【摘要】 背景 2019年國家衛(wèi)生健康委啟動了緊密型縣域醫(yī)共體的建設工作，以強化基層慢性病管理，各縣域醫(yī)共體試點慢性病管理模式構建情況不盡相同。新都區(qū)作為四川省首批國家緊密型縣域醫(yī)共體建設試點縣之一，在醫(yī)防融合慢性病管理創(chuàng)新模式的構建過程中進行了理論創(chuàng)新和實踐創(chuàng)新兩個維度的探索，為我國基層緊密型醫(yī)共體的創(chuàng)新發(fā)展提供了一種思路。目的 結合國際整合型醫(yī)療模式的經驗，分析新都區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)防融合慢性病管理創(chuàng)新模式及其成效。方法 2019年6月至2022年6月，新都區(qū)在區(qū)衛(wèi)生健康局牽頭下，構建了“1個中心，2個整合，3個變革，4個保障”的醫(yī)防融合慢性病管理模式，強化以高血壓、糖尿病為主的慢性病管理工作。結果 截至2022年6月，全區(qū)高血壓、糖尿病規(guī)范化管理人數較建設初期增長50.87%；其中糖尿病、高血壓管理人數分別增長55.28%、49.04%；糖尿病患者中糖化血紅蛋l(fā)t;7%的人群比例、高血壓患者中血壓lt;140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的人群比例也在近1年內分別增長了70.69%、115.28%；全區(qū)基層門診量在一年內增長了14.30%，其中高血壓、糖尿病的門診量增長達36.01%；1年內醫(yī)共體內下轉患者增長了14.55%；并打造了一批基層醫(yī)防融合轉型示范單位。結論 新都區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)防融合的創(chuàng)新型慢性病管理模式，對基層慢性病管理提質增效有明顯效果。

【關鍵詞】 醫(yī)防融合；醫(yī)共體；整合醫(yī)療；慢性??；疾病管理

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0150

【引用本文】 鄧宏宇，吳淼淼，楊正，等. 緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)防融合慢性病管理創(chuàng)新模式構建研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2023，26（22）：2720-2725. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0150.［www.chinagp.net］

DENG H Y，WU M M，YANG Z，et al. Construction of an innovative model of chronic disease management in compact county medical alliance with treatment-prevention integration［J］. Chinese General Practice，2023，26（22）：2720-2725.

Construction of an Innovative Model of Chronic Disease Management in Compact County Medical Alliance with Treatment-prevention Integration DENG Hongyu1，WU Miaomiao1，YANG Zheng1，HE Yang1，ZHU Linlin1，ZHAO Qian1，DAI Hua1，WU Jia1，LIAO Xiaoyang1*，ZHANG Yonggang2*

1.General Practice Medical Center，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

2.Chinese Evidence-based Medicine Center，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

*Corresponding authors：LIAO Xiaoyang，Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：liaoxiaoyang@wchscu.cn

ZHANG Yonggang，Associate editor；E-mail：jebm_zhang@yahoo.com

【Abstract】 Background In 2019，the National Health Commission launched the construction of compact county medical alliance to strengthen chronic diseases management in primary care，and the construction of chronic disease management models varies among county medical alliance sites. Xindu District，as one of the first national compact county medical alliance sites in Sichuan Province，has explored both dimensions of theoretical and practical innovation in the construction of the innovative model of chronic disease management in compact county medical alliance with treatment-prevention integration，providing a new approach for the innovative development of primary compact county medical alliance in China. Objective To"analyze the innovation model and its effectiveness of chronic disease management in compact county medical alliance with treatment-prevention integration of Xindu District with the experience of international integrated medical models. Methods The"chronic disease management in compact county medical alliance with treatment-prevention integration of Xindu District was constructed with \"one center，two integration，three reforms and four safeguard mechanisms\" under the leadership of Xindu District Health Bureau，to strengthen the management of chronic diseases mainly including hypertension and diabetes. Results As"of June 2022，the number of hypertension or diabetes patients under standardized management in the district increased by 50.87% compared with the initial stage of construction，the number of hypertension or diabetes patients increased by 55.28% and 49.04%，respectively；while the proportion of patients with HbA1clt;7% or BPlt;140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） increased by 70.69% and 115.28% in the past year among them，respectively. The outpatient visits of primary care increased by 14.30% in one year，among which the outpatient visits for hypertension or diabetes increased by 36.01%；while downward referrals within medical communities increased by 14.55%，creating a number of demonstration units for the transformation of treatment-prevention integration in primary care. Conclusion The innovative model of chronic disease management in compact county medical alliance with treatment-prevention integration of Xindu District has a significant effect on improving the quality and efficiency of chronic disease management in primary care.

【Key words】 Treatment-prevention integration；Medical alliance；International integrated care models；Chronic disease；Disease management

慢性病已經成為我國居民當前階段面臨的主要健康問題。慢性病導致的死亡人數占全國總死亡人數的86.6%，其導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%［1］。為加強基層慢性病管理，2017年4月國務院辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號），明確指出組建縣域醫(yī)共體，提出“以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎的縣鄉(xiāng)一體化管理”，推進基層慢性病預防、治療、管理相結合。為規(guī)范縣域醫(yī)共體建設，2019年國家衛(wèi)生健康委啟動了緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設試點工作。截至2020年底，全國共組建縣域醫(yī)共體4 028個［2］。在基層慢性病管理模式方面我國曾進行過一系列的實踐探索。早在1999年，國家衛(wèi)生健康委在《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》中就提到了以“慢性病人”為重點、“防治結合”。2018年隨著國家相關文件［3-4］的出臺，醫(yī)防融合的慢性病管理理念被注入國家基本公共衛(wèi)生服務項目和家庭醫(yī)生簽約工作。而推進醫(yī)防融合也是“健康中國”戰(zhàn)略的重要手段之一。無論是“防治結合”還是醫(yī)防融合，均依托整合醫(yī)療的示范理念為慢性病管理雛形，如杭州市醫(yī)聯(lián)體［5］、深圳市羅湖集團的醫(yī)聯(lián)體模式［6］、北京社區(qū)“知己健康管理新模式”［7］、湖北黃陂健聯(lián)體模式［8-9］。這些整合型醫(yī)療服務均以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為著力點，以全科醫(yī)生為核心，依托信息整合平臺，從體系、機構、專業(yè)及臨床服務各層面進行多維度的整合，從而構建多學科、“全專聯(lián)合”的慢性病管理平臺［8，10-12］，實現(xiàn)了增加慢性病管理達標率、提高患者滿意度、降低醫(yī)療成本等服務效能。但這些模式在整合機構、健康干預途徑、支付手段、健康績效評估等方面還存在一些問題［13］，尤其是信息系統(tǒng)的深度整合方面尚需細化。作為四川省首批國家級緊密型縣域醫(yī)共體試點縣的新都區(qū)，在試點建設中落實慢性病管理機構整合、信息系統(tǒng)深度整合、績效評估改革等方面工作做出了創(chuàng)新探索。本文通過對新都區(qū)醫(yī)防融合慢性病管理模式的創(chuàng)新及取得的成效進行介紹，同時分析及比較國際整合型醫(yī)療模式的經驗，以期為醫(yī)共體建設下慢性病管理模式的構建提供經驗參考。

1 新都區(qū)醫(yī)防融合慢性病管理模式的構建過程

新都區(qū)是成都市市轄區(qū)之一，位于成都市北部，總面積約497 km2，轄13個鎮(zhèn)（街道）、255個村（社區(qū)），常住人口超162萬，65歲以上老年人近21萬。全區(qū)現(xiàn)有各級各類醫(yī)療機構676家，其中三級醫(yī)院3家，二級醫(yī)院5家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）15家，村（社區(qū)）衛(wèi)生站282家。新都區(qū)醫(yī)防融合慢性病管理模式建立歷經3個階段：家庭醫(yī)生簽約服務轉型階段（2019年6月至2020年7月）、慢性病管理服務中心初步建立階段（2020年8月至2021年9月）、醫(yī)防融合慢性病管理模式成型、全區(qū)推廣階段（2021年10月至2022年9月）。

1.1 家庭醫(yī)生簽約服務轉型階段 該階段以石板灘鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為試點建立家庭醫(yī)生團隊（家庭醫(yī)生+公共衛(wèi)生人員+村醫(yī)），其將公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務整合，對高血壓、糖尿?。ê喎Q“兩病”）人群進行醫(yī)防融合的簽約管理，并推廣到全區(qū)15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）。2019年8月，新都區(qū)被國家衛(wèi)生健康委員會批準為四川省37家緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設試點縣之一。

1.2 慢性病管理服務中心初步建立階段 2020年8月，新都區(qū)建立慢性病管理服務中心，?？漆t(yī)生加入家庭醫(yī)生團隊，升級為“1+3+N”的醫(yī)防融合團隊，分工協(xié)作對患者進行全程、全方位、持續(xù)管理，整合各信息系統(tǒng)，構建質量監(jiān)測平臺。新都區(qū)醫(yī)院、新都區(qū)二醫(yī)院與12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成醫(yī)共體協(xié)作服務。

1.3 醫(yī)防融合慢性病管理模式成型、全區(qū)推廣階段 在此階段，慢性病服務體系建立，實現(xiàn)全區(qū)3個等級醫(yī)院及15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全覆蓋，“兩病”管理綜合目標達標，提升效果顯現(xiàn)，惠及新都區(qū)7萬余“兩病”患者。同期通過數據平臺輔助識別出3.3萬余例尚未診斷的“兩病”患者，以及8.6萬余例血壓高值、糖尿病前期患者，顯著提升了慢性病篩查、診斷能力，慢性病的一級預防、二級預防體系逐漸形成。

2 新都區(qū)醫(yī)防融合慢性病管理模式的框架

2.1 新都區(qū)縣域醫(yī)共體基本框架 新都區(qū)慢性病管理中心在區(qū)衛(wèi)生健康局的領導下，將慢性病管理服務中心設立在區(qū)人民醫(yī)院，醫(yī)院院長任中心主任，辦公室設立在醫(yī)院對外事業(yè)部，與區(qū)疾病預防控制中心一起履行全區(qū)慢性病管理、督導、考核、質量控制及培訓的職能。下設3個分中心，分別是區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)二醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院分中心，每個分中心與4～6個衛(wèi)生院建立雙向轉診協(xié)同服務的關系，組建成“1+3+N”的服務團隊對全區(qū)慢性?。ā皟刹　保┤巳哼M行管理（圖1）。

2.2 新都區(qū)創(chuàng)新性慢性病管理方式 新都區(qū)對慢性病管理模式主要進行了理論創(chuàng)新和實踐創(chuàng)新。

2.2.1 醫(yī)防融合理論創(chuàng)新——“2個整合” 橫向整合公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務：將群體公共衛(wèi)生服務（如建檔、體檢、隨訪等）轉變?yōu)榫哂袀€體化的臨床流程（如慢性病篩查、風險評估、健康管理等）；同時，在診療流程中，植入了預防醫(yī)學服務，如在門診流程中增加公共衛(wèi)生建檔及慢性病患者簽約服務，在體檢流程中增加慢性病篩查服務，在出院流程中增加慢性病患者簽約及隨訪服務。

縱向整合專科服務與全科服務：一方面，將?？漆t(yī)生分配到家庭醫(yī)生團隊形成穩(wěn)定的責任機制和分工協(xié)同機制；另一方面，對慢性病患者進行風險分級分類管理，指標異常者申請專科協(xié)同管理，病情復雜危重者通過綠色通道上轉，病情穩(wěn)定者則下轉回家庭醫(yī)生團隊。

2.2.2 醫(yī)防融合實踐創(chuàng)新——“1個中心，3個變革，4個保障” “1個中心”：由“成都市新都區(qū)慢性病管理服務中心”進行統(tǒng)一的管理、培訓、績效分配調控，區(qū)內統(tǒng)一慢性病質量評價體系進行質控。中心的創(chuàng)新：通過信息技術整合慢性病相關的公共衛(wèi)生及醫(yī)療服務數據，建立實時監(jiān)測及質控系統(tǒng)。這種類似“慢性病GPS”的監(jiān)控體系同時也能實現(xiàn)對慢性病人群的分級分類責任制管理。

“3個變革”：（1）醫(yī)防融合隊伍重構。構建“1+3+N”慢性病服務團隊，即1名專科醫(yī)師+3人組成的家庭醫(yī)生團隊（家庭醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員、護士）+N個村醫(yī)。其中家庭醫(yī)生負責：領導團隊；解決患者疾病問題、進行轉診決策、制定健康管理計劃；團隊內部人員的培訓；識別人群管理主要問題，組織開展團隊例會。醫(yī)生助理（公共衛(wèi)生人員+護士）負責：輔助醫(yī)生收集病史并記錄信息，數據驅動識別人群管理主要問題，為居民提供預約、建立個人檔案與門特檔案、隨訪、體檢資料收集服務和健康教育。村醫(yī)：對轄區(qū)內的慢性病患者進行隨訪；識別高風險人群，通知預約者到團隊醫(yī)生處接受管理，對居民進行群體健康教育；參與家庭醫(yī)生團隊周例會，針對重點需關注的人群進行病案討論。?？漆t(yī)生：負責團隊疾病質量控制工作，定期為團隊簽約居民提供線上或線下會診，對團隊成員進行基于臨床指南的標準化培訓。（2）機構醫(yī)防融合管理轉型。首先，推動機構領導轉變意識，從衛(wèi)生健康局牽頭到中心、分中心均由院長直接“掛帥”，反映了領導的重視及決心；其次，調整機構的管理組織架構和業(yè)務流程，最關鍵是調整績效結構以激發(fā)團隊動力。（3）政府公共衛(wèi)生考核機制改革。中心調整了“老年人、高血壓、糖尿病”相關的質量績效考核指標，改變公共衛(wèi)生服務工作以工作量為主的傳統(tǒng)考核方式，逐步過渡到追求質量及臨床效果。在公共衛(wèi)生工作量考評上更側重“兩病”人群的指南遵從度和綜合目標的達標率，比如在糖尿病人群中增加考核血糖、血壓、血脂的達標率，以及眼底、腎病、足病的篩查率，新都區(qū)將這些評價指標結構化，以百分制的方式實時顯示“兩病”人群的管理效果。同時，新都區(qū)積極探索公共衛(wèi)生經費項目化打包，鼓勵區(qū)級龍頭醫(yī)院積極參與公共衛(wèi)生項目，引導公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)療的融合。

實施“4個保障”措施，以提升醫(yī)防融合轉型質量并使其持續(xù)推進。（1）建立實時慢性病質量監(jiān)測體系：借助區(qū)醫(yī)共體的慢性病管理“GPS”地圖，可高效地分析各服務機構及團隊的服務業(yè)績和彼此之間的差距。（2）落實問責激勵機制：中心以監(jiān)測數據為導向，每個季度對醫(yī)共體成員的慢性病管理成效進行排名，推廣優(yōu)秀團隊及機構的先進經驗，幫助后進團隊分析問題；根據團隊慢性病管理的質量評分進行公共衛(wèi)生慢性病管理考核，分配公共衛(wèi)生慢性病管理經費；基于“全專協(xié)同”服務激勵機制，鼓勵專科醫(yī)生參與基層慢性病管理工作，?？漆t(yī)生作為家庭醫(yī)生團隊的技術支持及培訓指導者，會獎勵其一部分團隊因質量評分所獲得的績效，這也意味著公共衛(wèi)生經費在醫(yī)共體內跨機構進行分配，實現(xiàn)了利益共同體模式。（3）構建一線轉型共同學習機制：中心引進轉型學習型協(xié)作聯(lián)盟（TLC）的機制，持續(xù)提升基層衛(wèi)生服務能力。TLC機制已在美國多個項目中取得了良好的效果［14-15］，本市其他轄區(qū)也有經驗可供參考［16］。主要通過組建全區(qū)慢性病醫(yī)防融合轉型的教練組，選擇種子團隊進行轉型的定向突破，充分調動一線人員參與變革的積極性，支持多個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共同學習、加快改革。（4）推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數字化轉型：新都區(qū)通過數字化技術，搭建了公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、簽約服務核心業(yè)務系統(tǒng)間互聯(lián)互通的醫(yī)共體信息融合平臺；建立慢性病管理信息系統(tǒng)，固化基于循證醫(yī)學的慢性病管理服務流程，形成了動態(tài)健康檔案大數據平臺，為開展數據驅動下的主動化的人群健康干預行動提供有力支持。

3 新都區(qū)醫(yī)防融合慢性病管理模式運行效果

3.1 基層公共衛(wèi)生與慢性病服務協(xié)同發(fā)展 借鑒美國國家保險質量調查委員會（NCQA）在美國初級保健中使用的糖尿病評價體系［17］、英國質量與結果框架（QOF）評價體系中的高血壓質量評價標準［18］、《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［19］、《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》［20］、國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）［21］，并采用Delphi專家咨詢法構建的質控標準［22］，最終確定糖尿病質量評分主要內容包括糖化血紅蛋白（HbA1c）lt;7%人群比例、血壓lt;130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）人群比例、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）lt;1.8 mmol/L人群比例、1年內眼底篩查率、1年內腎病篩查率等指標，高血壓質量評價內容類似。

通過近3年的工作，新都區(qū)慢性病管理數量、質量、效果、績效得到明顯提升：全區(qū)規(guī)范化“兩病”管理人數突破7萬人，為醫(yī)共體建設初期的150.87%；全區(qū)糖尿病人群在12個月時間，管理人數由14 041人增加到21 803人，增長55.28%，其中HbA1clt;7%和血壓lt;130/80 mmHg人群比例分別增加3.40%和5.82%，糖尿病質量評分也提升了81.8%；高血壓患者中血壓lt;140/90 mmHg人群比例在近1年內增加了32.82%（表1～2）。

全區(qū)公共衛(wèi)生服務也協(xié)同提升：新都區(qū)在成都市基本公共衛(wèi)生服務項目及家庭醫(yī)生簽約服務市級績效評價排名由2020年度第14名上升到2021年度第8名，被成都市衛(wèi)生健康委員會評為2021年基本公共衛(wèi)生服務項目及家庭醫(yī)生簽約服務先進單位。

3.2 醫(yī)共體內資源配置優(yōu)化增效，促進了資源流動 全區(qū)基層門診量從2020年的1 269 155人次增加到2021年的1 450 592人次，增長達14.30%，尤其是“兩病”門診量從2020年的170 187人次增加到2021年的231 479人次，增長達36.01%；2021年醫(yī)共體內各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共上轉1 070人次，上轉率為0.23%，下轉913人次，較2020年下轉797人次增長率為14.55%。

3.3 打造了一批基層醫(yī)防融合轉型示范單位 示范單位包括石板灘街道衛(wèi)生院、龍虎衛(wèi)生院、三河衛(wèi)生院。其中，石板灘街道衛(wèi)生院為家庭醫(yī)生團隊示范典型。該衛(wèi)生院劉靈醫(yī)師團隊已實現(xiàn)慢性病患者管理的質量和數量大幅提升：以其團隊管理的糖尿病患者為例，質量評分從10分提升為55分，規(guī)范管理慢性病患者人數從337人提升為1 298人；門診特殊疾病人數從284人增長為1 050人，門診人次增長87.9%；團隊業(yè)務年收入增長383萬元，機構業(yè)務增長21%。與此同時，石板灘的公共衛(wèi)生全區(qū)排名從第15名上升為第1名，形成了醫(yī)療和公共衛(wèi)生業(yè)務相互促進的良性循環(huán)。

4 討論

慢性病管理是一個世界性難題，發(fā)達國家和國際組織曾以多種方式探索不同的慢性病管理模式［23-25］。早在20世紀70年代，美國的凱撒醫(yī)療集團（Kaiser Permanente）、美國的責任醫(yī)療組織（ACOs）、英國的國家醫(yī)療服務體系（NHS）就嘗試開展以基層為主的整合型醫(yī)療服務［26-28］。目前，以美國學者Wagner提出的慢性病照護模式（CCM）和WHO在CCM基礎上設計的創(chuàng)新型慢性病管理框架（ICCC）應用較為廣泛［29-31］。前者在患者、醫(yī)務人員、醫(yī)療政策共同干預的基礎上提出了慢性病管理的組織模式［29］，整合衛(wèi)生系統(tǒng)、服務提供系統(tǒng)、自我管理支持、決策支持、臨床信息系統(tǒng)、社區(qū)資源六大要素，倡導在患者和醫(yī)務人員團隊之間建立高效的互動關系。后者由患者及家庭、社區(qū)伙伴、衛(wèi)生保健工作組（微觀），社區(qū)資源/衛(wèi)生保健組織（中觀），政策（宏觀）3個層級組成［32］，強調循證決策、系統(tǒng)整合、慢性病全程管理［33］。新都區(qū)慢性病管理模式主要由區(qū)衛(wèi)生健康局（政策支持、資源統(tǒng)籌）、區(qū)慢性病管理服務中心、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“1+3+N”的慢性病服務團隊3個層級組成，新都區(qū)模式中以慢性病監(jiān)測數據為依據，整合機構，進行慢性病全程管理，和上述模式有類似之處。對于我國緊密型縣域醫(yī)共體慢性病管理模式構建的探索，新都區(qū)的模式可以提供一定的借鑒。

4.1 重點突破，實現(xiàn)醫(yī)防融合的深度整合 國內外整合型醫(yī)療服務為主導的慢性病管理模式中，多以基層常見慢性?。ā皟刹　保┳鳛橥黄瓶冢?4-37］。我國基層慢性病管理也可因地制宜地以“兩病”或其他基層常見慢性病管理為突破口，將醫(yī)防融合體現(xiàn)在深度整合中——整合公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務、?？婆c全科，將一體化結構下“防、治、管”結合及上下銜接落到實處，在慢性病患者的監(jiān)測、隨訪、門診、住院一系列流程上實現(xiàn)實時監(jiān)測，促進醫(yī)療資源的雙向流動。具體來說：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可以將慢性病門診與簽約建檔相結合，縣域醫(yī)共體內部在縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構間有效落實雙向轉診，縣級醫(yī)院專科醫(yī)師下沉至慢性病管理團隊，夯實慢性病臨床診療和管理等。

4.2 統(tǒng)一慢性病質控體系 在統(tǒng)一的質控體系下，各級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構間管理的同質化相對較高，在后期進行效果評價、績效分配方面可有穩(wěn)定、可靠的依據。比如，新都區(qū)醫(yī)共體在進行慢性病管理過程中，依托美國NCQA、英國QOF質量評價體系和中國臨床實踐指南［17-20］，并根據縣域慢性病特點構建了統(tǒng)一的質控體系。另外，對建立的區(qū)域慢性病質控體系進行大數據驗證和評價，也是在對該模式進行推廣時需要進行的下一步研究工作。

4.3 建立互聯(lián)互通的醫(yī)共體信息融合和數據監(jiān)測平臺 國內外以整合型醫(yī)療服務為基礎的慢性病管理模式，反復強調用來整合健康信息的信息技術的質量問題、信息管理系統(tǒng)的連續(xù)性問題［26，38］，甚至建議構建高度整合的專業(yè)信息化平臺，實現(xiàn)統(tǒng)一數據共享、會診轉診、實時監(jiān)測、全程管理的協(xié)作［13］。在我國，公共衛(wèi)生數據平臺、慢性病簽約平臺、臨床診療平臺三大平臺數據互聯(lián)互通，對于全程慢性病管理意義重大。依托5G+互聯(lián)網數字技術，收集慢性病實時監(jiān)測數據，建立起數據監(jiān)測平臺，可以實現(xiàn)在衛(wèi)生決策制定、慢性病患者的主動性干預、問責激勵機制等流程中以數據為導向，及時發(fā)現(xiàn)和解決凸顯的問題。信息融合和數據監(jiān)測整合平臺的建立是緊密型縣域醫(yī)共體管理效能提升的基石，也是整合型慢性病管理模式對信息系統(tǒng)深度整合需求的再一次驗證。

4.4 建立基層全科醫(yī)生持續(xù)學習機制 實踐證明，TLC機制對國內整合醫(yī)療行之有效，可以持續(xù)提升基層團隊成員學習能力［16，39］，值得推廣。TLC機制可以提高基層臨床醫(yī)生主動學習、以問題為導向學習的內驅力，在數據驅動下，促進醫(yī)療資源針對性、持續(xù)性下沉（比如，由基層全科醫(yī)生發(fā)起，以解決慢性病管理中臨床問題為導向，縣級醫(yī)院專科醫(yī)生有針對性地進行系統(tǒng)性幫扶培訓，并形成長期機制，不斷更新）。

4.5 新都區(qū)模式面臨的問題 新都區(qū)模式的探索工作取得了一定的成效，但也有一些問題需要進一步思考和討論：（1）數字平臺為慢性病管理提供了精準的數據導向，但其搭建和維護需要持續(xù)的資金投入，除了政府財政幫扶，需要思考如何根據縣域實際情況引入第三方進行互利合作，以利于長期協(xié)調發(fā)展。（2）縣域原衛(wèi)生系統(tǒng)的人事管理分配制度限制了醫(yī)共體的部分績效激勵分配的效率，特別是縣級醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源下沉后，如何更好地激發(fā)上級專科醫(yī)生的動力、更精準地把握績效激勵值得思考，除了以數據為導向，可能還需要進一步加大政策傾斜力度以進行支持。

作者貢獻：鄧宏宇、趙茜、廖曉陽、張永剛負責文章的構思與設計；鄧宏宇、吳淼淼、楊正、賀洋進行資料的收集與整理；鄧宏宇撰寫論文；朱林林、趙茜、代華、伍佳進行論文的修訂；廖曉陽、張永剛負責文章的質量控制與審校，對文章進行監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

參考文獻

國家衛(wèi)生健康委. 中國疾病預防控制工作進展（2015年）［EB/OL］. （2015-04-10）［2023-03-10］. http：//www.nhc.gov.cn/jkj/s7915v/201504/15695dca75d74dc48a7f2b6ded188c63.shtml.

國家衛(wèi)生健康委.全國已建4 028個縣域醫(yī)共體［N］. 人民日報海外版，2021-12-23（9）.

國家衛(wèi)生健康委. 關于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知［A/OL］. （2018-04-02）［2023-03-10］. http：//www.nhc.gov.cn/jws/s3581r/201804/a3dfc6bfa9774c27bdc86b2a0383467d.shtml.

國家衛(wèi)生健康委. 關于做好2018年國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知［A/OL］. （2018-06-20）［2023-03-10］. http：//www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm？id=acf4058c09d046b09addad8abd395e20.

QIAN Y，HOU Z Y，WANG W，et al. Integrated care reform in urban China：a qualitative study on design，supporting environment and implementation［J］. International Journal for Equity in Health，2017，16（1）：185. DOI：10.1186/s12939-017-0686-8.

WANG X，SUN X，BIRCH S，et al. People-centred integrated care in urban China［J］. Bulletin of the World Health Organization，2018，96（12）：843-852. DOI：10.2471/blt.18.214908.

李長修. 健聯(lián)體的實踐——北京社區(qū)“知己健康管理新模式”［J］. 中國經貿導刊，2018，35（33）：49-52.

蔡紹英. 武漢黃陂：健康管理提檔升級［J］. 中國衛(wèi)生，2018，34（9）：31-32. DOI：10.15973/j.cnki.cn11-3708/d.2018.09.010.

祝淑珍，柳東如，劉建華，等. 政府主導的健康管理黃陂模式發(fā)展實踐［J］. 中華健康管理學雜志，2016，10（4）：332-334.

陶四海. 健聯(lián)體：以健康為中心［J］. 中國衛(wèi)生，2018，34（9）：21-22. DOI：10.15973/j.cnki.cn11-3708/d.2018.09.005.

王虎峰. 打造全新健康構架［J］. 中國衛(wèi)生，2018，34（9）：18-20. DOI：10.15973/j.cnki.cn11-3708/d.2018.09.004.

江剛，趙允伍，王曉松，等. 我國整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系構建策略探討［J］. 南京醫(yī)科大學學報（社會科學版），2021，21（5）：413-417. DOI：10.7655/NYDXBSS20210501.

熊梅，伍佳，劉利霞，等. 國外整合醫(yī)療典型模式對我國健康管理聯(lián)合體建設的啟示［J］. 中國全科醫(yī)學，2020，23（22）：2741-2748，2756. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.344.

DUNCAN P M，PIRRETTI A，EARLS M F，et al. Improving delivery of Bright Futures preventive services at the 9- and 24-month well child visit［J］. Pediatrics，2015，135（1）：e178-186.

BOUTWELL A E，JOHNSON M B，RUTHERFORD P，et al. An early look at a four-state initiative to reduce avoidable hospital readmissions［J］. Health Aff（Millwood），2011，30（7）：1272-1280.

黃艷麗，曹裴婭，羅曉露，等. 基于TLC理論的中美醫(yī)療服務模式轉型推廣案例研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2019，22（28）：3424-3431. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.414.

NCQA Diabetes Recognition Program［EB/OL］. ［2023-03-10］. https：//www.ncqa.org/programs/health-care-providers-practices/diabetes-recognition-program-drp/.

NICE. National Institute for Health and Clinical Excellence primary care QOF indicator advisory committee position statement［EB/OL］."［2023-03-10］. http：//www.nice.org.uk/media/658/C6/Position_Statements.pdf.

中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2020年版）［J］. 國際內分泌代謝雜志，2021，41（5）：482-548.

中國高血壓防治指南修訂委員會，中國高血壓聯(lián)盟. 中國高血壓防治指南（2018年修訂版）［J］. 中國心血管雜志，2019，24（1）：24-56. DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2019.01.002.

國家衛(wèi)生健康委. 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）［EB/OL］. ［2023-03-10］. http：//www.nhc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2017/04/20170417104506514.pdf.

NIEDERBERGER M，SPRANGER J. Delphi technique in health sciences：a map［J］. Front Public Health，2020，8：457.

National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Chronic disease self-management program（CDSMP）［EB/OL］. （2021-04-21）［2023-03-10］. https：//www.cdc.gov/arthritis/marketing-support/1-2-3-approach/docs/pdf/provider_fact_sheet_cdsmp.pdf.

唐星月，張清. 國內外慢性病管理模式的比較研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2017，20（9）：1025-1030. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.09.002.

呂蘭婷，劉芳. 不同國家慢性病管理模式及中國“整合式”慢性病管理模式構建［J］. 中國公共衛(wèi)生，2017，33（11）：1578-1583. DOI：10.11847/zgggws2017-33-11-10.

梁園園，江潔，楊金俠，等. 美國凱撒醫(yī)療集團服務模式對我國醫(yī)聯(lián)體建設的啟示［J］. 衛(wèi)生經濟研究，2020，37（11）：30-32. DOI：10.14055/j.cnki.33-1056/f.2020.11.008.

謝春艷，金春林，王賢吉. 英國整合型保健發(fā)展經驗及啟示［J］. 中國衛(wèi)生資源，2015，18（1）：71-74.

SCHUBERT I，SIEGEL A，GRAF E，et al. Study protocol for a quasi-experimental claims-based study evaluating 10-year results of the population-based integrated healthcare model \"Gesundes Kinzigtal\"（Healthy Kinzigtal）：the INTEGRAL study［J］. BMJ Open，2019，9（1）：e025945.

WAGNER E H. Chronic disease management：what will it take to improve care for chronic illness？［J］. Eff Clin Pract，1998，1（1）：2-4.

ORGANIZATION W H. Innovative care for chronic conditions：organizing and delivering high quality care for chronic noncommunicable diseases in the Americas［R］. Gevena：World Health Organization，2013.

MINKMAN M M，VERMEULEN R P，AHAUS K T，et al. The implementation of integrated care：the empirical validation of the development model for integrated care［J］. BMC Health Serv Res，2011，11：177. DOI：10.1186/1472-6963-11-177.

Innovative care for chronic health conditions［J］. Rev Panam Salud Publica，2002，12（1）：71-74.

呂蘭婷，鄧思蘭. 我國慢性病管理現(xiàn)狀、問題及發(fā)展建議［J］. 中國衛(wèi)生政策研究，2016，9（7）：1-7.

FONTIL V，GUPTA R，MOISE N，et al. Adapting and evaluating a health system intervention from Kaiser Permanente to improve hypertension management and control in a large network of safety-net clinics［J］. Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes，2018，11（7）：e004386.

BAUER M S，MILLER C J，KIM B，et al. Effectiveness of implementing a collaborative chronic care model for clinician teams on patient outcomes and health status in mental health：a randomized clinical trial［J］. JAMA Network Open，2019，2（3）：e190230.

郁建興，涂怡欣，吳超. 探索整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的中國方案：基于安徽、山西與浙江縣域醫(yī)共體的調查［J］. 治理研究，2020，36（1）：5-15. DOI：10.15944/j.cnki.33-1010/d.2020.01.001.

MWANGOME M，GEUBBELS E，KLATSER P，et al. Perceptions on diabetes care provision among health providers in rural Tanzania：a qualitative study［J］. Health Policy and Planning，2017，32（3）：418-429. DOI：10.1093/heapol/czw143.

MAEDA J L，LEE K M，HORBERG M. Comparative health systems research among Kaiser Permanente and other integrated delivery systems：a systematic literature review［J］. Permanente Journal，2014，18（3）：66-77. DOI：10.7812/tpp/13-159.

World Bank Group，World Health Organization. Healthy China：deepening health reform in China：building high-quality and value-based service delivery［Z］. 2019.

（收稿日期：2023-03-23；修回日期：2023-05-03）

（本文編輯：張亞麗）