【摘要】目的 探討不同劑量右美托咪定（DEX）用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及對血流動力學(xué)的影響，為臨床提供參考。方法 選取廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年2月至2022年2月收治的100例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（40例）、低劑量組（30例）和高劑量組（30例）。對照組患者泵入等量生理鹽水，低劑量組患者泵入0.5 μg/（kg·h）DEX鎮(zhèn)痛，高劑量組患者泵入1.0 μg/（kg·h）DEX鎮(zhèn)痛，直至手術(shù)結(jié)束。比較3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，評估鎮(zhèn)靜、疼痛評分，同時(shí)檢測其血流動力學(xué)水平[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、氣道峰壓及呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）]，觀察并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 3組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；高劑量組和低劑量組患者拔管時(shí)間、恢復(fù)室留觀時(shí)間長于對照組，高劑量組患者拔管時(shí)間、恢復(fù)室留觀時(shí)間長于低劑量組（Plt;0.05）。術(shù)后24 h，對照組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于術(shù)前，低劑量組、高劑量組患者Ramsay評分高于術(shù)前和對照組，高劑量組高于低劑量組（Plt;0.05）；3組患者術(shù)后24 h疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分低于術(shù)后2 h，高劑量組和低劑量組患者VAS評分低于對照組，高劑量組低于低劑量組（Plt;0.05）。麻醉后，3組患者M(jìn)AP水平高于麻醉前，對照組和低劑量組患者M(jìn)AP水平高于高劑量組，對照組MAP水平高于低劑量組，對照組患者HR水平高于麻醉前，高劑量組和低劑量組HR水平低于麻醉前，高劑量組HR水平低于低劑量組（Plt;0.05）。建立氣腹后，3組患者氣道峰壓高于切皮前，高劑量組和低劑量組患者氣道峰壓水平高于對照組，高劑量組高于低劑量組，3組患者PetCO2水平高于切皮前，高劑量組和低劑量組的PetCO2水平低于對照組，高劑量組低于低劑量組（Plt;0.05）。3組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 DEX持續(xù)泵注可以有效穩(wěn)定心率，隨著輸注劑量的增加，進(jìn)而提高拔管后鎮(zhèn)靜效果，但也會明顯延長拔管及恢復(fù)室留觀時(shí)間。因此，臨床麻醉時(shí)使用DEX時(shí)劑量不應(yīng)超過0.5 μg/（kg·h）。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；血流動力學(xué)；鎮(zhèn)痛

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.13.0066.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.13.022

腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為臨床常見手術(shù)，能夠完全切除患者膽囊，減少其膽囊病變。但術(shù)中患者腹內(nèi)壓升高及二氧化碳吸收，可導(dǎo)致其交感神經(jīng)興奮及血流動力學(xué)變化[1]。右美托咪定（DEX）具有鎮(zhèn)靜、止痛、催眠、抗焦慮及抑制交感神經(jīng)的作用，且無明顯呼吸抑制。有研究表明，1.0 μg/kg的DEX即使在10 min以上輸注完畢，也會引發(fā)患者心動過緩及暫時(shí)性高血壓癥狀[2]。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控其使用劑量、輸注速度及時(shí)間。基于此，本研究探討不同劑量DEX用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者的鎮(zhèn)痛效果及對血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年2月至2022年2月收治的100例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（40例）、低劑量組（30例）和高劑量組（30例）。對照組患者中男性21例，女性19例；年齡35～55歲，平均年齡（42.89±6.46）歲；體質(zhì)量50～60 kg，平均體質(zhì)量（55.67±4.19）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[3]：Ⅰ級17例，Ⅱ級23例。低劑量組患者中男性20例，女性10例；年齡33～55歲，平均年齡（41.78±5.46）歲；體質(zhì)量52～60 kg，平均體質(zhì)量（56.78±3.08）kg；ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級18例。高劑量組患者中男性11例，女性19例；年齡30～55歲，平均年齡（35.99±4.78）歲；體質(zhì)量56～62 kg，平均體質(zhì)量（58.67±2.19）kg；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級15例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征[4]；②ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；③未長期使用鎮(zhèn)痛類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器障礙者；②合并高血壓或糖尿病者；③妊娠、哺乳期者；④術(shù)前服用β受體阻滯劑者。

1.2 研究方法 3組患者均采用同一種麻醉方法，即咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.02 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）2 mg/kg及羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）0.6 mg/kg等藥物快速誘導(dǎo)，并行氣管插管，然后使用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL/瓶）1%～3%吸入，同時(shí)持續(xù)泵注瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計(jì)）]1 ～2 mg/（kg·min）。對照組患者在氣管插管完成后，持續(xù)泵入生理鹽水20 mL/次，直至手術(shù)結(jié)束。低劑量組患者在氣管插管完成后，持續(xù)泵入用生理鹽水15 mL+DEX（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）0.5 μg/kg，稀釋至20 mL，直至手術(shù)結(jié)束。高劑量組患者在氣管插管完成后，持續(xù)泵入用生理鹽水15 mL+1.0 μg/kg的DEX，稀釋至20 mL，直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及恢復(fù)室留觀時(shí)間。②比較3組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。使用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[5]評估患者術(shù)前術(shù)后鎮(zhèn)靜程度。Ramsay總分為6分，鎮(zhèn)靜不足：1分；鎮(zhèn)靜滿意：2～4分；鎮(zhèn)靜過度：5～6分，評分?jǐn)?shù)值在2～4分提示鎮(zhèn)靜效果優(yōu)秀。使用VAS評分[6]評估患者術(shù)后2 h、24 h疼痛改善情況。VAS總分為10分，評分越高則疼痛水平越高。③比較3組患者血流動力學(xué)指標(biāo)。采用麻醉監(jiān)護(hù)儀（飛利浦，型號：M8003A）監(jiān)測患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、氣道峰壓及呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。④比較3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括低血壓、肝臟損傷及一過性高血壓。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 3組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；高劑量組和低劑量組患者的拔管時(shí)間、恢復(fù)室留觀時(shí)間長于對照組，高劑量組患者的拔管時(shí)間、恢復(fù)室留觀時(shí)間長于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 3組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分、VAS評分比較 術(shù)前，3組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后24 h，對照組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于術(shù)前，低劑量組、高劑量組患者術(shù)后Ramsay評分高于術(shù)前及對照組，高劑量組高于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；3組患者術(shù)后24 hVAS評分低于術(shù)后2 h，高劑量組和低劑量組患者VAS評分低于對照組，高劑量組低于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 3組患者麻醉前后MAP及HR水平比較 麻醉前，3組患者M(jìn)AP、HR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；麻醉后，3組患者M(jìn)AP水平高于麻醉前，對照組和低劑量組患者M(jìn)AP水平高于高劑量組，對照組高于低劑量組；對照組患者HR水平高于麻醉前，高劑量組和低劑量組患者HR水平低于麻醉前，高劑量組低于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 3組患者切皮前和氣腹后氣道峰壓與PetCO2比較 切皮前，3組患者氣道峰壓、PetCO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；氣腹后，3組患者氣道峰壓及PetCO2水平高于切皮前，高劑量組和低劑量組患者氣道峰壓水平高于對照組，高劑量組高于低劑量組，高劑量組和低劑量組患者PetCO2水平低于對照組，高劑量組低于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生比較 對照組發(fā)生低血壓1例；低劑量組發(fā)生肝臟損傷2例；高劑量組發(fā)生一過性高血壓2例，肝臟損傷2例。高劑量組和低劑量組的不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照組，高劑量組的不良反應(yīng)發(fā)生率高于低劑量組，而3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.178，P=0.555）。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)過程中，全身麻醉插管和術(shù)后拔管都會使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，這時(shí)使用麻醉誘導(dǎo)藥能暫緩插管期間的應(yīng)激反應(yīng)。DEX作為一種高選擇性的新型α2-腎上腺素受體（α2-AR）激動劑，對中樞性藍(lán)斑及脊髓處的α2-AR起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[7]。

本研究結(jié)果顯示，高劑量組和低劑量組患者拔管時(shí)間、恢復(fù)室留觀時(shí)間長于對照組，高劑量組患者拔管時(shí)間、恢復(fù)室留觀時(shí)間長于低劑量組。高劑量組和低劑量組術(shù)后24 h的Ramsay評分高于對照組，高劑量組高于低劑量組；3組患者術(shù)后24 h VAS評分低于術(shù)后2 h，高劑量組和低劑量組的VAS評分低于對照組，高劑量組低于低劑量組。有研究表示[8]，DEX主要作用于人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周組織器官中的α2-AR，不僅使其產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、抗焦及抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的物理效應(yīng)，還具備利尿、抗寒顫等作用。研究結(jié)果顯示，麻醉后，3組患者M(jìn)AP水平高于麻醉前，對照組和低劑量組患者M(jìn)AP水平高于高劑量組，對照組MAP水平高于低劑量組，對照組患者HR水平高于麻醉前，高劑量組和低劑量組HR水平低于麻醉前，高劑量組HR水平低于低劑量組；氣腹后，3組患者氣道峰壓高于切皮前，高劑量組和低劑量組的氣道峰壓水平高于對照組，高劑量組的氣道峰壓水平高于低劑量組，3組患者PetCO2水平高于切皮前，高劑量組和低劑量組的PetCO2水平低于對照組，高劑量組低于低劑量組，這提示DEX對患者心率影響較為明顯，而對血壓無明顯影響，可能與輸注劑量和輸注速度有關(guān)。有研究報(bào)道，DEX對血壓的影響是雙向的，起初直接作用于周邊血管的α2-AR使患者出現(xiàn)短暫高血壓現(xiàn)象，而隨后通過刺激其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2-AR，進(jìn)而引發(fā)患者出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，這種短暫的高血壓現(xiàn)象，一般不需要特殊處理[9]。DEX能有效地抑制機(jī)體對體位變化和出血引發(fā)的短暫性低血壓現(xiàn)象，其抑制程度可能與DEX輸注劑量有關(guān)。另外，DEX通過降低外周兒茶酚胺水平，從而使副交感神經(jīng)活性興奮，最終引起心率降低。本研究顯示，3組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DEX用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)具備一定安全性，與馬世軍等[10]研究相似。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中持續(xù)泵入DEX，可有效穩(wěn)定患者心率水平，但對動脈壓無顯著影響。但隨著泵入劑量增加，在一定程度上會增加患者拔管后鎮(zhèn)靜程度，但也會延長其拔管時(shí)間和恢復(fù)室留觀時(shí)間。

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