摘要 腦卒中即中醫(yī)所謂的中風，中風之名首見于《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》。張仲景運用“病脈證并治”思維治療中風有精辟的論述，對后世醫(yī)家提供了較多啟發(fā)。運用“病脈證并治”思維分析腦卒中“病-脈-證-治”各部分特點，以中醫(yī)經(jīng)典思維模式溝通古今、橫貫中西，臨床醫(yī)師可借鑒該思維模式，在確立的原則下輔助現(xiàn)代腦卒中病臨床診療過程中的各個決策環(huán)節(jié)，提高臨床療效。

關鍵詞 腦卒中；中風；病脈證并治；臨床輔助決策；中醫(yī)古籍

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.16.035

腦卒中是一種突然發(fā)生的部分或全部神經(jīng)功能缺損的綜合征［1］，該病起病急驟，進展迅速，古人通過“取類比象”觀察此現(xiàn)象，認為與自然界風邪“善行數(shù)變”的特點類似，故命名為中風［2］。腦卒中是危害我國國民健康的重大非傳染性疾病，每年新發(fā)病例數(shù)超過200萬例［3］。全球疾病負擔研究顯示，我國居民腦卒中終生發(fā)病風險為39.9%，位居全球首位［4］。目前，腦卒中發(fā)生率呈上升趨勢，張仲景“病脈證并治”思維模式為中醫(yī)研究疾病發(fā)生、發(fā)展、診治、轉(zhuǎn)歸及預后規(guī)律奠定了體系基礎，現(xiàn)將“病脈證并治”思維模式引入腦卒中的臨床輔助決策以期提高臨床療效。

1 “病脈證并治”思維模式概述

“病脈證并治”是一種中醫(yī)原創(chuàng)思維，由東漢張仲景總結大量流行病診療經(jīng)驗后所創(chuàng)。在《傷寒雜病論》一書中，運用“病脈證并治”治療思維對疾病進行診斷治療并推斷相關疾病病因、病勢及預后，由此可見，該思維從臨床實踐中得來，經(jīng)過臨床反復驗證，又反之指導臨床實踐，實現(xiàn)理論思維與臨床實踐之間的雙向流動，既是一種理法方藥思維，亦是一套臨床診治模式。張仲景經(jīng)方兩千年來經(jīng)久不衰是由于經(jīng)方的“病脈證并治”診療思維適用于現(xiàn)實診病施治的全過程，臨床醫(yī)師按照這一思維模式，在其確立的原則下進行診療活動并取得良好的療效。該思維模式是一種對疾病的“逐級分類”診治模式［5］，臨床診療首先辨病，對病名進行分類，將“病”列在“病脈證并治”首位，是張仲景診療思維對疾病分類的重視。徐靈胎在《蘭臺軌范》中云：“欲知病者，必先識病之名……而后求其病之所生……辨其生之因各不同，病狀所自異”，明確闡明了病名對疾病診斷治療的重要性［6］，在辨清“病”的基礎上，再經(jīng)過辨脈平脈進一步分類，在辨脈基礎上加以析證，對分類進行補充或修正，最后定治，隨證治之［7］。

2 腦卒中辨病——整體觀念、取象比類

張景岳言：“凡診諸病，必先宜正名?！蹦X卒中屬于中醫(yī)學“中風”的范疇［8］，以猝然昏仆、半身不遂、語言謇澀、口舌斜及偏身麻木為特征性臨床表現(xiàn)。張仲景對病名的診斷不僅是對癥狀的描述，并且根據(jù)各種疾病的不同特征確定病名，如“水氣”病類，共提到風水、皮水、正水、石水、心水、肺水、脾水、肝水、腎水、里水及黃汗11種病名。根據(jù)中風不同的病因特征分為真中風與類中風；現(xiàn)代生物醫(yī)學根據(jù)病理生理特點將腦卒中分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中兩大類。關于該病的診斷，現(xiàn)代醫(yī)學強調(diào)以癥狀、體征及影像學檢查結果為主的綜合分析和判斷［9］，中醫(yī)強調(diào)運用“整體觀念”“象思維”分析病人的生理和病理狀態(tài)，“見微知著”“司外揣內(nèi)”，從宏觀方面進行診斷［10］。

中醫(yī)學整體觀念包括“天人一體觀”和“形神一體觀”等基本思想，數(shù)千年來引領著中醫(yī)理論及臨床研究的演變與發(fā)展?！疤烊撕弦弧薄叭伺c天地相參”的應用，如缺血性腦卒中多于夜間安靜時發(fā)?。?1］，起病相對較緩，且發(fā)病后多無劇烈反應，故在地屬陰；出血性腦卒中多在情緒激動時發(fā)病，起病急、變化快，發(fā)病后多見發(fā)熱、痰喘、昏迷、抽搐、噴射樣嘔吐等劇烈癥狀［12］，故在天屬陽，陽行速，陰行遲，一陰一陽明矣。由此可從天地陰陽與人體陰陽感召的角度認識兩種腦卒中的不同發(fā)病時間和癥狀特點，有助于從傳統(tǒng)中醫(yī)角度認識兩種腦卒中類型，也是對傳統(tǒng)中風認識的深化。在“形神一體觀”方面，《靈樞·天年》提出：“血氣以和，營衛(wèi)以通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”，指出形神一體才能形成生命?！鹅`樞·決氣》記載：“氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居”，即形的功能正常，化生氣血津液，則神可得養(yǎng)。對于腦卒中，血脈屬形，腦中血脈是否正常是診斷的關鍵，目前在影像學資料支持下可清晰觀察腦中血脈的堵塞或破裂情況，即從微觀形體層面分辨缺血性腦卒中和出血性腦卒中，延伸了中醫(yī)對“形”的觀察，情志、認知等功能屬“神”的內(nèi)容。相關研究表明，相較于缺血性腦卒中，出血性腦卒中更易出現(xiàn)狂躁、抑郁等情感障礙［13-14］。狂躁、抑郁等神志失常在“形”的層面可能與腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)和丘腦的損害有關，影像學從“形”的層面證實了出血性腦卒中病灶分布多集中在基底節(jié)區(qū)、腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下、丘腦［15］，即從“形神一體觀”認識出血性腦卒中與缺血性腦卒中的差異，從而輔助臨床辨病。

《易傳·系辭》記載：“見乃謂之象，形乃謂之器”。“象”即事物外部觀察到的表象、物象，中醫(yī)四診皆建立在形象思維之上，通過觀察病人表象，取得辨治依據(jù)，從直觀到具體的過程，即觀物取象。物皆有象，當先取象，而后歸法，即取象比類，觀缺血性腦卒中之象，乃血脈之雍塞，“陽化氣，陰成形”，血脈雍塞之物即為陰凝而成；觀出血性腦卒中之象，乃血脈之崩裂，崩裂之氣即為陽散所生。見微而知著，取象以比類，故缺血性腦卒中證候以陰凝之象為主，出血性腦卒中以陽散之象為主。根據(jù)臨床觀察，缺血性腦卒中多表現(xiàn)為肢體無力、站立不穩(wěn)、頭暈、語言不利等偏陰癥［16］；出血性腦卒中多見發(fā)熱、痰喘、抽搐等偏陽癥［12］。因此在無影像檢查前有輔助的鑒別診斷意義，對醫(yī)療條件欠發(fā)達地區(qū)腦卒中的防治有一定的幫助。

3 腦卒中平脈——陰陽、虛實、順逆

3.1 脈之陰陽

陰陽乃辨脈的總綱，《素問·脈要精微論篇》記載：“微妙在脈，不可不察，察之有紀，從陰陽始，始之有經(jīng)，從五行生［17］?！泵}義深幽，但診脈總以謹察陰陽二氣的變化與作用，從而結合辨病辨證過程，為治法方藥提供依據(jù)。《素問·陰陽應象大論篇》亦云：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！北砻鞅骊庩栘灤┯谡麄€辨脈，乃至整個疾病的全過程。張仲景脈法首辨陰陽，從脈象、診脈部位、切脈深度等角度辨別脈之陰陽［18］。

辨腦卒中之脈，亦首辨陰陽，首先脈象應手，以浮沉遲數(shù)大綱脈法辨陰陽，浮數(shù)者為陽，滑者陽之陰，沉遲者為陰，弦者陰之陽，腦卒中因多種邪氣膠固，與正氣搏結，衍化紛繁病機、萬千表象，于脈象總不出浮沉遲數(shù)、緊弦滑澀之機括。其次循脈、析脈，比較寸口陽部與陰部各自的陰陽盛衰之象，寸脈屬陽，遲脈屬陰，腦卒中多見寸脈浮滑，而尺脈空虛，此為陽旺于陽，提示氣血上雍、下元空虛之象，內(nèi)經(jīng)所謂“下脈厥而上，上則下脈虛”之理。腦卒中可見寸脈虛澀而尺脈浮滑，此為陽下陷陰、陰上乘陽之象，結合腦卒中上焦多瘀的特點，推斷氣血上行通路受阻，郁于中下焦，上氣不足的證機，可為治法方藥提供明確依據(jù)。脈之陰陽表面上是脈象、脈位，實際展現(xiàn)的是人體陰陽動態(tài)變化。高書勤等［19］對11例中風急癥脈象病人的觀察研究顯示，出血性腦卒中多見脈弦數(shù)、弦滑或弦緩，缺血性腦卒中多弦滑、緩細或澀，總體上出血性腦卒中的脈象多屬陽，缺血性腦卒中脈象多屬陰。

3.2 脈之虛實

除外脈之陰陽總綱，虛實是辨別腦卒中脈象最具指導意義的一對綱領?！端貑枴ねㄔu虛實論》云：“邪氣盛則實，精氣奪而虛”，言簡意賅，提綱挈領。以虛實而言，不論癥狀變化千般狀，均應以脈為辨證根底［20］，因脈象能反映五臟六腑、氣血津液的整體狀態(tài)。脈有力則實，自當祛邪；脈無力則虛，必須扶正，但審證論脈，尤當細致，脈象有常變，虛實有真假。平脈和緩有力，往來順暢，有胃有神。腦卒中病人急性期多出現(xiàn)亢極之象，如脈象弦勁有力、滑實有力者屬實，以弦滑二脈多見［21］，滑脈主實熱、痰食等證，是實邪雍盛于內(nèi)，實邪奔迫氣血加快流動，沖擊脈道使然；弦脈為肝臟本脈，多主肝有余之實證［22］，亦有肝虛失于濡潤而呈弦象者，《景岳全書·脈神章》記載：“弦脈為血氣不和，為氣逆，為邪勝，為肝強脾弱，為宿食，為寒熱，為疼痛，為拘急”。腦卒中脈之所以弦［23］，多由肝風內(nèi)動、風火相煽、氣血上逆于腦所致。腦卒中所見虛脈以細脈、緩弱脈為代表。《臨證指南醫(yī)案》［24］中有多處中風脈緩弱的記載，指出精血不足、水不涵木乃中風的根本病機。脈分虛實二端，證有陰陽之別，據(jù)脈之虛實定攻補大法，誠無差謬。

3.3 脈之順逆

脈象除了指導辨證論治，更可判斷病勢的進退，邪正的盛衰，病變傳與不傳，疾病的預后，正如古人所云：“察脈之順逆決人之死生”“于變脈搏之中可測病之吉兇”。出血性腦卒中如脈象由弦滑洪大轉(zhuǎn)為弦細緩平者［25］，病情趨向平穩(wěn)；由弦滑洪大轉(zhuǎn)為結代、長遲不穩(wěn)者，病情重，預后較差。缺血性腦卒中如脈象由沉細變成浮大無根，有陰陽離絕之危，常預后不良。脈象與面色、形體相參，以候病情順逆，張仲景提出：“陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死”［26］，如腦卒中病人滿面通紅、形盛氣粗，脈來沉細，是為逆候，提示預后不良［27］。

4 腦卒中析證——痰火瘀血、相互兼夾

4.1 急性期證候辨析

腦脈痹阻或血溢腦脈之外，導致元神失司，是腦卒中急性期的核心證機［28］。相關研究顯示，在缺血性腦卒中和出血性腦卒中急性期，證候以二證、三證組合最多，其中痰證與火熱證相兼出現(xiàn)最為多見，其次為痰證與血瘀證，火是出血性中風突出的證候要素，出血性中風以痰熱內(nèi)閉證起病，發(fā)生率高于缺血性中風［29-31］。痰性黏滯，易阻清竅，蒙蔽神機；《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休”，瘀在脈中，營氣不行，瘀在脈外，衛(wèi)氣不通，營衛(wèi)滯澀，致使竅閉神匿；火性炎上，燥其血脈，熱極生風，擾亂神機，諸邪痹阻腦脈或損脈血溢，引發(fā)腦卒中。臨床辨痰可遵《丹溪心法》［32］，其曰：“凡痰之為患，為喘為咳，為嘔為利，為眩為暈，心嘈雜，怔忡驚悸，為寒熱痛腫，為痞膈，為雍塞，或胸脅間轆轆有聲，或背心一片常為冰冷，或四肢麻痹不仁”，舌苔厚膩，脈滑等；瘀血證表現(xiàn)為頭痛而有定處，肢體偏癱，舌強語謇，舌質(zhì)青紫，脈弦澀等，出血性腦卒中血溢脈外，離經(jīng)之血便是瘀；缺血性腦卒中多血行不暢致使瘀血停滯脈道，無論瘀在脈內(nèi)脈外，皆貫穿腦卒中病程始終［33］。對于風火證，參照《中風病診斷與療效評定標準（試行）》［34］中風火上擾證診斷標準進行診斷：“半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，病勢突變，神識迷昏，頸項強急，呼吸氣粗，便干便秘，小便短赤，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)”。

4.2 恢復期及后遺癥期證候辨析

腦卒中恢復期及后遺癥期的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)“偏枯”“偏風”“喑痱”等一致，多數(shù)醫(yī)家認為腦卒中恢復期及后遺癥期證屬本虛標實，但對本虛標實輕重關系及具體的病機特點認識存在差異。相關研究顯示，缺血性腦卒中本虛多見氣虛、陰虛證，標實多為血瘀證、痰濕證、內(nèi)火證，氣虛證和痰證、血瘀證兼夾發(fā)生頻率最高，血瘀貫穿于缺血性中風的始終，陰虛在各分期比例均不高［35-37］。出血性腦卒中在該期中醫(yī)證候表現(xiàn)為脈絡瘀阻、風痰阻絡及氣虛、陰虛陽亢等虛實夾雜證［38］。久病必虛、久病必瘀，腦卒中發(fā)生多以氣虛為先，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血行遲滯而為瘀，氣虛不運，水液不歸正化聚而生痰，氣不攝血，血溢脈外亦成瘀血，氣虛、痰瘀阻滯為腦卒中恢復期及后遺癥期的主要病機［39］。

5 腦卒中定治——經(jīng)方為體、中西結合

張仲景對中醫(yī)學最大的貢獻在于確立了療效顯著且經(jīng)得起重復的“證-藥”對應及“證的組合-方”之間的對應關系［40］?！秱s病論》中記載了眾多治療中風病療效確切的方證關系，亦可運用于腦卒中的臨床診療?，F(xiàn)代醫(yī)學對腦卒中的治療存在療效的瓶頸，探索運用中西醫(yī)結合的思維和方法輔助臨床診治具有重要的臨床意義。

5.1 腦卒中急性期經(jīng)方辨治

針對腦卒中急性期風、火、痰、瘀等實邪突出的特點，運用承氣類方釜底抽薪、上病下奪，直折風火上逆之勢，俾邪從下竅而出，腦神逐漸轉(zhuǎn)清。承氣類方主要包括大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、桃核承氣湯、麻子仁丸方等，“承氣者，承胃氣也”，承氣湯主要針對陽明腑實一證，具有瀉熱通腑、和胃順氣的作用。痰熱腑實證是腦卒中的常見證候，典型表現(xiàn)為舌紅、苔黃厚而膩、口氣臭穢、大便秘結或不通、脈弦滑而大［41］。王永炎院士采用星蔞承氣湯化痰通腑治療取得滿意療效，該方由大承氣湯去枳樸，加化痰通腑之膽南星、瓜蔞記載而來。有研究顯示，超過半數(shù)的腦卒中急性期病人出現(xiàn)腑氣不通的征象［42］。張錫純指出：“治此證者，當以通其大便為要務，迨服藥至大便自然通順時，則病愈過半矣”。鑒于此，對腦卒中急性期伴有腑氣不通的病人，可運用承氣類方加減治療。腦卒中的發(fā)病離不開瘀血為患，腦卒中急性期瘀阻狀態(tài)達到極點，非峻猛之品不破［43］，可選用抵擋類方，如抵當湯、抵當丸、下瘀血湯、大黃蟅蟲丸等，“血實者，宜決之”“治風先治血，血行風自滅”，抵當類方具有攻下逐瘀的功效，鑒于腦卒中病人多本虛標實，此類方劑需視病人五臟虛實、六腑強弱、形之盛衰采用適當?shù)膭┬?，正虛不堪攻伐病人可選擇抵擋丸及大黃蟅蟲丸等丸劑，丸者緩也，緩中補虛，緩消瘀血，方無破血太過之虞。

5.2 腦卒中恢復期及后遺癥期經(jīng)方辨治

腦卒中恢復期及后遺癥期的病機從急性期以風火、血瘀、痰熱等標實為主，轉(zhuǎn)為以余邪未凈而虛氣留滯、陰血虧虛等本虛為主［44］。恢復期余邪未凈，當攻補兼施，祛邪兼扶正，祛邪扶正經(jīng)方以柴胡類方為代表，柴胡類方主要包括大柴胡湯、小柴胡湯、四逆散及柴胡加龍骨牡蠣湯等，腦卒中后并發(fā)情感、睡眠障礙，情緒低落，失眠多夢，相當于“郁病”“不寐”等神志病癥，運用柴胡類方可達到降火通便、流通氣血、調(diào)和肝脾及解郁安神等目的，既能掃清余邪，又兼顧虛弱，臨床出現(xiàn)柴胡證，即可單獨或聯(lián)合柴胡類方進行治療。后遺癥期余邪進一步減少，正虛之狀突出，急待扶正以祛邪?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第16條云：“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸方主之?！笔硎毻柚髦翁搫谥T不足、風氣百疾，具有調(diào)理脾胃、補益氣血、祛除外邪之功效，現(xiàn)代研究已證實該方可增強免疫功能，改善代謝水平［45］，對腦卒中后虛損證候頗為適宜。黃芪桂枝五物湯是治療血痹的經(jīng)典方藥，腦卒中后遺癥期以氣虛血瘀證最多見［46］，且與血痹證的臨床表現(xiàn)及病理機制相似。相關研究顯示，黃芪桂枝五物湯治療腦卒中恢復期及后遺癥期有良效［47-48］。

5.3 腦卒中的中西醫(yī)結合治療

腦卒中發(fā)生后6 h內(nèi)，溶栓是公認的有效方法。相關研究顯示，在合適時間窗內(nèi)成功開通血管，恢復灌注，并不意味著有良好的結局，可能與再通治療后微循環(huán)灌注缺損有關［49-50］。鑒于此，如何改善血管再通后的血液循環(huán)灌注缺損及超過溶栓時間窗后如何進行精準有效治療的問題具有重要意義。中西醫(yī)結合卒中單元管理模式是將中醫(yī)藥優(yōu)勢與西醫(yī)卒中單元管理模式有機結合的創(chuàng)新型管理模式，可促進急性腦梗死病人神經(jīng)功能恢復，提高日常生活能力［51］。一方面給予病人抗血小板、藥物溶栓及核磁共振檢查；另一方面根據(jù)病人不同證候給予相應的湯藥內(nèi)服，如針對風痰瘀血型病人，給予天麻15 g，鉤藤30 g，黃芩15 g，膽南星9 g，三七15 g，生蒲黃15 g等化痰祛瘀、息風通絡方藥，并結合“醒腦開竅”針法、穴位按摩等療法，即在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上給予中醫(yī)綜合干預措施，可有效改善病人結局［52］。肌肉無力和痙攣是腦卒中后遺癥期主要表現(xiàn)之一，影響肢體運動功能，現(xiàn)代醫(yī)學缺乏特異性治療方法，目前主要采用針對性康復訓練、藥物保守治療［53］。Cai等［54］研究表明，聯(lián)合口服和（或）外用中草藥處方，可減輕痙攣和改善日常生活活動能力，并有良好的耐受性。由此可見加入了中醫(yī)干預措施的中西醫(yī)結合治療模式可減輕臨床癥狀，改善病人預后。

6 小 結

“病脈證并治”思維模式適用于各科疾病的臨床診療，其涵蓋的思想原則可指導臨床實踐，提高療效。腦卒中是現(xiàn)代中西醫(yī)學亟待攻克的重要疾病，從中醫(yī)古籍中汲取現(xiàn)代養(yǎng)分，提煉出現(xiàn)代腦卒中防治的策略與方法。運用“病脈證并治”思維分析腦卒中的“病-脈-證-治”各部分特點，以期輔助決策臨床醫(yī)師在腦卒中診治過程的各個環(huán)節(jié)開拓診治思路。

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（收稿日期：2022-11-07）

（本文編輯薛妮）

基金項目 國家重點研發(fā)計劃項目（No.2019YFC1709200，2019YFC1709203）

通訊作者 常靜玲，E-mail：changmengongyou@163.com

引用信息 任巧生，陳健，陶曉華，等.“病脈證并治”思維模式在腦卒中臨床輔助決策中的應用［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2023，21（16）：3078-3082.