【摘要】 目的：探究調(diào)督通竅針法聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦梗死后輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）患者的效果。方法：選取2021年4月—2022年8月在泰安市中醫(yī)醫(yī)院住院的106例腦梗死后MCI患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成聯(lián)合組和對(duì)照組，每組53例。在一般支持治療下，聯(lián)合組予以調(diào)督通竅針法聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療，對(duì)照組采用調(diào)督通竅針法治療。對(duì)比兩組Barthel指數(shù)（BI）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評(píng)分和臨床療效。結(jié)果：聯(lián)合組總有效率（90.6%）高于對(duì)照組（69.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療前，兩組BI評(píng)分、MoCA評(píng)分、MMSE評(píng)分、HAMD-17評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療1、2個(gè)療程后，兩組BI、MoCA、MMSE評(píng)分均比治療前顯著升高，且聯(lián)合組均高于對(duì)照組，HAMD-17評(píng)分均比治療前降低，且聯(lián)合組低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：調(diào)督通竅針法聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯可以顯著改善腦梗死后MCI患者的BI，在認(rèn)知功能和日常生活能力的提升方面，均明顯優(yōu)于調(diào)督通竅針法。

【關(guān)鍵詞】 調(diào)督通竅針法 補(bǔ)陽(yáng)還五湯 腦梗死 輕度認(rèn)知功能障礙

Effect of Tiaodu Tongqiao Acupuncture Combined with Buyang Huanwu Decoction in Patients with Mild Cognitive Impairment after Cerebral Infarction/XIANG Xianwen， ZHU Jiaying， WANG Linlin， WANG Yushu， XUAN Lina. //Medical Innovation of China， 2023， 20（24）： 00-005

[Abstract] Objective： To explore the effect of Tiaodu Tongqiao acupuncture combined with Buyang Huanwu Decoction in the treatment of mild cognitive impairment （MCI） after cerebral infarction. Method： A total of 106 patients with MCI after cerebral infarction hospitalized in Tai’an Traditional Chinese Medicine Hospital from April 2021 to August 2022 were selected and divided into combination group and control group according to random number table method， with 53 cases in each group. Under the general support treatment， the combination group was treated with Tiaodu Tongqiao acupuncture combined with Buyang Huanwu Decoction， and the control group was treated with Tiodu Tongqiao acupuncture. The Barthel index （BI）， Montreal cognitive assessment （MoCA）， mini-mental state examination （MMSE）， Hamilton depression scale （HAMD-17） scores and the clinical efficacy of the two groups were compared. Result： The total effective rate of combination group （90.6%） was higher than that of control group （69.8%）， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Before treatment， there were no statistically significant differences in BI score， MoCA score， MMSE score and HAMD-17 score between the two groups （Pgt;0.05）; after 1 and 2 courses of treatment， BI， MoCA and MMSE scores in both groups were significantly higher than those before treatment， and those in the combination group were higher than those in the control group， HAMD-17 scores in both groups were lower than those before treatment， and that in the combination group was lower than that in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Tiaodu Tongqiao acupuncture combined with Buyang Huanwu Decoction can significantly improve the BI of patients with MCI after cerebral infarction， and the improvement of cognitive function and daily living ability is obviously better than those of Tiaodu Tongqiao acupuncture.

[Key words] Tiaodu Tongqiao acupuncture Buyang Huanwu Decoction Cerebral infarction Mild cognitive impairment

First-author's address： Tai’an Traditional Chinese Medicine Hospital， Shandong Province， Tai’an 271000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.24.001

近年來(lái)，腦血管病已成為國(guó)內(nèi)第二大死因的疾病[1]，其中腦梗死的發(fā)病率占七成以上[2]。近半數(shù)腦梗死患者會(huì)伴有輕度認(rèn)知功能障礙（MCI），且有逐年升高的趨勢(shì)[3]，嚴(yán)重影響患者的高級(jí)智能狀態(tài)，對(duì)患者身心健康產(chǎn)生負(fù)面影響。有越來(lái)越多的臨床研究報(bào)道，對(duì)MCI早期干預(yù)有較好療效[4-5]。筆者根據(jù)臨床實(shí)踐，試圖從中醫(yī)藥方面入手，以針?biāo)幗Y(jié)合的方法進(jìn)行部分嘗試和探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年4月—2022年8月在泰安市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科住院的106例腦梗死后MCI患者。以隨機(jī)數(shù)字表法將腦梗死后MCI患者分成兩組：聯(lián)合組和對(duì)照組，每組53例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺?。

1.1.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)[6]《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》診斷中風(fēng)??；缺血性中風(fēng)（腦梗死）與其伴隨出現(xiàn)的MCI表現(xiàn)有因果關(guān)系；臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體不利，言語(yǔ)不清晰或不語(yǔ)，神志不明或神識(shí)昏聵，反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，情志或有不穩(wěn)，乏力，面色淡白，或自汗出，舌質(zhì)暗，舌苔白膩，脈沉細(xì)；發(fā)病2周以上屬恢復(fù)期且有以上臨床表現(xiàn)辨證為氣虛血瘀證。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死診斷符合文獻(xiàn)[7]《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》；MCI診斷符合文獻(xiàn)[8]《2019年中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診治指南》。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）疾病診斷明確，初次發(fā)病，且發(fā)病前無(wú)認(rèn)知障礙；（2）生命體征平穩(wěn)；（3）氣虛血瘀證；（4）年齡40～75歲，有小學(xué)及以上文化程度；（5）漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）≤17分，精神狀態(tài)平穩(wěn)；（6）能配合完成診察治療。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）疾病尚在進(jìn)展，或出現(xiàn)其他嚴(yán)重不穩(wěn)定性疾??；（2）有酒精依賴或/和藥物成癮。

1.2 方法

1.2.1 聯(lián)合組 按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》對(duì)患者予以一般基礎(chǔ)維護(hù)，保持生命體征平穩(wěn)，基于此：（1）補(bǔ)陽(yáng)還五湯口服，方劑組成：生黃芪30 g、當(dāng)歸18 g、赤芍20 g、地龍12 g、川芎12 g、紅花9 g、炒桃仁6 g。每日1劑，6周1個(gè)療程，間隔3 d，繼續(xù)口服第2個(gè)療程。黃芪可逐漸加量，一般不超過(guò)120 g。（2）調(diào)督通竅針法。取穴：水溝、百會(huì)、四神聰、風(fēng)府、太溪（雙）、豐隆（雙）、血海（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）、膈俞（雙）、腎俞（雙）、神庭。具體實(shí)施：針具取云龍牌0.30 mm×75 mm一次性無(wú)菌環(huán)柄針（蘇械注準(zhǔn)20142200226）?；颊哐雠P位，取水溝，刺入0.5寸，后將針身360°旋轉(zhuǎn)，行30 s雀啄刺法出針，患者出現(xiàn)流淚或眼球濕潤(rùn)即止。側(cè)臥位，百會(huì)、四神聰緊貼頭皮刺入0.6～0.8寸，提插捻轉(zhuǎn)刺法，得氣即止；風(fēng)府針刺0.6～0.8寸，針尖朝向下頜骨；太溪（雙）、豐?。p）、血海（雙）刺入1.2～1.6寸，膈俞（雙）、腎俞（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）直刺0.6～1寸，行提插捻轉(zhuǎn)、平補(bǔ)平瀉刺法，得氣即止。針刺得氣后留針30 min，期間再依上法行針1次。如患者對(duì)人中不耐受，可刺神庭替代，余穴同前。6周為1個(gè)療程，中間停3 d，繼續(xù)第2個(gè)療程。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)癥支持治療同聯(lián)合組；調(diào)督通竅針法，取穴、操作、療程均同聯(lián)合組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)腦梗死后MCI的主要功能障礙，對(duì)以下項(xiàng)目進(jìn)行觀測(cè)。

1.3.1 Barthel指數(shù)（BI） 本量表包括10項(xiàng)內(nèi)容，總分計(jì)100分，得分越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越高。

1.3.2 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA） 總計(jì)30分，得分≥26分表明認(rèn)知功能正常。

1.3.3 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE） 總計(jì)30分，得分越高認(rèn)知功能越好。

1.3.4 HAMD-17 測(cè)評(píng)患者精神情感狀態(tài)。評(píng)分≤17分為輕度抑郁，分?jǐn)?shù)越低，精神狀態(tài)越好。

1.3.5 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（二代標(biāo)準(zhǔn)）中公式折算治療后評(píng)分百分?jǐn)?shù)，療效指數(shù)=（治療后-治療前）評(píng)分/治療前評(píng)分×100%。基本恢復(fù)：療效指數(shù)≥81%，認(rèn)知功能完全或基本恢復(fù)正常；顯著進(jìn)步：56%≤療效指數(shù)lt;81%，認(rèn)知功能較治療前有明顯提高；進(jìn)步：36%≤療效指數(shù)lt;56%，認(rèn)知功能較治療前有所提高；稍進(jìn)步：11%≤療效指數(shù)lt;36%，認(rèn)知功能較治療前有輕微改善；無(wú)變化：療效指數(shù)lt;11%，認(rèn)知功能治療后無(wú)變化；惡化（包括死亡）：負(fù)值。經(jīng)治療有進(jìn)步者均認(rèn)定為有效，無(wú)變化及惡化者認(rèn)定為無(wú)效。總有效=基本恢復(fù)+顯著進(jìn)步+進(jìn)步+稍進(jìn)步。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗(yàn)；用（x±s）表示計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后BI評(píng)分比較

治療前，兩組BI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療1、2個(gè)療程后，兩組BI評(píng)分均較治療前升高，且聯(lián)合組均高于對(duì)照組；治療2個(gè)療程后，兩組BI評(píng)分均較治療1個(gè)療程后升高（Plt;0.05）。見表2。

2.3 兩組MoCA評(píng)分比較

兩組MoCA評(píng)分治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組MoCA評(píng)分治療1、2個(gè)療程后均比治療前明顯升高，且聯(lián)合組均高于對(duì)照組（Plt;0.05）；治療2個(gè)療程后，兩組MoCA評(píng)分均較治療1個(gè)療程后升高（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后MMSE評(píng)分比較

治療前兩組MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組MMSE評(píng)分治療1、2個(gè)療程后均升高，且聯(lián)合組均高于對(duì)照組（Plt;0.05）；治療2個(gè)療程后，兩組MMSE評(píng)分比治療1個(gè)療程后評(píng)分均更高（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組HAMD-17評(píng)分比較

兩組HAMD-17評(píng)分治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組HAMD-17評(píng)分治療1、2個(gè)療程后均下降，且聯(lián)合組均低于對(duì)照組（Plt;0.05）；治療2個(gè)療程后，兩組HAMD-17評(píng)分均比治療1個(gè)療程后更低（Plt;0.05）。見表5。

2.6 兩組臨床療效比較

聯(lián)合組總有效率為90.6%（48/53），對(duì)照組為69.8%（37/53），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=7.185，P=0.007），見表6。

3 討論

中醫(yī)典籍《內(nèi)經(jīng)》最早提出“中風(fēng)”，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦卒中（腦梗死）。中醫(yī)學(xué)無(wú)認(rèn)知功能障礙這個(gè)專用術(shù)語(yǔ)，但有與其相關(guān)癥狀的論述。漢代醫(yī)家有“呆癡”的描述，《雜病源流犀燭》中“中風(fēng)后善忘”的記載與今之稱謂頗為相似。近代以來(lái)，中醫(yī)界多將腦梗死后MCI歸類于“呆病”“失認(rèn)”，與痰、瘀、虛有關(guān)[9-10]。其發(fā)病在腦，虛實(shí)兼有，腎虛髓消、氣虛血瘀、腦絡(luò)瘀閉為基本病機(jī)[11-13]，治以補(bǔ)氣活血通絡(luò)，益腎填精開竅。

中醫(yī)認(rèn)為“腦為元神之府”，主神明，腦為髓海，腎主骨生髓，補(bǔ)腎可以健腦。督脈屬奇經(jīng)八脈，與腎中陽(yáng)氣密切相關(guān)，可調(diào)節(jié)全身陽(yáng)氣，又稱“陽(yáng)脈之?！?，《難經(jīng)》有云：“督脈者，上至風(fēng)府，入屬于腦”，可以治療神志病。中風(fēng)病后的認(rèn)知功能障礙與腎氣不足，腦竅瘀閉，陽(yáng)氣不能升發(fā)，氣血虧虛，經(jīng)絡(luò)瘀滯息息相關(guān)。因此調(diào)節(jié)督脈，激發(fā)陽(yáng)氣，補(bǔ)氣活血，可以達(dá)到通腦竅、啟瘀閉的作用，能有效治療中風(fēng)（腦梗死）后MCI。針刺治療中風(fēng)有悠久的歷史，是腦梗死后諸多功能障礙重要治療手段之一，臨床發(fā)現(xiàn)針刺調(diào)節(jié)督脈可以補(bǔ)氣活血通絡(luò)，益腎填精開竅，因此定名調(diào)督通竅針法。

水溝穴隸屬督脈，其分支合于手足陽(yáng)明經(jīng)，督脈脈絡(luò)通于腦竅，針刺本穴可開竅醒神。百會(huì)亦屬督脈，為人體最高的穴位，能升發(fā)人體陽(yáng)氣，與四神聰、風(fēng)府、神庭配合可助陽(yáng)化氣，益腦健髓。內(nèi)關(guān)通陰維脈，為八脈交會(huì)穴，配伍膈俞、血海有疏通氣血的作用。太溪?dú)w屬腎經(jīng)，可以治療由腎虛引起的疾病，腎俞為腎中精氣在背部的聚集地，兩穴相配可滋補(bǔ)腎中精氣，強(qiáng)健腦髓。豐隆為化痰之強(qiáng)力效穴，可通經(jīng)絡(luò)。諸穴配伍，從調(diào)節(jié)督脈入手，激發(fā)人體陽(yáng)氣，補(bǔ)氣活血，開竅化痰，益髓健腦。有學(xué)者報(bào)道針刺特定的腧穴有升陽(yáng)氣、醒腦竅的作用，對(duì)膽堿酯酶活性有抑制作用，認(rèn)知功能改善與腦海馬區(qū)神經(jīng)元遞質(zhì)含量增加有關(guān)[14-15]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證，針刺可以調(diào)節(jié)大鼠的神經(jīng)炎癥應(yīng)答進(jìn)而恢復(fù)認(rèn)知功能，說(shuō)明了針刺對(duì)MCI治療的有效性[16]。

清代名家王清任創(chuàng)制補(bǔ)陽(yáng)還五湯，其所著《醫(yī)林改錯(cuò)》載：“半身不遂，言語(yǔ)蹇澀”可用此方，其補(bǔ)氣活血通絡(luò)，主治中風(fēng)病。腦梗死后MCI屬氣虛血瘀者與該方所主治的病機(jī)大致相同，故可用于本病。本方之中黃芪用量最多，取其補(bǔ)陽(yáng)助氣之效，陽(yáng)氣旺則血易行而瘀祛；當(dāng)歸活血祛瘀而不傷正；川芎、赤芍、桃仁、紅花佐助當(dāng)歸活血化瘀；地龍為使藥，可入經(jīng)絡(luò)，其祛瘀血之力最妙。諸藥相合，補(bǔ)氣行血祛瘀，腦部能得到源源不斷的氣血供養(yǎng)，則機(jī)竅開，神明守正。有報(bào)道，補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合針刺、頭針可以促進(jìn)腦卒中患者記憶、行為、執(zhí)行等能力的恢復(fù)，有效提高M(jìn)oCA、MMSE評(píng)分[17-19]。腦梗死后MCI在臨床上仍屬治療難度較大的疾病，針?biāo)幗Y(jié)合被許多臨床實(shí)踐證明有優(yōu)勢(shì)[20-21]。

本研究觀察調(diào)督通竅針法聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)腦梗死后MCI患者的影響，聯(lián)合組總有效率為90.6%，對(duì)照組為69.8%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；治療后兩組的BI、MMSE、MoCA和HAMD-17評(píng)分均比治療前更優(yōu)，且聯(lián)合組均優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。而在第1個(gè)療程結(jié)束時(shí)，BI、MMSE、MoCA等評(píng)分即有明顯改善，說(shuō)明本療法能較快見效，其對(duì)BI評(píng)分改善作用最明顯，說(shuō)明調(diào)督通竅針法聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)腦梗死后MCI患者的日常生活能力有顯著提高作用，且在改善患者高級(jí)思維能力、認(rèn)知狀態(tài)等方面優(yōu)于對(duì)照組，有較好臨床療效。

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