摘要 總結(jié)范平主任醫(yī)師辨證論治女性胸痹的臨床經(jīng)驗(yàn)及思路。胸痹病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，結(jié)合女性“以肝為先天”，病機(jī)特點(diǎn)為虛郁夾雜，虛以陰虛為甚，郁以氣郁為主。胸痹病理因素與少陽(yáng)樞機(jī)不利密切相關(guān)，治療以四逆散為基礎(chǔ)方劑，根據(jù)虛、痰、瘀、熱不同，調(diào)整方藥。

關(guān)鍵詞 胸痹；女性；四逆散；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；范平

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.16.037

“胸痹”病名最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，是以正虛、飲食、情志、寒邪等為主要病因引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，導(dǎo)致膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛等主要臨床表現(xiàn)的一種病證?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》提及病機(jī)為陽(yáng)微陰弦，以辛溫通陽(yáng)或溫補(bǔ)陽(yáng)氣為治療大法，代表方劑如瓜蔞薤白半夏湯、人參湯及橘枳姜湯等。女性“年四十而陰氣自半”“女子以肝為先天”，其病機(jī)與男性存在差異。女性因生理結(jié)構(gòu)與男性有差異，“婦人之生，有余于氣，不足以血，以其數(shù)脫于血”，經(jīng)歷月經(jīng)周期的生理病理變化，胸痹的西醫(yī)診斷不僅包括冠心病，還包括心臟神經(jīng)癥、X綜合征、圍絕經(jīng)期綜合征等一系列內(nèi)分泌神經(jīng)功能紊亂疾病。范平主任醫(yī)師為山東省名中醫(yī)藥專家，碩士研究生導(dǎo)師，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病，遵循中醫(yī)經(jīng)典，善于使用經(jīng)方辨證論治，根據(jù)40年臨床經(jīng)驗(yàn)將女性胸痹的中醫(yī)病機(jī)總結(jié)為“虛郁夾雜”，六經(jīng)辨證為少陽(yáng)證為主，兼夾他經(jīng)病癥，以柴胡類方為常用方劑。

1 “虛郁夾雜”病機(jī)分析

《素問(wèn)·痹論篇》記載：“心痹者，脈不通?！毖}不通，當(dāng)辨虛實(shí)。根據(jù)《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》提出的“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛”病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合人參湯、薏苡附子散等方劑中人參、附子的使用，彰顯張仲景重陽(yáng)思想，“陽(yáng)微”僅包括氣虛及陽(yáng)虛。女性病人“七七，任脈虛，太沖脈少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”?！鹅`樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄”“年四十而陰氣自半”，女性疾病的變化與肝腎的盛衰相關(guān)，絕經(jīng)前沖任脈盛，血脈充盈，肝腎疏泄封藏功能正常；絕經(jīng)后沖任脈衰，肝腎不足，天癸竭，面焦發(fā)墮，形壞無(wú)子。女性冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)具有特殊性，即使校正體表面積后，女性冠狀動(dòng)脈血管仍較男性細(xì)，且女性冠心病病人微血管病變較男性嚴(yán)重，60%～70%的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙病人為女性，且絕經(jīng)后女性約占60%［1］。女性絕經(jīng)期前冠心病發(fā)病率低于男性，絕經(jīng)期后發(fā)病率隨年齡增加與男性逐漸趨同，說(shuō)明女性病人冠心病發(fā)病與體內(nèi)內(nèi)分泌激素水平變化密切相關(guān)。胸痹本虛標(biāo)實(shí)，實(shí)者不外氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，并可交互夾雜?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中以寒凝、痰濁為主要病因，以辛溫通陽(yáng)為治法。明清胸痹治療法更加完善，《證治準(zhǔn)繩》《醫(yī)林改錯(cuò)》將瘀血總結(jié)為胸痹重要病機(jī)，重視祛瘀活血治法?！杜平?jīng)論》記載：“凡婦人病多是氣血郁結(jié)，故治以開(kāi)郁氣為主郁，郁開(kāi)氣行，而月候自調(diào)，諸病自瘥”，《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“木氣沖和調(diào)達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢”，肝主疏泄，主藏血，氣機(jī)調(diào)暢，則血運(yùn)通達(dá)，瘀血不生。女性易憂思過(guò)度，肝氣不舒，氣郁于胸，久則耗陰，肝腎虧虛，陰津不足，心脈失養(yǎng)而至胸痹，范平總結(jié)婦女胸痹特點(diǎn)為虛郁夾雜，虛以陰虛為甚，郁以氣郁為主。

2 六經(jīng)辨證病機(jī)分析

《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》記載：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”。少陽(yáng)為樞機(jī)，調(diào)整太陽(yáng)與陽(yáng)明之樞紐，其本質(zhì)與肝膽之氣的疏泄和三焦水道的暢達(dá)密切相關(guān)。少陽(yáng)樞機(jī)功能正常，則氣機(jī)暢通，津液調(diào)達(dá)，氣郁、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物無(wú)以形成；若各種病因?qū)е律訇?yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)失于疏泄，郁滯于內(nèi)則致氣郁；決瀆水道功能失調(diào)，則水道不通，即津液代謝失調(diào)，凝聚為痰濕；氣滯、痰阻，血液運(yùn)行不暢，瘀血自生；郁滯日久，易化熱化火，痰、熱、瘀，郁結(jié)在胸，致心脈痹阻，發(fā)為胸痹［2］?！秱摗?7條記載：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)”，根據(jù)胡希恕的分析，此為少陽(yáng)證半表半里的基本病機(jī)，正氣不足，邪入半表半里，邪不在體表四肢肌肉，亦不在胃腸系統(tǒng)，在二者之間的胸腹兩腔［3］。邪在半表半里，不可從表發(fā)汗而解，亦不可從里吐、下而解，邪無(wú)出路，唯有和法，消解郁滯，治療處方以柴胡類方為主?！靶云礁伍_(kāi)郁為主，若徒開(kāi)其郁而不知平肝，則肝氣大開(kāi)，肝火更熾”，疏解少陽(yáng)，偏重疏肝，易傷肝耗陰，范平臨床中重視養(yǎng)陰平肝，善用白芍、當(dāng)歸配伍，一寒一溫，酸甘化陰，養(yǎng)陰活血，補(bǔ)而不滯。

3 少陽(yáng)論治思路

3.1 四逆散和解少陽(yáng)郁滯

四逆散雖以四逆為名，非陽(yáng)衰陰盛的四肢厥逆，僅為四肢不溫之意，其證緣于邪氣入里，氣機(jī)郁遏，不得疏泄導(dǎo)致陽(yáng)氣內(nèi)郁，不能達(dá)于四末，而見(jiàn)手足不溫。李中梓記載：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽(yáng)之證，惟氣不宣通，是為逆冷?！狈街腥〔窈敫文懡?jīng)升發(fā)陽(yáng)氣，疏肝解郁，透邪外出，為君藥。白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝為臣，與柴胡合用，養(yǎng)肝疏肝，以防柴胡升散耗傷陰血之弊。佐以枳實(shí)行氣解郁、泄熱破結(jié)，與柴胡為伍，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功，并奏升清降濁之效；與白芍相配，理氣和血。使以甘草，調(diào)和諸藥，益脾和中。綜合四藥，共奏透邪解郁、疏肝養(yǎng)血之效，使邪去郁解，氣血調(diào)暢，符合女性胸痹本虛標(biāo)郁，治以養(yǎng)肝解郁的治則，為范平治療女性胸痹的基礎(chǔ)方劑。

3.2 分證論治

3.2.1 少陽(yáng)氣郁，痰熱互結(jié)

各種病因所致邪犯少陽(yáng)，導(dǎo)致樞機(jī)不利，肝膽氣機(jī)疏泄失常，三焦決瀆水道功能失調(diào)，導(dǎo)致水液代謝失調(diào)，凝聚成痰；同時(shí)少陽(yáng)氣機(jī)郁滯日久，易化熱化火，因此痰熱互結(jié)、郁滯胸中，發(fā)為胸痹。癥狀表現(xiàn)為胸脅脹痛，胸悶如窒，口苦咽干，舌紅、苔黃膩，脈或弦或滑。辨證為少陽(yáng)氣郁，痰熱互結(jié)證，以疏肝理氣、清熱化痰、寬胸散結(jié)為治法，方選柴胡陷胸湯［4］。柴胡陷胸湯出自《重訂通俗傷寒論》，具有和解少陽(yáng)、疏肝理氣、清熱化痰、寬胸散結(jié)的功效。該方由小柴胡湯合小陷胸湯組成，小柴胡湯減人參、甘草、大棗之膩補(bǔ)；小陷胸湯加枳實(shí)、桔梗，理氣解結(jié)、寬胸開(kāi)膈；生姜合半夏成小半夏湯，加強(qiáng)化痰。此證病人以標(biāo)實(shí)為主要表現(xiàn)，治療以祛邪為主。病邪入里，導(dǎo)致腑氣不通，痰熱與腸道糟粕互結(jié)，導(dǎo)致心下痞硬，大便不通，少陽(yáng)陽(yáng)明合病，給予大柴胡湯合小陷胸湯，因勢(shì)利導(dǎo)，通腑泄?jié)帷?/p>

3.2.2 氣滯血瘀，胸陽(yáng)痹阻證

肝主疏泄，心主血脈，心血流暢無(wú)阻，依賴肝膽氣機(jī)推動(dòng)，若肝膽失疏，少陽(yáng)氣機(jī)郁滯，氣血閉阻，心脈不暢，則致胸痹?！端貑?wèn)·痹論篇》曰：“心痹者，脈不通?！迸R床癥狀表現(xiàn)為胸骨后刺痛，勞累時(shí)加重，夜間多發(fā)，唇面色暗，舌暗紅、苔薄黃、舌底脈絡(luò)曲張，脈澀。此為氣滯血瘀證，治療以行氣活血為主，行氣當(dāng)從疏肝為重。方選血府逐瘀湯［5］，為活血名方，出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，“治胸中血府血瘀之癥”，方藥含四逆散組成，桃仁破血行滯而潤(rùn)燥，紅花、川芎、牛膝活血祛瘀以止痛，生地、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰、清熱活血；桔梗載藥上行，配合柴胡、枳殼，行氣寬中；甘草調(diào)和諸藥。女性胸痹病人，本虛夾郁，虛以陰虛為甚，治療當(dāng)養(yǎng)血活血，柔肝疏肝，不可過(guò)用辛燥或破血之品。范平多以當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、益母草等活血藥物為主，治療后期以芎歸膠艾湯或四物湯養(yǎng)血柔肝，調(diào)整陰陽(yáng)。

3.2.3 少陽(yáng)郁熱，陰津虧虛

少陽(yáng)氣機(jī)郁滯，樞機(jī)不利，氣血郁滯心胸，導(dǎo)致胸痹；郁久化熱，耗傷陰津，癥狀表現(xiàn)為胸痹悶痛，煩躁易怒，失眠頭痛，口干口苦，烘熱汗出，若津傷嚴(yán)重可見(jiàn)潮熱盜汗明顯，舌偏紅，苔薄黃或少苔，脈洪數(shù)或細(xì)數(shù)。治以疏肝清熱，滋陰養(yǎng)血。方以柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散，柴胡桂枝干姜湯［6］是小柴胡湯的變方，方中甘草配干姜陽(yáng)中求陰，溫脾胃、生津液；桂枝、甘草溫陽(yáng)定悸；天花粉、生牡蠣生津止渴；柴胡、黃芩解熱除煩。當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：婦人妊娠，腹中絞痛，當(dāng)歸芍藥散主之。本方被歷代醫(yī)家稱為治療婦科腹痛的代表方，方中芍藥緩急止痛，當(dāng)歸、川芎活血、養(yǎng)血以調(diào)經(jīng)，白術(shù)、茯苓、澤瀉有健脾利水之功。此方以養(yǎng)血滋陰為主，兼以理氣活血健脾。若肝腎虧虛、陰津虧虛嚴(yán)重者，可合方百合地黃湯。

4 典型醫(yī)案

病人，女，55歲，2022年3月8日就診，病人近1個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)胸悶、心慌，情緒激動(dòng)或勞累時(shí)多發(fā)?？滔掳Y見(jiàn)：胸悶心慌，心驚膽怯，晨起口苦，偶有潮熱、汗出，夜間夢(mèng)多，胃脘痞悶，納可，便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)澀。心臟彩超：二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣反流（輕度），左室舒張功能減退。24 h動(dòng)態(tài)心電圖：偶發(fā)性房性期前收縮，ST-T改變。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；中醫(yī)診斷：胸痹，少陽(yáng)郁熱、陰津虧虛。治以養(yǎng)血柔肝，解郁健脾方藥組成：柴胡15 g，桂枝15 g，干姜6 g，天花粉10 g，黃芩10 g，牡蠣（先煎）20 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，澤瀉15 g，川芎15 g，柏子仁15 g，酸棗仁 15 g。5劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

二診：病人胸悶、心慌、咽干口苦癥狀減輕，仍兩脅不適，晨起乏力，前方減黃芩6 g，增加柴胡20 g，加郁金10 g、黃芪20 g、生麥芽20 g、大棗10 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

三診：病人夜眠、兩脅不適、乏力癥狀均有減輕，根據(jù)前方調(diào)理半月后停藥。隨訪1個(gè)月，病人胸悶、心悸癥狀無(wú)再發(fā)。

按語(yǔ)：由于胸痹病機(jī)以“郁”為標(biāo)，中老年女性以“虛”為本，結(jié)合初診病人癥狀及舌脈象，辨證為少陽(yáng)郁熱、陰津虧虛。方劑以柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加減。其中以柴胡桂枝干姜湯為疏解少陽(yáng)郁滯，滋陰養(yǎng)心定悸；當(dāng)歸、白芍散活血養(yǎng)血、健脾利濕；加酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心血、安心神。二診，病人雖然少陽(yáng)郁熱癥狀減輕，但“壯火食氣”，氣虛氣郁癥狀明顯，予黃芪益氣，生麥芽、大棗、郁金加強(qiáng)疏肝養(yǎng)血。此后病人癥狀均有改善，調(diào)理半月后停藥，隨訪1個(gè)月，胸悶心悸癥狀無(wú)再發(fā)。

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（收稿日期：2022-07-04）

（本文編輯薛妮）

基金項(xiàng)目 山東省名中醫(yī)藥專家傳承工作室項(xiàng)目（范平工作室）；山東省中醫(yī)藥管理局基金項(xiàng)目（No.S190009280000）

引用信息 呂明.范平治療女性胸痹辨證探析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（16）：3086-3088.