【摘要】目的 研究椎間盤鏡術(shù)與椎間孔鏡術(shù)用于腰椎間盤突出癥的效果，為臨床提供參考。方法 按隨機數(shù)字表法將宜昌家和醫(yī)院2016年6月至2022年6月收治的150例腰椎間盤突出癥患者分為對照組（行椎間盤鏡術(shù)）和觀察組（行椎間孔鏡術(shù)），各75例。比較兩組患者圍術(shù)期指標、療效、恢復情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及復發(fā)情況。結(jié)果 觀察組患者切口長度、自如下地時間及住院時長短于對照組，手術(shù)時長長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（Plt;0.05）。兩組患者整體療效和總優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。術(shù)后1個月及術(shù)后半年，兩組患者腰部疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、下肢VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后1個月腰部VAS評分、下肢VAS評分低于對照組（Plt;0.05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；觀察組患者復發(fā)率高于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論 椎間盤鏡術(shù)及椎間孔鏡術(shù)對于腰椎間盤突出癥的療效均較好，且可縮短住院時間并降低疼痛程度，但后者術(shù)后存在復發(fā)情況，臨床還需根據(jù)實際情況選擇合適術(shù)式。

【關鍵詞】腰椎間盤突出癥；椎間盤鏡術(shù)；椎間孔鏡術(shù)；療效

【中圖分類號】R681.5+3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.13.0024.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.13.008

腰椎間盤突出癥屬于常見脊柱疾病，椎間盤退行性病變是其發(fā)生的根本原因，以L4～L5、L5～S1間隙發(fā)病率最高[1]。該病好發(fā)于活動量大、長期體力勞動人群，高齡、遺傳等因素也會使其發(fā)生風險上升。患者常有腰痛、下肢麻木及乏力等癥狀，嚴重者還可能發(fā)生肌肉癱瘓，使患者活動受限，嚴重影響其生活質(zhì)量[2]。目前對于該病的治療方式主要分為保守治療及手術(shù)治療，大部分患者經(jīng)保守治療后能夠痊愈，但對于部分患者效果不明顯，而手術(shù)治療具有確切療效。傳統(tǒng)開放式手術(shù)雖能最大程度切除突出椎間盤，但其術(shù)中造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生神經(jīng)粘連等并發(fā)癥[3]。隨著技術(shù)不斷更新，微創(chuàng)手術(shù)逐步應用于腰椎手術(shù)中，在內(nèi)鏡下通過微創(chuàng)通道進行手術(shù)具有減小創(chuàng)傷、提高療效及縮短住院時長等優(yōu)點，例如椎間盤鏡手術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)等[4]。本研究探討椎間盤鏡術(shù)與椎間孔鏡術(shù)用于腰椎間盤突出癥的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將宜昌家和醫(yī)院2016年6月至2022年6月收治的150例腰椎間盤突出癥患者分為觀察組和對照組，各75例。觀察組患者中男性40例，女性35例；年齡39～66歲，平均年齡（52.53±8.61）歲；病程6～29個月，平均病程（17.52±2.49）個月；手術(shù)節(jié)段：L4～L5 46例，L5～S1 29例。對照組患者中男性42例，女性33例；年齡40～65歲，平均年齡（52.57±8.65）歲；病程7～29個月，平均病程（17.94±2.53）個月；手術(shù)節(jié)段：L4～L5 43例，L5～S1 32例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），有可比性。本研究經(jīng)宜昌家和醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標準：①符合相關指南及共識[5]中腰椎間盤突出癥的診斷標準，并經(jīng)影像學檢查確診；②符合腰椎間盤突出癥手術(shù)指征；③年齡35～70歲。排除標準：①合并腰椎其他疾病者；②有腰椎手術(shù)史者；③合并心、肺等器官嚴重疾病者；④合并精神狀態(tài)異常者。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者行椎間盤鏡術(shù)?；颊呷「┡P位，并使胸腹部懸空，常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉起效后在C型臂（萊福醫(yī)療設備有限公司，型號：LM-ARMES 35）下利用克氏針（aap Implantate AG公司，規(guī)格：2.5 mm×250 mm）對目標椎間隙進行定位，在病變間隙后正中線旁開1 cm位置將皮膚與筋膜切開1.5 cm，牽引剝離椎板上軟組織，放置工作通道管。使病變椎板間隙完全暴露，剝離上位椎板下緣黃韌帶附著點，切除椎板下緣進行開窗，切除黃韌帶，使硬膜囊、神經(jīng)根完全暴露，使用神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)牽引以使椎間盤完全露出，使用尖刀切開后縱韌帶、纖維環(huán)，通過髓核鉗對椎間盤髓核進行摘除。使用雙極電凝鉗（桐廬優(yōu)視醫(yī)療器械有限公司，型號：DN-Ⅰ型）、明膠海綿（金陵藥業(yè)股份有限公司南京金陵制藥廠）止血，沖洗傷口，置入引流管（武漢君安友聯(lián)醫(yī)療科技有限責任公司，型號：Fr16），縫合創(chuàng)口。觀察組患者行椎間孔鏡術(shù)。選擇TESSYS脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)（德國Joimax公司，型號：FS6342181O），患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉起效后，在C型臂下確定病變椎間隙。于棘突中線旁開12～14 cm切口，通過X線機（珠海和佳醫(yī)療設備股份有限公司，型號：HGYX-Ⅲ-DR）引導進針，針尖指向病變椎間盤纖維環(huán)外緣，并沿關節(jié)突下進入椎間盤內(nèi)，進行椎間盤造影確認。利用穿刺針插入導絲，在X線下確定導絲尖端越過關節(jié)突后退出穿刺針。在穿刺點作一8 mm皮膚切口，順導絲從細到粗逐級插入軟組織擴張導管，通過環(huán)鋸切除小關節(jié)突增生骨質(zhì)及部分上關節(jié)突，使椎間孔擴大，置入工作套管。放入椎間孔鏡，使用髓核鉗取出藍染的椎間盤髓核、椎管內(nèi)突出髓核，使神經(jīng)根完全露出，通過射頻電極對肉芽組織及髓核碎片進行消融，令纖維環(huán)開口皺縮。觀察神經(jīng)根減壓徹底，硬膜有搏動后，射頻止血，手術(shù)結(jié)束后向椎間孔內(nèi)注射7 mL倍他米松磷酸鈉（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20064917，規(guī)格：1 mL∶5.26 mg），取出工作套管，置入引流管，縫合創(chuàng)口。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍術(shù)期指標。指標包括切口長度、手術(shù)時長、術(shù)中出血量（采用稱重法檢測）、自如下地時間（下地沒有障礙，動作靈活自然）及住院時長。②比較兩組患者療效。優(yōu)：癥狀消失，恢復原來的工作生活；良：癥狀較輕，活動略有受限，工作生活不受影響；可：癥狀有一定改善，活動受限，工作生活受影響；差：癥狀無改善甚至惡化[6]，總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組患者恢復情況。于術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后半年采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分[7]對患者恢復情況進行評估，ODI評分包括疼痛、注意力及睡眠等10個項目，分值越高則障礙程度越重。于術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后半年采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分[8]對腰部及下肢疼痛程度進行評估，總分10分，分值越高則疼痛越劇烈。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及復發(fā)情況。并發(fā)癥包括感染、血管損傷、神經(jīng)損傷及腰背部疼痛。復發(fā)以再次出現(xiàn)相同癥狀并經(jīng)臨床診斷為準，復發(fā)率=復發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 用SPSS 22.0系統(tǒng)分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，不同時間點結(jié)果比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 觀察組患者切口長度短于對照組，自如下地時間、住院時長短于對照組，手術(shù)時長長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者療效比較 兩組患者整體療效和總優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者恢復情況比較 術(shù)前，兩組患者腰部VAS評分、下肢VAS評分及ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1個月及術(shù)后半年，兩組患者腰部VAS評分、下肢VAS評分及ODI評分低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后1個月腰部VAS評分、下肢VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及復發(fā)情況比較 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；觀察組患者復發(fā)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

隨著年齡增長，椎間盤中纖維環(huán)、髓核含水量降低，髓核彈性喪失，纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙，在此基礎上，纖維環(huán)由于勞損及外力作用裂開，導致髓核壓迫神經(jīng)根，進而產(chǎn)生疼痛、麻木等癥狀，即為腰椎間盤突出癥[9]。該病的治療以保守治療為主，包括使用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物、推拿及骨盆牽引等方法，大部分患者在非手術(shù)治療后能夠有較好預后[10]。對于非手術(shù)治療無效的患者，則可視情況給予手術(shù)治療，例如椎間盤髓核摘除術(shù)、椎板切除術(shù)等術(shù)式，內(nèi)鏡下手術(shù)是臨床用于治療腰椎疾病常用術(shù)式，優(yōu)點為創(chuàng)傷小、恢復快。

本研究顯示，兩組患者療效無明顯差異，兩組患者在不同時間點ODI評分無明顯差異，但觀察組患者切口長度短于對照組，自如下地時間、住院時長短于對照組，手術(shù)時長長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，這提示兩種術(shù)式均有較好療效，但椎間孔鏡術(shù)有助于患者機體恢復。椎間孔鏡術(shù)在椎間孔鏡視野下對椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤纖維環(huán)外的突出髓核及增生骨質(zhì)進行完全摘除，以此消除對神經(jīng)根的擠壓，減輕疼痛[11]。椎間盤鏡術(shù)是在椎間盤鏡視野下切除部分椎板進行開窗，暴露并避開神經(jīng)根，摘除突出髓核組織的術(shù)式。另外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月及術(shù)后半年，兩組患者腰部VAS評分、下肢VAS評分及ODI評分低于術(shù)前，觀察組患者術(shù)后1個月腰部VAS評分、下肢VAS評分低于對照組，這提示了椎間孔鏡術(shù)減輕患者疼痛效果更理想。椎間孔鏡術(shù)通過外側(cè)椎間孔入路，在內(nèi)鏡視野下逐步擴大椎間孔并對椎間盤突出髓核進行摘除，相較于其他后入路手術(shù)，術(shù)中形成的創(chuàng)傷更小，出血量更少，同時能夠減少對韌帶等結(jié)構(gòu)的損壞，因而其術(shù)后疼痛較輕[12]。而椎間盤鏡術(shù)雖可用于各類型腰椎間盤突出癥，但其手術(shù)入路、過程與小切口開放手術(shù)類似，術(shù)中需對椎板、韌帶等組織部分切除，因而微創(chuàng)性有限，術(shù)后疼痛也強于椎間孔鏡術(shù)。

本研究顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異不大，觀察組患者復發(fā)率高于對照組。推測其原因可能是：①椎間孔鏡需在工作套管中進行，視野有限，無法摘除手術(shù)器械未觸及髓核；②存在髓核向上脫出游離情況，導致未能發(fā)現(xiàn)游離髓核，不能進行摘除；③操作者經(jīng)驗不足，未能徹底摘除退變髓核。因此，在進行椎間孔鏡術(shù)時，需要仔細探查退變髓核，減少退變髓核殘留，同時由經(jīng)驗豐富、操作技術(shù)熟練的醫(yī)生進行手術(shù)。

綜上所述，椎間盤鏡術(shù)及椎間孔鏡術(shù)均能較好治療腰椎間盤突出癥且安全性相當，相較于椎間盤鏡術(shù)，椎間孔鏡術(shù)可縮短住院時間及降低疼痛程度，但其術(shù)后存在復發(fā)情況，臨床還需根據(jù)實際情況選擇合適術(shù)式。

參考文獻

楊青偉，范慶奇，梁建慶. 從100例病例及CT、MR影像報告分析腰椎間盤突出癥發(fā)病特點[J/CD]. 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志， 2019， 6（86）： 157-158.

楊建. 腰椎間盤突出癥患者特點臨床研究[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志， 2002， 10（6）： 56-57.

蘇萌，曾騰輝，陳揚，等.椎間孔鏡TESSYS技術(shù)與開放手術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥療效比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2019， 34（1）： 79-81.

尹振宇，石波，宋晉剛，等.側(cè)后路椎間孔鏡后路椎間盤鏡技術(shù)與開放椎板開窗術(shù)治療腰椎間盤突出癥對SLRT得分及炎性因子水平的影響[J].河北醫(yī)學， 2021， 27（6）： 1022-1026.

中華醫(yī)學會放射學分會介入學組.腰椎間盤突出癥的介入和微創(chuàng)治療操作規(guī)范的專家共識[J].中華放射學雜志， 2014， 48（1）： 10-12.

李海，黃石釗，劉恒.三種功能障礙評估量表在麥肯基療法治療腰椎間盤突出癥療效評估中的應用[J].中國康復， 2014， 29（3）： 195-196.

董進文，趙迅霞.漢化Oswestry功能障礙指數(shù)評價老年腰椎間盤突出癥介入治療術(shù)后療效[J].西部醫(yī)學， 2013， 25（4）： 623-624， 627.

孫兵，車曉明.視覺模擬評分法（VAS）[J].中華神經(jīng)外科雜志， 2012， 28（6）： 645.

袁帥，蔣毅.腰椎間盤突出癥的臨床診治[J].中國臨床醫(yī)生雜志， 2018， 46（12）： 1387-1389.

張勇，李鵬，楊洋.中醫(yī)推拿聯(lián)合牽引治療腰椎間盤突出癥療效及其對患者肌電圖、血清IL-1β、TNF-α和血漿TXB2的影響[J].重慶醫(yī)學， 2019， 48（19）： 3283-3286.

張永剛，劉鵬，劉列.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J].頸腰痛雜志， 2019， 40（1）： 95-97.

楊陽，金偉，曾寒，等.經(jīng)皮椎間孔鏡與Quadrant微創(chuàng)通道下治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥臨床療效比較[J].臨床外科雜志， 2019， 27（1）： 72-75.