【摘要】目的 探討腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)用于鞘膜積液患兒的效果，并觀察其對患兒激素水平和復(fù)發(fā)的影響。方法 選取海南省第二人民醫(yī)院2021年10月至2022年8月收治的100例鞘膜積液患兒為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)結(jié)扎術(shù)式的不同分為觀察組（52例，行單孔腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎）和對照組（48例，行傳統(tǒng)鞘狀突高位結(jié)扎）。記錄兩組患兒手術(shù)情況和手術(shù)效果，比較兩組患者治療前后激素水平和治療后半年復(fù)發(fā)率。結(jié)果 兩組患兒手術(shù)時間和術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。觀察組患兒術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間少于對照組（Plt;0.05）；術(shù)后觀察組患兒生長激素（GH）、雌二醇（E2）及孕酮（P）水平均顯著低于對照組（均Plt;0.05）；觀察組患兒手術(shù)前后GH、卵泡刺激素（FSH）、E2及P水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。術(shù)后對照組患兒GH和P水平較術(shù)前均顯著增加（均Plt;0.05）；兩組患兒術(shù)后1周和術(shù)后4周時疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分低于術(shù)前，且觀察組低于對照組（均Plt;0.05）；觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論 單孔腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎用于鞘膜積液患兒術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，對激素水平影響小，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)；鞘膜積液；激素；復(fù)發(fā)

中圖分類號：R726.9 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.13.0048.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.13.016

鞘膜積液好發(fā)于嬰幼兒，隨著病情進展，可引起墜脹、牽扯痛，嚴(yán)重時可影響患兒運動功能和正常生長發(fā)育。既往研究認(rèn)為，鞘狀突發(fā)育未閉合是鞘膜積液的主要誘因，尤其以開放狀態(tài)的鞘狀突最易引起鞘膜積液[1]。有調(diào)查表明，僅少數(shù)患兒鞘膜積液可自行吸收，多數(shù)均需外科干預(yù)[2]。近年來，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)進步，有關(guān)鞘膜積液患兒的手術(shù)方式不斷增多，但尚未形成共識。傳統(tǒng)術(shù)式采用鞘狀突高位結(jié)扎，可閉合鞘狀突，緩解疼痛等臨床癥狀，但傳統(tǒng)術(shù)式存在陰囊腫脹等并發(fā)癥，影響康復(fù)效果[3]。腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)方式，因其創(chuàng)傷小和恢復(fù)時間短的特點而備受臨床關(guān)注。但臨床對于治療鞘膜積液患兒的腹腔鏡手術(shù)也缺乏規(guī)范[4]。本研究通過對比分析傳統(tǒng)術(shù)式與單孔腹腔鏡指導(dǎo)鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)的臨床價值，并觀察其對患兒激素水平和術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，為優(yōu)化臨床治療方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取海南省第二人民醫(yī)院2021年10月至2022年8月收治的100例鞘膜積液男性患兒為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)結(jié)扎術(shù)式的不同分為觀察組（52例，行單孔腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎）和對照組（48例，行傳統(tǒng)鞘狀突高位結(jié)扎）。觀察組患兒年齡3～10歲，平均年齡（5.92±2.06）歲；單側(cè)48例，雙側(cè)4例；鞘膜積液量25～40 mL，平均鞘膜積液量（32.59±6.68）mL。對照組患兒年齡3～9歲，平均年齡（5.72±2.85）歲；單側(cè)46例，雙側(cè)2例；鞘膜積液量28～45 mL，平均鞘膜積液量（33.27±7.74）mL。兩組患兒年齡、病變部位及鞘膜積液量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)海南省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用泌尿外科學(xué)（第3版）》[5]中鞘膜積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均在海南省第二人民醫(yī)院接受手術(shù)治療；③臨床資料完整；④年齡gt;2歲且≤10歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血異常或有溶血性貧血、血友病者；②有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者；③有泌尿系手術(shù)病史者；④鞘膜積液復(fù)發(fā)者。

1.2 手術(shù)方法 觀察組患兒術(shù)前排尿，行常規(guī)全身麻醉，起效后開始手術(shù)?；純喝∑脚P位，臀部墊高，在臍環(huán)處作0.5 cm縱向切口，放置套管針（trocar），術(shù)中氣腹維持10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流量1.5～2.5 L/min。在腹腔鏡下探查腹腔，明確患兒未閉合鞘狀突內(nèi)環(huán)口位置，在腹壁投射點作切口，將帶絲線的疝鉤針刺入，至腹膜外間隙后，連續(xù)潛行貫穿縫合內(nèi)環(huán)口的半內(nèi)圈，然后將縫線頭留在腹腔，退針。然后再將內(nèi)環(huán)口外半圈行腹膜外潛行貫穿縫合。經(jīng)內(nèi)半圈將預(yù)留的絲線縫線牽拉出腹壁，行雙重打結(jié)，閉合鞘狀突內(nèi)環(huán)口。對照組患兒行傳統(tǒng)鞘狀突高位結(jié)扎，常規(guī)全身麻醉后，患兒取側(cè)臥位，在腹股溝韌帶中上方沿皮紋作橫切口2～3 cm，依次分離外膜囊腫及其鄰近組織，切除囊腫，沿精索上緣進行探查，將鞘突管內(nèi)環(huán)結(jié)扎，并切斷。清洗術(shù)區(qū)，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒手術(shù)和術(shù)后復(fù)發(fā)情況。記錄患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間等手術(shù)一般資料。采用稱重法計算術(shù)中出血量（術(shù)后總血紗布濕重-術(shù)前紗布干重），1 mL血=1 g血重量[6]。記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和處理情況。在出院后以電話和復(fù)診形式進行隨訪，以臨床診斷判斷復(fù)發(fā)，記錄兩組患兒術(shù)后半年復(fù)發(fā)率。②比較兩組患兒激素水平。分別在術(shù)前和術(shù)后（術(shù)后1周）采集患兒空腹肘靜脈血3 mL，采用高速離心機（上海天美生化儀器設(shè)備工程有限公司，滬松械備20210061號，型號：Velocity 18R）以2 000 r/min離心10 min，取上清液。血清生長激素（GH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）及孕酮（P）采用化學(xué)發(fā)光法檢測。③比較兩組患兒疼痛程度。分別在術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后4周時采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患兒手術(shù)前后疼痛水平，評分范圍0～10分，評分越高，疼痛越嚴(yán)重[7]。④比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括陰囊腫脹、切口感染及腹壁皮下氣腫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗；多時間點結(jié)果比較行重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)情況和術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 兩組患兒手術(shù)時間和術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。觀察組患兒術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患兒激素水平比較 術(shù)后觀察組患兒GH、E2及P水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），觀察組患兒手術(shù)前后GH、FSH、E2及P水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。術(shù)后對照組患兒GH和P水平較術(shù)前均顯著增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患兒VAS評分比較 兩組患兒術(shù)后1周和術(shù)后4周時VAS評分低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。陰囊腫脹者用墊高陰囊及溫?zé)崦頍岱?，癥狀在1～3 d內(nèi)逐漸緩解，切口感染者表現(xiàn)為局部紅腫和分泌物，給予常規(guī)抗生素干預(yù)后，癥狀在2～5 d逐漸消失。腹壁皮下氣腫者，未行特殊干預(yù)，持續(xù)觀察2 d后消失。

3 討論

鞘膜積液是兒童常見病，部分患兒隨年齡增加，積液可自行消退[8]。兒童與成人鞘膜積液具有不同的發(fā)病原因和臨床機制，兒童多表現(xiàn)為患側(cè)腹膜鞘狀突未閉合，腹股溝管鄰近筋膜肌肉并無損傷[9]。因而可以通過鞘狀突高位結(jié)扎閉合開放的鞘狀突。隨著微創(chuàng)手術(shù)進步，腹腔鏡技術(shù)在鞘膜積液患兒手術(shù)治療中得到廣泛應(yīng)用。與常規(guī)術(shù)式相比，單孔腹腔鏡手術(shù)不僅具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點，腹腔鏡還可為手術(shù)提供清晰視野，識別細微結(jié)構(gòu)，減少或避免術(shù)中損傷，減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛。另外，腹腔鏡術(shù)中未解剖腹股溝管，這有助于保護神經(jīng)和局部組織結(jié)構(gòu)，降低術(shù)后切口感染風(fēng)險[10]。

減少術(shù)后并發(fā)癥和防止術(shù)后復(fù)發(fā)是鞘膜積液患兒手術(shù)治療關(guān)注重點。傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)腹股溝入路切除囊腫，但囊腫壁厚，且與鄰近精索、輸精管等存在復(fù)雜的解剖位置關(guān)系[2]，該術(shù)式在術(shù)中分離時可能損傷精索，增加術(shù)后陰囊腫脹風(fēng)險。而腹腔鏡手術(shù)僅在臍部存在0.5 cm切口，不僅減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后切口感染概率，還避免了術(shù)中操作損傷，有助于保護陰囊，避免術(shù)后陰囊腫脹的發(fā)生。另外，腹腔鏡手術(shù)在腹膜外完成內(nèi)環(huán)口結(jié)扎封閉，降低了組織張力[11]，使腹腔與囊腫無孔隙相通，這對于避免腹膜裂傷、防止術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要意義。但本研究顯示，兩組患兒術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量小和隨訪時間短有關(guān)。但術(shù)中也應(yīng)注意要使帶線針始終處于腹膜外間隙下穿行，并利用操作鉗牽拉褶皺，避免跳針，防止損傷精索血管[12-13]。

另外，本研究還顯示，術(shù)后觀察組患兒GH、E2及P值均顯著低于對照組，且手術(shù)前后觀察組患兒GH、FSH、E2及P值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)對患兒激素水平影響更小。高位結(jié)扎術(shù)屬有創(chuàng)操作，可對患兒產(chǎn)生創(chuàng)傷性應(yīng)激，進而影響患兒神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平[14]。單孔腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患兒應(yīng)激反應(yīng)更小，機體可通過自我調(diào)節(jié)能力促進激素水平的恢復(fù)，防止神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂[15]。這有助于減小對激素水平的影響，對促進術(shù)后早期恢復(fù)也具有積極作用。

綜上所述，單孔腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎較常規(guī)鞘狀突高位結(jié)扎治療鞘膜積液患兒的術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥更少，對性激素水平影響小，且具有較低的復(fù)發(fā)率，具有較高臨床應(yīng)用價值，值得臨床應(yīng)用。

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