【摘要】 慢性非傳染性疾病患病率的持續(xù)升高及新型冠狀病毒感染（COVID-19）疫情在世界范圍內(nèi)的大流行，再次將與疫情防控密切相關(guān)的預(yù)防活動(dòng)提升到全社會(huì)關(guān)注的層面。健康的預(yù)防與治療間的關(guān)系是一個(gè)長(zhǎng)久話(huà)題，但COVID-19疫情高峰期后，中國(guó)衛(wèi)生行政部門(mén)提出要“創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機(jī)制”，再次引起醫(yī)學(xué)界和學(xué)術(shù)界的重視和反思。醫(yī)療和預(yù)防是密不可分的，如何實(shí)現(xiàn)“醫(yī)”與“防”的協(xié)調(diào)與平衡？“醫(yī)防融合”的全科解決方案如何？這些均值得進(jìn)一步研究與探索。本文從明確治療和預(yù)防的概念入手，分析導(dǎo)致二者被拆分的原因，進(jìn)而探索二者有效銜接、相互協(xié)同之道，并為全科研究者提供了進(jìn)一步的研究方向，呼吁全科同仁貢獻(xiàn)全科智慧，助推“醫(yī)防融合”對(duì)健康中國(guó)的貢獻(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)防融合；合作服務(wù)；分擔(dān)服務(wù)；預(yù)防衛(wèi)生服務(wù)；慢性病管理；傳染病防治；全科醫(yī)學(xué)；研究

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R 197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.W0006

【引用本文】 楊輝. 合作與分工：關(guān)于“醫(yī)防融合”的思考［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（22）：2711-2714. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.W0006.［www.chinagp.net］

YANG H. Cooperated and shared care：reflections on treatment-prevention integration［J］. Chinese General Practice，2023，26（22）：2711-2714.

Cooperated and Shared Care：Reflections on Treatment-prevention Integration YANG Hui

Monash University，Melbourne 3168，Australia

【Abstract】 The persistent elevation of the prevalence of chronic non-communicable diseases and sudden pandemic of COVID-19 infections have once again attracted the attention of the whole society to prevention activities closely associated with epidemic prevention. Although the correlation between prevention and treatment of health is a long-term topic，innovation and mechanism of treatment-prevention integration proposed by Chinese health administration after the peak of COVID-19 epidemic has attracted attention and reflections of the medical and academic fields. Medical treatment and prevention are inseparable. The questions such as how to achieve the coordination and balance between treatment and prevention，what is the solution of treatment-prevention integration，are worth further study and exploration. Beginning with clarifying the concept of treatment and prevention，this paper analyzes the reasons for the separation of treatment and prevention，explores the approaches for effective connection and cooperative interaction between the two，thus providing further research directions for general practice researchers，calling on colleagues in general practice to contribute their wisdom and promote the contribution of treatment-prevention integration to healthy China.

【Key words】 Treatment-prevention integration；Integrated care；Shared care；Preventive health services；Chronic disease management；Communicable disease control；General practice；Research

2020-01-30，世界衛(wèi)生組織宣布新型冠狀病毒感染（COVID-19）疫情是“全球公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)”；2023-05-05，世界衛(wèi)生組織宣布這個(gè)“緊急狀態(tài)”結(jié)束，但疫情仍在，風(fēng)險(xiǎn)仍在。這個(gè)歷時(shí)三年多、被稱(chēng)為人類(lèi)現(xiàn)代史上最致命和最具破壞性的大流行，據(jù)統(tǒng)計(jì)已累計(jì)報(bào)告確診病例逾7.6億，死亡病例超過(guò)690萬(wàn)［1］。

20世紀(jì)80年代曾被認(rèn)為是兩次衛(wèi)生革命的承接點(diǎn)。以傳染病和寄生蟲(chóng)病為主的疾病譜和死亡譜逐漸被以慢性非傳染性疾病為主的疾病譜和死亡譜所取代。加上人口老齡化和醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新的因素，系統(tǒng)和人們的關(guān)注點(diǎn)逐漸向慢性非傳染性疾病傾斜。這一轉(zhuǎn)變被認(rèn)為具有必然性［2］，醫(yī)療和預(yù)防兩條線(xiàn)的治理和實(shí)施邊界越來(lái)越清晰，厚薄不均。然而，傳染性疾病的威脅從未走遠(yuǎn)，“舊”傳染病死灰復(fù)燃，“新”傳染病層出不窮。人類(lèi)健康結(jié)果不僅包括疾病負(fù)擔(dān)，還包括對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和民生的影響。大大小小的局域性感染性疾病流行每年都有發(fā)生，嚴(yán)重急性呼吸綜合征和COVID-19疫情的發(fā)生更是把第一次衛(wèi)生革命的任務(wù)提到首位。呈線(xiàn)性上升發(fā)展的治療系統(tǒng)，與呈波形起伏態(tài)勢(shì)的預(yù)防系統(tǒng)，如何能更好地協(xié)調(diào)和平衡？這是世界范圍的命題，中國(guó)有自己的背景和答案。除了在治理制度上的改革和創(chuàng)新，在全科醫(yī)學(xué)健康服務(wù)中做到治療與預(yù)防的合作和分工，是解決方案之一。本文在回顧背景的基礎(chǔ)上，提出分合平衡的策略主張，并提出在醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐中“以健康為目標(biāo)，以人民為根本”，將被“拆分”的醫(yī)療和預(yù)防整合在一起。希望能激發(fā)出對(duì)此有更深入見(jiàn)地的科學(xué)研究。

治療和預(yù)防：被拆分的健康服務(wù)

長(zhǎng)期以來(lái)，治療和預(yù)防是被狹義的概念拆分開(kāi)的：以病為點(diǎn)，向前預(yù)防，向后治療。狹義的醫(yī)療是“糾正患者對(duì)健康的偏離”［3］，在疾病發(fā)生后進(jìn)行治療干預(yù)，使患者回到健康狀態(tài)，以治愈為目標(biāo)。狹義的預(yù)防是“未雨綢繆”，在疾病發(fā)生前對(duì)潛在病因和致病途經(jīng)施加干預(yù)，通過(guò)消滅或阻擋病因，達(dá)到“不生病”的目標(biāo)。當(dāng)預(yù)防措施阻止了健康偏離，那么糾正偏離的治療就失去必要。因此，看起來(lái)明晰的概念劃分，實(shí)際上也產(chǎn)生了令人頭痛的問(wèn)題。

治療與預(yù)防的拆分，可能有利于醫(yī)學(xué)學(xué)科的管理和衛(wèi)生行政的安排。其首先表現(xiàn)在醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)安排上，從進(jìn)入醫(yī)學(xué)院的第一天起，學(xué)生就被分類(lèi)成醫(yī)療專(zhuān)業(yè)類(lèi)學(xué)生和預(yù)防專(zhuān)業(yè)類(lèi)學(xué)生。大學(xué)給學(xué)生設(shè)定了明確不同的在校學(xué)習(xí)課程和畢業(yè)后預(yù)期，學(xué)生們將在不同崗位從事不同的工作。在公共健康管理系統(tǒng)中，對(duì)醫(yī)療和預(yù)防的行政架構(gòu)和管理政策的規(guī)劃?rùn)?quán)則是分屬不同部門(mén)，計(jì)劃、管理、籌資和投入方式不同。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，“醫(yī)療的”和“公衛(wèi)的”被分配不同的工作責(zé)任，一個(gè)管“治”、一個(gè)管“防”，工作內(nèi)容和指南均不同。

治療與預(yù)防的差別，也體現(xiàn)在服務(wù)對(duì)象上，所謂“公共衛(wèi)生與醫(yī)療的割裂”，可能是指基于群體的公共衛(wèi)生和健康與基于個(gè)體患者的臨床診療服務(wù)之間的不同［4］。這也與對(duì)公共衛(wèi)生（public health）概念的異質(zhì)有關(guān)，其可以指向傳染病防治，也可以指向人群的健康，或者指向衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)管理、投入、提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。雖然公共衛(wèi)生不等于預(yù)防，但在現(xiàn)實(shí)中可能將兩者混為一談。

治療與預(yù)防的評(píng)價(jià)和研究，也存在明顯的不同。治療的預(yù)期結(jié)果是糾正患者對(duì)健康的偏離，而預(yù)防的預(yù)期結(jié)果是不發(fā)生或減少偏離。通過(guò)提升區(qū)域系統(tǒng)內(nèi)合作和加強(qiáng)初級(jí)保健工作，從而減少潛在的可預(yù)防的住院，是基于預(yù)防的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)；而通過(guò)結(jié)構(gòu)和過(guò)程優(yōu)化增加病床周轉(zhuǎn)率或手術(shù)數(shù)量，則是基于治療的醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)。

治療和預(yù)防：長(zhǎng)期的議題

預(yù)防和醫(yī)療都有來(lái)自古老的傳承。中國(guó)古代哲學(xué)家和醫(yī)學(xué)家把重視治未病的醫(yī)生稱(chēng)為最好的醫(yī)生，“上醫(yī)治未病”把兩者的關(guān)系詮釋得再清楚不過(guò)。新中國(guó)建立后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，傳染病、寄生蟲(chóng)病、地方病是國(guó)民的主要疾病負(fù)擔(dān)，因此預(yù)防感染性疾病，即設(shè)定預(yù)防為主的政策優(yōu)先被確定為首要衛(wèi)生工作方針，以期完成第一次衛(wèi)生革命的艱巨任務(wù)。通過(guò)控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感染人群的措施，預(yù)防傳染性和地方性疾病明顯降低了居民的疾病負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)了居民的生命長(zhǎng)度，提高了居民的健康水平［5］。這種基于人群的公共衛(wèi)生措施，與基于個(gè)體的臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)，成為保護(hù)居民健康的缺一不可的衛(wèi)生和健康服務(wù)。

治療和預(yù)防本應(yīng)該是源于一體的。然而在特定背景下，把預(yù)防感染性疾病作為優(yōu)先要素，加以特別強(qiáng)調(diào)，這也是可以理解的，并具有時(shí)代和地域特征。在現(xiàn)實(shí)中，無(wú)論是醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)、行政管理部門(mén)，還是醫(yī)學(xué)服務(wù)實(shí)踐，都可能表現(xiàn)為兩者的相互分離，甚或排斥。其中原因很多，首先當(dāng)屬醫(yī)學(xué)哲學(xué)問(wèn)題，醫(yī)學(xué)目的是為了治病還是為了健康？顯然，“以治病為中心”的醫(yī)學(xué)是以疾病為界劃分出發(fā)病和未病，分屬醫(yī)療和預(yù)防處理范疇；“以健康為中心”的醫(yī)學(xué)則以最可能健康的視角，設(shè)置維護(hù)健康的三條防線(xiàn)。

醫(yī)療與預(yù)防孰高孰低、孰重孰輕的爭(zhēng)論，通常由特定事件被反復(fù)引發(fā)。第二次世界大戰(zhàn)后醫(yī)學(xué)科技飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)專(zhuān)科化盛行，并帶動(dòng)衛(wèi)生費(fèi)用快速增長(zhǎng)，同時(shí)預(yù)防醫(yī)學(xué)也逐漸興起?！胺啦”＝】怠迸c控制醫(yī)療費(fèi)用暴漲，是預(yù)防策略的雙重使命。20世紀(jì)70年代，傳染病導(dǎo)致的死亡讓位于慢性非傳染性疾病導(dǎo)致的死亡，人口老齡化開(kāi)始加速，第二次衛(wèi)生革命勢(shì)頭高啟。然而對(duì)慢性非傳染性疾病的醫(yī)療和預(yù)防策略，并非第一次衛(wèi)生革命的翻版。同時(shí)，新發(fā)傳染性疾病和“老牌”感染性疾病死灰復(fù)燃，讓狹義的預(yù)防不斷成為階段性工作重點(diǎn)［6］。

治療與預(yù)防：平衡的策略

治療和預(yù)防都是衛(wèi)生和健康工作的重要組成部分。“醫(yī)防融合”（又可稱(chēng)醫(yī)防結(jié)合、醫(yī)防協(xié)同）的研究和實(shí)踐是平衡的藝術(shù)和糾偏的行動(dòng)。所謂融合，就好比在神經(jīng)元之間增加更多有效的突觸，促進(jìn)溝通、協(xié)作和分工。分與合都有各自利弊，因此要兼顧和平衡。

不妨把系統(tǒng)間關(guān)系看成動(dòng)態(tài)過(guò)程的3個(gè)階段：（1）多學(xué)科階段（multidisciplinary），各專(zhuān)業(yè)相互獨(dú)立，但通過(guò)互動(dòng)可以產(chǎn)生1+1gt;2的效果，可以通過(guò)項(xiàng)目管理方式形成多學(xué)科行動(dòng)；其以任務(wù)為導(dǎo)向，始于任務(wù)開(kāi)始、終于任務(wù)結(jié)束。（2）學(xué)科間合作階段（interdisciplinary），各專(zhuān)業(yè)間有部分結(jié)合和滲透，并各自保留獨(dú)立的專(zhuān)業(yè)要素，和而不同，互動(dòng)形成新視角，相互學(xué)習(xí)和創(chuàng)新，并協(xié)調(diào)地開(kāi)展工作，以共識(shí)或超目標(biāo)來(lái)治理相互關(guān)系。（3）泛學(xué)科階段（transdisciplinary），各專(zhuān)業(yè)完全融合、合為一體，引入新的利益相關(guān)者作為凝聚力量，各專(zhuān)業(yè)徹底變革以形成新的共同體，關(guān)注解決具體問(wèn)題［7］。

在大多數(shù)情況下，治療與預(yù)防的關(guān)系是多學(xué)科平行并存的，并會(huì)有臨時(shí)性交集（即多學(xué)科階段）。而更好的學(xué)科間合作，是加強(qiáng)和而不同的學(xué)科間互動(dòng)，有利于產(chǎn)生新的觀點(diǎn)和做法，并提高系統(tǒng)績(jī)效（即學(xué)科間合作階段）。筆者傾向于促進(jìn)“學(xué)科間合作”，合作與分工并舉。

預(yù)防和醫(yī)療是健康的左右手，也許沒(méi)必要反復(fù)論證誰(shuí)是優(yōu)勢(shì)手，也不必糾結(jié)哪只手應(yīng)該握住另一只手，或誰(shuí)融于誰(shuí)，關(guān)鍵在于兩手的協(xié)調(diào)。治療和預(yù)防的合作和分工都可以提高系統(tǒng)效率，并使健康結(jié)果最大化。

全科醫(yī)學(xué)明確：全科醫(yī)學(xué)服務(wù)就是預(yù)防的醫(yī)學(xué)［8］。全科醫(yī)學(xué)的主業(yè)是針對(duì)個(gè)體的臨床診治服務(wù)，同時(shí)不可缺少地包括了針對(duì)個(gè)體的患者教育（patient education）和機(jī)會(huì)性預(yù)防（opportunistic prevention）活動(dòng)。預(yù)防醫(yī)學(xué)則更明確，認(rèn)為以治愈為目的的醫(yī)療，只是醫(yī)學(xué)和健康服務(wù)的一部分：防患于未然是一級(jí)預(yù)防，“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”是二級(jí)預(yù)防，積極康復(fù)恢復(fù)功能是三級(jí)預(yù)防。因此在本質(zhì)上，預(yù)防是融于醫(yī)學(xué)服務(wù)之中的［4］。沒(méi)有預(yù)防的醫(yī)療，沒(méi)有醫(yī)療的預(yù)防，都是不健全的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)服務(wù)。

治療與預(yù)防：從共同學(xué)習(xí)開(kāi)始

從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變到“以健康為中心”，是一個(gè)根本的認(rèn)識(shí)，也是審視治療與預(yù)防關(guān)系的出發(fā)點(diǎn)。治療與預(yù)防的整合，是回歸醫(yī)學(xué)的根本。

如欲防治結(jié)合，先需防治同學(xué)。共同學(xué)習(xí)是“醫(yī)防融合”的基礎(chǔ)建設(shè)。醫(yī)學(xué)回歸應(yīng)該從醫(yī)學(xué)教育改革開(kāi)始，以大健康觀來(lái)指導(dǎo)未來(lái)新一代醫(yī)務(wù)工作者的社會(huì)化和職業(yè)化過(guò)程，改革醫(yī)學(xué)教育大綱，改革醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置，以醫(yī)療與預(yù)防學(xué)科間共同學(xué)習(xí)和教育，促進(jìn)兩者的實(shí)踐合作，發(fā)展關(guān)注健康的醫(yī)學(xué)。對(duì)醫(yī)療和預(yù)防之間的關(guān)系平衡和治理，可視為由上至下的頂層設(shè)計(jì)過(guò)程，即對(duì)系統(tǒng)層面結(jié)構(gòu)和治理的反思和改進(jìn)，建立攻防結(jié)合、平戰(zhàn)結(jié)合、急慢兼顧的醫(yī)防互動(dòng)機(jī)制［9］。

由上至下的改革與從下至上的發(fā)展，兩個(gè)方向是相輔相成的。上層千條線(xiàn)，基層一根針。在頂層改革的同時(shí)，可以考慮自下而上的推動(dòng)。在醫(yī)療臨床工作中如何融入預(yù)防服務(wù)，在預(yù)防工作中如何與治療服務(wù)進(jìn)行互動(dòng)，這需要發(fā)展和完善基層醫(yī)學(xué)學(xué)科。在基層健康服務(wù)中，預(yù)防無(wú)處不在，澳大利亞的《全科醫(yī)學(xué)的預(yù)防活動(dòng)指南》［10］、美國(guó)的《預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組指南》［11］、英國(guó)的《國(guó)家健康與臨床優(yōu)選研究所指南》［12］等，從針對(duì)個(gè)體的臨床服務(wù)角度提出在治療中實(shí)施預(yù)防活動(dòng)的建議。

治療與預(yù)防：相向的策應(yīng)和支持

20世紀(jì)70年代末的《阿拉木圖宣言》提出，加強(qiáng)初級(jí)衛(wèi)生保健，達(dá)到“人人享有衛(wèi)生保健”的全球目標(biāo)。其中初級(jí)衛(wèi)生保健就是要求預(yù)防和治療要密切結(jié)合，這也正是基本公共衛(wèi)生服務(wù)所要求的?！栋⒗緢D宣言》發(fā)布40年后，2018年《阿斯塔納宣言》發(fā)布，要求對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健有新的提升［13］。

更堅(jiān)實(shí)的預(yù)防服務(wù)，得以支持更有效的治療服務(wù)。疫情防控期間，堅(jiān)實(shí)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)及可以保持戰(zhàn)斗力的基層醫(yī)生隊(duì)伍，使得包括中國(guó)在內(nèi)的部分國(guó)家可以有條不紊地將疫情控制和阻斷在基層?；鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)一步把服務(wù)前沿推進(jìn)到居民樓前甚至家中，一定程度上保證了居民的常見(jiàn)急癥診治和慢性病管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生人員的防控工作，在一定程度上避免了對(duì)大醫(yī)院資源的擠兌，保證了稀缺醫(yī)院資源的合理使用。

基層為大醫(yī)院減壓的能力，也表現(xiàn)在平時(shí)應(yīng)對(duì)急慢性疾病的社區(qū)健康服務(wù)中。全科的預(yù)防解決方案是把自身學(xué)科定位在提供預(yù)防性的服務(wù)上。在基層服務(wù)與醫(yī)院服務(wù)的策應(yīng)中，篩查、分診、患者教育、行為干預(yù)、藥物和非藥物診療策略、轉(zhuǎn)診和持續(xù)管理等預(yù)防措施，可以避免不必要的住院，從而讓醫(yī)院把資源用在更復(fù)雜疾病和難治疾病的攻關(guān)和研究上。

大型綜合醫(yī)院應(yīng)明確認(rèn)識(shí)到，強(qiáng)有力的基層預(yù)防和全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，是醫(yī)院得以實(shí)現(xiàn)高尖質(zhì)量和醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的重要支撐。正如深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)的“強(qiáng)基層”策略，對(duì)社區(qū)全科綜合服務(wù)的技術(shù)和培訓(xùn)支持就是區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的健康發(fā)展之路。

《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》雜志的“醫(yī)防融合專(zhuān)題研究”開(kāi)設(shè)得非常及時(shí)，這是一個(gè)促進(jìn)研究者、治理者、實(shí)踐者反思的專(zhuān)題，特別是在COVID-19疫情發(fā)生后，三年多的大流行再次把預(yù)防提到重要位置。進(jìn)一步的研究應(yīng)該把預(yù)防與治療的關(guān)系問(wèn)題放在大健康的視角上去探索。不應(yīng)把預(yù)防局限在對(duì)傳染病的預(yù)防，應(yīng)該同時(shí)關(guān)注慢性非傳染性疾病、心理和精神疾病、意外損傷和中毒的預(yù)防。不應(yīng)只把預(yù)防當(dāng)作阻擋生物病原體引發(fā)的“疫情防控戰(zhàn)爭(zhēng)”，更應(yīng)關(guān)注被各種健康危險(xiǎn)因素（生物、心理、社會(huì)層面）影響和侵犯的個(gè)體或群體的預(yù)防與保護(hù)，同時(shí)應(yīng)關(guān)注居民身體和社會(huì)功能的康復(fù)，以改善居民生活質(zhì)量、延長(zhǎng)居民健康壽命。

研究者們需要積極地尋找和確定“醫(yī)防融合”的全科解決方案。在人口老齡化的時(shí)代，對(duì)慢性病的治療和預(yù)防的協(xié)調(diào)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院、全科與專(zhuān)科、醫(yī)療與協(xié)療之間的分擔(dān)服務(wù)（shared care），有助于對(duì)復(fù)雜的慢性病多病進(jìn)行有效和綜合的管理，降低患者入院風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量。社區(qū)衛(wèi)生的防治綜合計(jì)劃，有助于把醫(yī)療資源與社會(huì)資源結(jié)合起來(lái)。醫(yī)院和社區(qū)在防治上的密切合作，可以通過(guò)分擔(dān)服務(wù)給患者提供更好的體驗(yàn)和健康結(jié)果。治療和預(yù)防管理系統(tǒng)間的合作，有助于提高兩系統(tǒng)的效率，并擴(kuò)大跨部門(mén)的人力資源能力，提高資源的生產(chǎn)和配置效率。這些關(guān)于系統(tǒng)間的關(guān)系、平衡、合作、分工，以及改革所產(chǎn)生的新概念和做法，都需要所有相關(guān)學(xué)科的關(guān)注和研究。

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（收稿日期：2023-04-27；修回日期：2023-05-05）

（本文編輯：王鳳微）