側(cè)增生凸起鋸除，再行“V”形或者“Z”形截骨，并進(jìn)行鋼板或者螺釘固定。在試驗(yàn)組手術(shù)中，準(zhǔn)備工作：患者進(jìn)行全身麻醉后，將患者的腿部放置于手術(shù)床上，并消毒手術(shù)部位。切口：根據(jù)手術(shù)方案，做出相應(yīng)的切口，通常是沿第一跖骨或者第二跖骨行切口，然后進(jìn)行皮下組織分離，使得手術(shù)區(qū)域暴露?；翁幪幚恚航又鶕?jù)患者的具體狀況，在第一跖骨或者第二跖骨處進(jìn)行Chevron或者Scarf截骨（即切斷部分骨頭），以糾正畸形。試驗(yàn)組在第一個(gè)跖骨Chevron或者Scarf截骨基礎(chǔ)上采用外側(cè)軟組織松解，對(duì)外側(cè)軟組織進(jìn)行松解，以使拇趾得到更好的校正，將骨骼部位進(jìn)行固定，通常采用合適的鋼板、螺釘或者其他內(nèi)固定裝置進(jìn)行固定，以保持骨骼穩(wěn)定并促進(jìn)愈合。治療持續(xù)24周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后恢復(fù)。手術(shù)前后拍攝負(fù)重正側(cè)位X線片，測(cè)量相關(guān)參數(shù)：拇外翻角（HVA）、第1、2跖骨間夾角（IMA）。（2）跖趾關(guān)節(jié)情況評(píng)估。采用美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分評(píng)估患者跖趾關(guān)節(jié)情況，量表分別從跖趾關(guān)節(jié)疼痛，功能及自主活動(dòng)情況、步行情況、步態(tài)等9項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分105分，分值越高表明患者跖趾關(guān)節(jié)情況越好[7]。同時(shí)測(cè)量患者健側(cè)及患側(cè)跖趾關(guān)節(jié)周徑，并計(jì)算跖趾關(guān)節(jié)腫脹值=患側(cè)跖趾關(guān)節(jié)周徑-健側(cè)跖趾關(guān)節(jié)周徑。（3）疼痛程度評(píng)估。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），分別于不同時(shí)間（術(shù)前、術(shù)后1、2及5 d）采用電話隨訪或復(fù)查的方式，對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，要求患者根據(jù)的疼痛程度進(jìn)行劃線，總長(zhǎng)度為10 cm，劃線長(zhǎng)度越長(zhǎng)，疼痛程度越重。（4）骨性愈合時(shí)間。統(tǒng)計(jì)患者骨性愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用字²檢驗(yàn)；等級(jí)分布采用秩和檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可比，見表1。

2.2 兩組恢復(fù)情況對(duì)比

術(shù)前，兩組IMA、HVA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后兩組IMA、HVA均降低，試驗(yàn)組IMA、HVA均低于參照組（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組跖趾關(guān)節(jié)情況比較

術(shù)后，兩組AOFAS評(píng)分均升高，腫脹值均降低（Plt;0.05）；試驗(yàn)組AOFAS評(píng)分較參照組高，腫脹值較參照組低（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組疼痛程度比較

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1、2、5 d VAS評(píng)分均降低（Plt;0.05），與術(shù)后1 d比較，兩組術(shù)后2 d VAS評(píng)分均升高，術(shù)后5 d VAS評(píng)分均降低（Plt;0.05），與術(shù)后2 d比較，兩組術(shù)后5 d VAS評(píng)分均降低（Plt;0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后2、5 d VAS評(píng)分均低于參照組（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組骨性愈合時(shí)間比較

試驗(yàn)組、參照組骨性愈合時(shí)間分別為（2.83±0.35）、（3.95±0.27）個(gè)月，試驗(yàn)組骨性愈合時(shí)間較參照組短（t=13.878，P=0.000）。

3 討論

拇趾外翻是足踝外科最常見的足部畸形，稱為大腳趾病?；颊邍?yán)重的會(huì)影響穿鞋，甚至影響行走。拇外翻形成的原因包括遺傳因素、女性穿高跟鞋等。第1跖骨遠(yuǎn)端Chevron或者Scarf截骨在多種骨關(guān)節(jié)的治療中均能發(fā)揮良好的效果。研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合第1跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨能夠提高拇外翻患者的近遠(yuǎn)期療效，改善血液流變指標(biāo)，緩解術(shù)后疼痛及腫脹程度[8]。在第1跖骨遠(yuǎn)端Chevron或者Scarf截骨的基礎(chǔ)上聯(lián)合外側(cè)軟組織松解尚需進(jìn)行探究，本研究在第一個(gè)跖骨Chevron或者Scarf截骨的基礎(chǔ)上聯(lián)合外側(cè)軟組織松解，探究其對(duì)于拇外翻的治療效果，以期為拇外翻患者提供新的治療方案。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組拇外翻患者治療后IMA、HVA均降低，試驗(yàn)組IMA、HVA均低于參照組，提示跖骨截骨聯(lián)合外側(cè)軟組織松解能夠促進(jìn)拇外翻患者術(shù)后恢復(fù)。有研究指出，采用Chevron截骨聯(lián)合軟組織松解術(shù)治療輕、中度拇外翻患者，并未見出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷、跖骨頭壞死、骨髓炎、骨不連等并發(fā)癥，患者HVA、IMA術(shù)后均明顯改善[9]。跖骨截骨聯(lián)合外側(cè)軟組織松解為了預(yù)防術(shù)后可能出現(xiàn)的趾蹼攣縮，因此軟組織松解的切口盡量起自第1趾蹼背側(cè)近端2～3 cm，有利于促進(jìn)患者康復(fù)[10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組拇外翻患者AOFAS評(píng)分升高，腫脹值降低，試驗(yàn)組AOFAS評(píng)分較參照組高，腫脹值較參照組低；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1、2、5 d VAS評(píng)分均降低，與術(shù)后1 d比較，兩組術(shù)后2 d VAS評(píng)分均升高，術(shù)后5 d VAS評(píng)分均降低，與術(shù)后2 d比較，兩組術(shù)后5 d VAS評(píng)分均降低，試驗(yàn)組術(shù)后2、5 d VAS評(píng)分均低于參照組；試驗(yàn)組骨性愈合時(shí)間較參照組短。提示跖骨截骨聯(lián)合外側(cè)軟組織松解能夠促進(jìn)拇外翻患者術(shù)后恢復(fù)，緩解術(shù)后疼痛及腫脹，有利于跖趾關(guān)節(jié)恢復(fù)。跖骨截骨聯(lián)合外側(cè)軟組織松解暴露關(guān)節(jié)囊的操作，應(yīng)輕柔提起皮瓣，同時(shí)應(yīng)盡量保留淺表靜脈，這對(duì)于有效預(yù)防術(shù)后的趾端麻木和腫脹非常關(guān)鍵[11-13]。跖骨截骨聯(lián)合外側(cè)軟組織松解對(duì)關(guān)節(jié)囊的剝離應(yīng)有限、精準(zhǔn)[14-18]。切除內(nèi)側(cè)凸起時(shí)注意不超過(guò)冠狀溝，保護(hù)跖骨頭內(nèi)的松質(zhì)骨，以預(yù)防術(shù)后拇內(nèi)翻及可能發(fā)生的延遲愈合[19-20]。

綜上所述，跖骨截骨聯(lián)合外側(cè)軟組織松解能夠促進(jìn)拇外翻患者術(shù)后恢復(fù)，緩解術(shù)后疼痛及腫脹，有利于跖趾關(guān)節(jié)恢復(fù)，值得在臨床中推廣與應(yīng)用。

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