【摘要】目的 探討老年股骨粗隆間骨折患者采取超聲引導(dǎo)下行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛療效，為臨床提供參考。方法 選取2022年1月至12月蘭陵縣人民醫(yī)院收治的86例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各43例。兩組患者均行人工股骨頭置換術(shù)，對(duì)照組患者采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，觀察組患者采取超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。比較分析兩組患者神經(jīng)阻滯起效及維持時(shí)間，另外評(píng)估其疼痛評(píng)分，同時(shí)檢測(cè)T細(xì)胞亞群指標(biāo)[CD4+T淋巴細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+、CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞百分比]及血流動(dòng)力學(xué)[心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）]水平，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組患者神經(jīng)起效時(shí)間較短，維持時(shí)間較長(zhǎng)（Plt;0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后2 h、12 h、24 h VAS評(píng)分更低（Plt;0.05）；術(shù)后48 h，兩組患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分較術(shù)后2 h、12 h、24 h 降低（Plt;0.05），但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后24 h CD4+T淋巴細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+比值更低，CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞百分比更高，但觀察組患者CD4+T淋巴細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+比值高于對(duì)照組，CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞百分比低于對(duì)照組（Plt;0.05）。兩組患者術(shù)后12 h MAP和HR水平低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組（Plt;0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率更低（Plt;0.05）。結(jié)論 老年股骨粗隆間骨折患者采取超聲引導(dǎo)下行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛療效顯著，并對(duì)其免疫功能、血流動(dòng)力學(xué)影響較小，具備安全性。

【關(guān)鍵詞】超聲；股骨粗隆間骨折；腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉；鎮(zhèn)痛療效

【中圖分類(lèi)號(hào)】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.13.0131.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.13.043

股骨粗隆間骨折作為臨床常見(jiàn)骨折疾病，多發(fā)于老年群體，主要是因大部分老年患者存在骨質(zhì)疏松癥，四肢靈活性衰退，故而摔倒概率顯著高于其他年齡段人群。外科手術(shù)通常用于股骨骨折診治，可顯著促進(jìn)骨折端恢復(fù)，并改善肢體功能，但由于老年患者大多數(shù)合并呼吸及心腦血管等系統(tǒng)疾病，對(duì)手術(shù)及麻醉耐受性較低[1]。臨床麻醉方式較多，其中，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合硬膜外麻醉麻醉起效快、效果好，但其麻醉方式不僅會(huì)引發(fā)患者尿潴留，還會(huì)導(dǎo)致其血流動(dòng)力學(xué)異常，不適合老年患者。而外周神經(jīng)阻滯麻醉不影響循環(huán)呼吸，比較適用于老年患者，且超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)麻醉方式的不足，其具有定位準(zhǔn)確、麻醉效果好等優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究探討老年股骨粗隆間骨折手術(shù)患者采取超聲引導(dǎo)下行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至12月蘭陵縣人民醫(yī)院收治的86例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各43例。觀察組患者中男性26例，女性17例；年齡60～75歲，平均年齡（68.45±6.23）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)14例。對(duì)照組患者中男性25例，女性18例；年齡62～78歲，平均年齡（70.78±6.89）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)13例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)蘭陵縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)（第4版）》[3]中股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：粗隆骨折后局部疼痛、腫脹，且患肢功能受限；查體可見(jiàn)患肢屈曲、外旋畸形，且髖部出現(xiàn)廣泛腫脹及皮下瘀斑，且經(jīng)X線等影像學(xué)檢查確診。②符合人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)指征：出現(xiàn)明顯髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；無(wú)痛行走距離lt;500米，且保守治療效果不理想；出現(xiàn)髖部骨折或股骨頸骨折；出現(xiàn)明顯股骨頸移位骨折，且年齡≥60歲；出現(xiàn)明顯股骨頭缺血壞死或塌陷；出現(xiàn)明顯髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或先天性髖關(guān)節(jié)脫位[4]。上述標(biāo)準(zhǔn)符合其中一項(xiàng)即可判定。③ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腎等器官功能障礙者；②存在凝血功能異常者；③本研究相關(guān)藥物過(guò)敏者；④存在手術(shù)禁忌證；⑤存在惡性腫瘤者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行人工股骨頭置換術(shù)，常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉并建立靜脈通路，使用心電監(jiān)護(hù)儀（深圳市科瑞康實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)：AIView V10）監(jiān)測(cè)患者生命體征。同時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量設(shè)置為4 L/min，隨后泵入右美托咪定[湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183150，規(guī)格：1 mL∶100 μg（按C13H16N2計(jì)）]0.5 μg/kg。對(duì)照組患者術(shù)中使用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位，麻醉針刺入腰椎L3～L4間隙，明確是否為清亮腦脊液，然后在患者蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因[廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325，規(guī)格：75 mg（以C17H26N20·HCl計(jì)）]2 mL/次，推注完成后，抽出麻醉針，置入3.5 cm硬膜外導(dǎo)管。將麻醉平面定為參照物，根據(jù)手術(shù)時(shí)間、麻醉效果再繼續(xù)注入2%利多卡因（國(guó)藥集團(tuán)新疆制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H65020295，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）5 mL/次，行麻醉維持。觀察組患者術(shù)中使用超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，使用便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（深圳市開(kāi)立科技有限公司，型號(hào)：SSI-1000）掃描L3～L4腰椎。腰叢神經(jīng)阻滯麻醉：患者取健側(cè)臥位，探頭頻率：2～6 MHz，穿刺點(diǎn)定為髂骨上棘最高連線處正中點(diǎn)向下1.5 cm及阻滯側(cè)水平旁4 cm處。將電極安裝于小腿部位，電流：1 mA。麻醉針進(jìn)針至患者腰肌間隙，如股四頭肌回縮，表明穿刺成功。穿刺完成后靜脈注射0.375%羅哌卡因15～25 mL；坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：健側(cè)臥位，探頭頻率設(shè)置為4～8 MHz，橫切掃描L3～L4腰椎，穿刺點(diǎn)為髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)下端處3 cm。經(jīng)超聲引導(dǎo)，推針到達(dá)腰肌間隙，如足跖屈，表明穿刺成功，后將電流調(diào)到0.4 mA，如依舊存在足跖屈，并且回抽無(wú)血，則靜脈注入20 mL 0.375%羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者神經(jīng)阻滯起效與維持時(shí)間。②比較兩組患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。使用VAS評(píng)估患者術(shù)后6 h、12 h、24 h及48 h疼痛情況。VAS最高分為10分，分值越高則疼痛越重[5]。③比較兩組患者T細(xì)胞亞群水平。采集患者手術(shù)前后24 h空腹靜脈血5 mL，以2 000 r/min離心20min，取血清，利用流式細(xì)胞儀（貝克曼庫(kù)爾國(guó)際貿(mào)易有限公司，型號(hào)：CytoFLEX SRT）以流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定T細(xì)胞亞群[CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞百分比、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+]水平。④比較兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平。采用心電監(jiān)護(hù)儀觀察記錄患者手術(shù)前后12 h心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）水平。⑤比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐及尿潴留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)阻滯起效與維持時(shí)間比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)起效時(shí)間較短，維持時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后2 h、12 h、24 h VAS評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后48 h，兩組患者VAS評(píng)分較術(shù)后2 h、12 h、24 h降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者T細(xì)胞亞群水平比較 兩組患者術(shù)前T細(xì)胞亞群水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后24 h CD4+T淋巴細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+比值更低，CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞百分比更高，且觀察組患者CD4+T淋巴細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+比值高于對(duì)照組，CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞百分比低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 兩組患者術(shù)前MAP和HR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組患者術(shù)后12 h MAP和HR水平低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

臨床治療股骨粗隆間骨折通常采取人工股骨頭置換術(shù)，其具有操作簡(jiǎn)便、術(shù)后愈合快及髖關(guān)節(jié)恢復(fù)好等優(yōu)勢(shì)。但老年股骨粗隆間骨折患者各臟器功能衰退，手術(shù)創(chuàng)傷極易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)。股骨骨折常見(jiàn)麻醉方式為全身麻醉及椎管內(nèi)麻醉，其中全身麻醉會(huì)對(duì)患者呼吸循環(huán)產(chǎn)生較大影響，而椎管內(nèi)麻醉在老年患者中麻醉穿刺困難，還可能會(huì)發(fā)生硬膜外腔出血，故不適于老年股骨粗隆間骨折患者。因此，如何選用安全且有效的麻醉方式成為當(dāng)今研究熱點(diǎn)[6-7]。

本研究顯示，相較于對(duì)照組，觀察組患者神經(jīng)阻滯起效時(shí)間較短，維持時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后2 h、12 h、24 h VAS評(píng)分更低。這提示超聲引導(dǎo)下行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)，且可以有效緩解老年患者疼痛癥狀。有研究表明，超聲引導(dǎo)行神經(jīng)阻滯麻醉依靠超聲精準(zhǔn)定位，明確進(jìn)針?lè)较蚺c深度，不僅能避免對(duì)患者神經(jīng)和血管的損傷，還能觀察麻醉擴(kuò)散情況，使麻醉藥能有效浸潤(rùn)其神經(jīng)組織[8]。張延喜等[9]研究顯示，腰叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯不僅能有效阻斷大腿、膝關(guān)節(jié)及小腿活動(dòng)和觸覺(jué)，還具有顯著的麻醉作用。而蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合硬膜外麻醉較為依靠體表參數(shù)，因此麻醉效果會(huì)受影響。另外，由于局部麻醉藥物需要輸送至患者腦脊液，并進(jìn)一步擴(kuò)散，故而麻醉起效時(shí)間延長(zhǎng)。

本研究顯示，相較于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)后CD4+T淋巴細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+比值水平更高，CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞百分比水平更低，術(shù)后MAP和HR水平更低。這提示超聲引導(dǎo)下行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)患者免疫功能損較輕，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。有研究報(bào)道，手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉會(huì)對(duì)患者免疫功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，可直接抑制機(jī)體免疫功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，加劇切口破裂及延緩創(chuàng)面愈合[10]。而T細(xì)胞亞群是參與機(jī)體免疫應(yīng)答的重要細(xì)胞，可保持其免疫系統(tǒng)穩(wěn)定，若機(jī)體T細(xì)胞亞群水平異常升高或降低，則表示免疫系統(tǒng)病變。王利鴿等[11]研究表示，外周神經(jīng)阻滯麻醉不僅可以有效減少對(duì)機(jī)體循環(huán)呼吸的影響，還能避免其出現(xiàn)呼吸與循環(huán)系統(tǒng)的抑制現(xiàn)象，且能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。另外，本研究顯示，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示該麻醉方案具備安全性，與郭丹等[12]研究結(jié)果相符。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者采取超聲引導(dǎo)下行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛療效顯著，具備麻醉起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)。此麻醉方式不僅能緩解患者疼痛癥狀，還對(duì)其免疫功能及血流動(dòng)力學(xué)影響較小，具備安全性，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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