【摘要】目的 探討脊椎骨折手術(shù)中采用咪達唑侖復(fù)合瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果及對患者血流動力學的影響，為臨床提供參考。方法 選取玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院2019年10月至2022年10月收治的65例行脊椎骨折手術(shù)的患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分研究組（35例，術(shù)中采用咪達唑侖復(fù)合瑞芬太尼鎮(zhèn)痛）和對照組（30例，術(shù)中采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼鎮(zhèn)痛），比較兩組患者臨床指標、鎮(zhèn)痛效果、血流動力學指標及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者不同時間點心率（HR）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）波動情況較小，且組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；麻醉誘導(dǎo)后兩組患者平均動脈壓（MAP）均有波動，但研究組患者波動幅度低于對照組（Plt;0.05）；兩組患者術(shù)后即刻疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），術(shù)后1 d、術(shù)后3 d研究組患者VAS評分均低于對照組（Plt;0.05）；研究組患者呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間及定向力恢復(fù)時間均短于對照組（Plt;0.05）；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 咪達唑侖復(fù)合瑞芬太尼能夠起到良好的鎮(zhèn)痛效果，在脊椎骨折手術(shù)中應(yīng)用對血流動力學的影響較小，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】脊椎骨折；咪達唑侖；瑞芬太尼；血流動力學；鎮(zhèn)痛

【中圖分類號】R683.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.13.0036.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.13.012

脊椎骨折是骨科常見創(chuàng)傷性疾病，以胸椎、腰椎骨折為常見，常伴有脊髓損傷或馬尾神經(jīng)損傷[1]。臨床資料顯示，引起脊椎骨折的原因多是間接外力造成的創(chuàng)傷，如高處跌落、沖擊性外力打擊等，機體受力傳至胸椎段從而引起骨折，臨床表現(xiàn)為脊柱形態(tài)改變、疼痛等臨床癥狀[2]。對于該病的治療可采用保守治療或手術(shù)治療，前者即給予跌打損傷藥物、物理固定及臥床靜養(yǎng)，后者則通過手術(shù)恢復(fù)脊柱正常形態(tài)，提高穩(wěn)定性，解除對椎管、神經(jīng)及脊髓等的壓迫。手術(shù)治療通常需要全身麻醉，麻醉方案的制訂對于手術(shù)的順利開展及術(shù)后恢復(fù)情況均有重要的意義，其中就包括麻醉藥物選擇，常見的藥物有丙泊酚、瑞芬太尼等，麻醉效果均確切，但是對于患者術(shù)中血流動力學指標的影響及鎮(zhèn)痛效果存在差異[3]。咪達唑侖是一種鎮(zhèn)靜催眠藥物，在外科手術(shù)或診斷中用于誘導(dǎo)催眠，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，其與常規(guī)麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用可提高鎮(zhèn)痛效果[4]。本研究探討咪達唑侖復(fù)合瑞芬太尼用于脊椎骨折手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果及對患者血流動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院2019年10月至2022年10月收治的65例行脊椎骨折手術(shù)患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分研究組（35例）和對照組（30例）。研究組患者中男性22例，女性13例；年齡21～50歲，平均年齡（32.30±5.46）歲；骨折部位：胸椎10例，腰椎15例，頸椎10例。對照組患者中男性21例，女性9例；年齡20～50歲，平均年齡（33.22±5.57）歲；骨折部位：胸椎10例，腰椎12例，頸椎8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《脊柱疾病分類診斷學》[5]中關(guān)于脊椎骨折的診斷標準，并經(jīng)X線、CT等檢查確診；②經(jīng)臨床評估符合手術(shù)指征。排除標準：①合并肝、腎功能不全者；②合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病者；③伴有精神、意識障礙者。

1.2 麻醉方法 兩組患者均采用全身麻醉，誘導(dǎo)麻醉均給予咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg）0.1 mg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規(guī)格：20 mL∶200 mg）1.5～2.0 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）2～4 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg（按C53H72N2O12計）]0.1～0.2 mg/kg。然后行氣管插管，將患者面罩與床旁呼吸機（普澳，型號：PA-700B）連接，維持機械通氣。研究組患者麻醉維持給予瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030199，規(guī)格：2 mg（C20H28N2O5計）]0.2～0.3 μg/（kg·min），咪達唑侖0.1～0.15 mg/（kg·h），恒速靜脈泵入。對照組患者麻醉維持給予丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min），經(jīng)微量泵泵入，以術(shù)中具體情況調(diào)整麻醉用量。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者血流動力學指標。采用全自動血氣分析儀（美國沃芬，型號：GEM Premier 4000）記錄患者不同時間點平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）波動情況。②比較兩組患者鎮(zhèn)痛效果。采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估不同時間點疼痛情況，評分范圍0～10分，評分越高表示疼痛程度越嚴重[6]。③比較兩組患者恢復(fù)情況。記錄患者呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間及定向力恢復(fù)時間。④比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括呼吸抑制、頭暈、惡心及肢體麻木。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多時間點結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較 麻醉誘導(dǎo)后，兩組患者MAP均有波動，但研究組波動幅度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），兩組患者各時間點HR及SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS評分比較 兩組患者術(shù)后即刻VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），術(shù)后1 d、術(shù)后3 d研究組患者VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者恢復(fù)情況比較 研究組患者呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間及定向力恢復(fù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

脊椎骨折是臨床骨科較多見的創(chuàng)傷類型，對于本病的治療通常需要根據(jù)脊椎損傷程度及臨床癥狀選擇，對于骨折不超過椎體1/5、無神經(jīng)癥狀及不符合手術(shù)指征的患者可采取保守治療，采用藥物緩解疼痛、局部腫脹等情況，給予物理牽引、固定可改善骨折部位的穩(wěn)定性，對于骨折嚴重、合并脊髓損傷及神經(jīng)壓迫等情況，可采取微創(chuàng)或開放式手術(shù)治療，有助于脊椎的形態(tài)恢復(fù)[7]。在手術(shù)治療中，由于骨折部位涉及范圍較廣，操作過程較復(fù)雜，術(shù)中可能伴有物理性、機械性的損傷，因而會對機患者的循環(huán)、免疫系統(tǒng)造成干擾，促發(fā)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生及炎癥介質(zhì)的釋放；此外，術(shù)中患者情緒的變化則會引起生命體征的波動，導(dǎo)致血壓、心率的升高。因此，有效充分的麻醉及鎮(zhèn)痛處理，對于手術(shù)的順利有效開展及術(shù)后恢復(fù)有重大的意義。

丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉是臨床外科手術(shù)中應(yīng)用最廣泛的麻醉方案，具有良好的麻醉效果，其中瑞芬太尼屬于新型鎮(zhèn)痛藥物，能夠作用于中樞神經(jīng)的阿片受體，作用機制類似于嗎啡，具有較強鎮(zhèn)痛效果。丙泊酚一直以來是臨床靜脈麻醉的一線用藥，麻醉作用約為硫噴妥鈉的1.8倍，具有作用強、起效快及術(shù)后清醒快等優(yōu)勢[8]，并且在給藥時可通過靜脈滴注或多次給藥，有利于控制麻醉深度，且具有良好的安全性，在體內(nèi)無顯著蓄積，患者蘇醒后意識較清醒、認知障礙較輕。近些年來，臨床外科手術(shù)的麻醉用藥相關(guān)研究中表明，丙泊酚對患者循環(huán)系統(tǒng)有一定的影響，對心肌細胞血流灌注有抑制作用，且在麻醉維持期可導(dǎo)致肌肉不自主抽搐的現(xiàn)象，對于血流動力學影響較大[9]。咪達唑侖對機體血流灌注有一定的穩(wěn)定保護性作用，能夠維持術(shù)中患者血流平衡狀態(tài)，有助于患者的體征穩(wěn)定，促進手術(shù)順利開展。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者不同時間點HR、SpO2波動情況較小，且組間比較，差異無統(tǒng)計學意義；麻醉誘導(dǎo)后兩組患者MAP均有波動，但研究組低于對照組，提示研究組麻醉方案對于患者的血流動力學狀態(tài)影響較小。在脊椎手術(shù)中，交感神經(jīng)系統(tǒng)失衡是引起血流動力學產(chǎn)生異常波動的因素之一，可引起患者焦慮、驚厥及意識受限等癥狀，咪達唑侖具有多種作用，能夠緩解上述異常癥狀，抑制麻醉誘導(dǎo)期藥物與氣管插管等情況引發(fā)的交感神經(jīng)激活，維護血流動力學水平穩(wěn)定。本研究顯示，研究組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d VAS評分均低于對照組，提示研究組患者鎮(zhèn)痛效果較好。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效能是芬太尼的1.5～3倍，其藥效作用呈現(xiàn)劑量依賴性，與其他麻醉劑聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用。臨床上單純使用咪達唑侖進行麻醉維持較少，通常復(fù)合使用其他阿片類藥或其他靜脈或吸入麻醉藥，采用靜脈分次給藥或連續(xù)靜脈輸注，以獲得更好的麻醉鎮(zhèn)痛效果[10]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間及定向力恢復(fù)時間短于對照組，提示咪達唑侖復(fù)合瑞芬太尼有助于患者術(shù)后盡快恢復(fù)。咪達唑侖復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持，對于術(shù)中麻醉效果可控性好，作用平穩(wěn)，對機體循環(huán)系統(tǒng)干擾少，因此術(shù)后患者蘇醒快。在本研究中將其與瑞芬太尼復(fù)合使用，能夠加強麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥物的作用，并控制藥物劑量，降低藥物損傷。瑞芬太尼作為阿片類藥物，在外科手術(shù)中的安全界限相對較大，但劑量及濃度的區(qū)別會造成血流動力失去平衡或蘇醒延遲[11]。因此在實際臨床應(yīng)用中應(yīng)在術(shù)前充分評估患者病情，術(shù)中嚴格控制麻醉劑量，以獲得更好的麻醉效果及安全性。研究組中有3例患者發(fā)生不良反應(yīng)，且低于對照組，阿片類鎮(zhèn)痛藥會引起神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)異常癥狀，如呼吸抑制、頭暈等。咪達唑侖可引起心律異常、體循環(huán)阻力和平均動脈壓輕小幅度下降、左室充盈壓和每搏量輕度下降，但對心肌收縮力無影響，有輕微的呼吸抑制[12]。本研究顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較少有關(guān)，提示今后應(yīng)擴大研究范圍，增加樣本量，進一步探討麻醉方案的不同對不良反應(yīng)的影響。

綜上所述，在脊椎骨折手術(shù)中應(yīng)用咪達唑侖復(fù)合瑞芬太尼能夠獲得良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果，且術(shù)后患者恢復(fù)較快，應(yīng)用效果良好。

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