路易 · 巴斯德是公認(rèn)的微生物學(xué)和免疫學(xué)之父，但他對(duì)感染預(yù)防和控制的構(gòu)想少有人知，這一構(gòu)想其實(shí)早已成為當(dāng)代感染控制、公共衛(wèi)生和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及外科手術(shù)的基礎(chǔ)。本文回顧巴斯德在感染預(yù)防和控制領(lǐng)域的先驅(qū)性工作，對(duì)當(dāng)前感染防控程序及技術(shù)革新的進(jìn)展和挑戰(zhàn)進(jìn)行評(píng)述。巴斯德提出了許多富有遠(yuǎn)見的構(gòu)想：醫(yī)院是微生物的儲(chǔ)存宿主和傳播的放大器、手術(shù)中的無菌技術(shù)、公共衛(wèi)生教育、跨學(xué)科工作以及衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)與患者的保護(hù)。全球各地的案例讓我們深思未來感染預(yù)防和控制領(lǐng)域的革新、技術(shù)采用、規(guī)模擴(kuò)大和可持續(xù)利用。

17世紀(jì)的歐洲，醫(yī)院里往往安置窮人和許多罹患不治之癥的病人，巨大的院舍里滿是老人、兒童，也有健康人。面對(duì)迫切需要改善的環(huán)境，院方從建筑結(jié)構(gòu)入手改善空氣質(zhì)量，但那里的傳染病依舊盛行，所謂“醫(yī)院腐壞病”繼續(xù)造成死亡。那時(shí)的醫(yī)生、護(hù)士和科學(xué)家為改變這一狀況作出了很大貢獻(xiàn)。伊格納茲 · 塞麥爾維斯（Ignaz Semmelweis）提倡手衛(wèi)生，羅伯特 · 科赫（Robert Koch）發(fā)現(xiàn)微生物和感染間存在因果關(guān)系，恩斯特 · 馮 · 貝格曼（Ernst von Bergmann）和約瑟夫 · 李斯特（Joseph Lister）提出外科手術(shù)的無菌技術(shù)，弗洛倫斯 · 南丁格爾（Florence Nightingale）在護(hù)理中實(shí)踐革新理念，以及路易 · 巴斯德（Louis Pasteur）以實(shí)證反對(duì)“自然發(fā)生說”，尤其是否定了當(dāng)時(shí)的瘴氣學(xué)說，確立了可能的感染理論。

在巴斯德所處的時(shí)代，感染預(yù)防和控制（IPC）的相關(guān)知識(shí)加速發(fā)展，許多如今安全衛(wèi)生保健的關(guān)鍵操作規(guī)范也在那時(shí)有了雛形。巴斯德盡管是化學(xué)家，卻對(duì)現(xiàn)代IPC、公共衛(wèi)生和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)作出了關(guān)鍵性貢獻(xiàn)。巴斯德從他非醫(yī)學(xué)背景的視角，利用實(shí)踐進(jìn)行革新學(xué)習(xí)，為醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生保健系統(tǒng)提供了全新方法。由于巴斯德科學(xué)家而非醫(yī)生的身份，醫(yī)學(xué)界并不會(huì)輕易接納他的觀點(diǎn)。在巴斯德被選為法國國家醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)成員后，他才受邀首次訪問了醫(yī)院。那時(shí)，巴斯德立刻領(lǐng)悟到衛(wèi)生保健設(shè)施中最大的IPC挑戰(zhàn)來自不斷進(jìn)步的醫(yī)學(xué)知識(shí)和手術(shù)技術(shù)。巴斯德在抗擊微生物方面有著近乎狂熱的激情，這種激情同樣適用于如今全球面對(duì)的嚴(yán)峻微生物耐藥形勢(shì)。巴斯德觀察發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作者忽視了微生物的存在。如果巴斯德沒有發(fā)展并實(shí)踐IPC方法，20世紀(jì)末醫(yī)療和手術(shù)技術(shù)的巨大進(jìn)步只是空談。IPC在過去兩個(gè)世紀(jì)持續(xù)進(jìn)步、不斷發(fā)展，但衛(wèi)生保健相關(guān)感染（HAI）依舊是嚴(yán)重的全球負(fù)擔(dān)。在低收入國家中，HAI的發(fā)生率預(yù)估達(dá)到了15.5人/100位患者，遠(yuǎn)高于歐洲（6.5%）和美國（3.2%）。2017年，歐洲疾病預(yù)防和控制中心統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在歐盟或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)國家中，每年約有890萬例HAI發(fā)生于急診醫(yī)院和長(zhǎng)期護(hù)理設(shè)施。HAI導(dǎo)致每年增加1 600萬的住院天數(shù)，直接帶來70億歐元的醫(yī)療支出，造成近10萬起死亡和每年每10萬人中501個(gè)傷殘者預(yù)期壽命降低。預(yù)防HAI能夠減少使用抗菌藥物，緩解衛(wèi)生保健系統(tǒng)中微生物耐藥性的負(fù)擔(dān)。

衛(wèi)生保健革新指發(fā)展能夠提升醫(yī)療質(zhì)量、效果和效率的新程序、政策、產(chǎn)品和項(xiàng)目。巴斯德推動(dòng)進(jìn)行的革新影響了經(jīng)濟(jì)、健康科學(xué)以及一系列產(chǎn)業(yè)。其中的多學(xué)科方法涉及（微）生物學(xué)、農(nóng)學(xué)、醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)和工程學(xué)，這意味著他的發(fā)現(xiàn)和創(chuàng)新在推進(jìn)醫(yī)療和衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的同時(shí)，也推動(dòng)了產(chǎn)業(yè)間的學(xué)習(xí)，使法國啤酒、葡萄酒、農(nóng)耕和絲綢制造得到進(jìn)步。IPC的價(jià)值對(duì)政策制定者而言在于公共衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)效益，對(duì)公眾和患者而言在于患者成為醫(yī)療的中心，對(duì)直接使用者（醫(yī)學(xué)專家和衛(wèi)生保健組織）而言在于科學(xué)性和適用性，對(duì)革新者本人而言則在于收獲了資助。在全球水平上來看，其價(jià)值更是符合可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)（SDGs），涉及醫(yī)療外產(chǎn)業(yè)投入的可持續(xù)性和綠色議程。

本文為紀(jì)念巴斯德200年誕辰而作，列舉巴斯德的構(gòu)想并歸納他在IPC領(lǐng)域做出的6個(gè)關(guān)鍵先驅(qū)性工作，探討在我們進(jìn)一步革新以預(yù)防HAI時(shí)，為何需要重溫這些觀點(diǎn)。

醫(yī)院是微生物的儲(chǔ)存宿主

巴斯德證明了微生物無處不在：在水中、空氣中、物體上，也在皮膚上，而其中部分微生物會(huì)造成疾?。▓D1）。巴斯德在1862年發(fā)表觀點(diǎn)：“大氣中的灰塵包括了能夠發(fā)育和繁殖的微生物”以及“最腐壞的液體在加熱后也會(huì)保持恒定，如果它與空氣隔絕，便不再接觸這些微生物”。巴斯德由此提出假設(shè)，并證實(shí)了病菌可能由被污染的環(huán)境傳播。

醫(yī)院環(huán)境表面與工作人員及患者攜帶的微生物群系之間存在復(fù)雜的交互關(guān)系。不同的微生物生態(tài)位和抗生素耐藥基因共存，其特征是形成生物膜和人-微生物群系-被感染環(huán)境的交互作用。舉例來說，當(dāng)入住的病房的前一個(gè)病人被特定病原體感染或定植，就有風(fēng)險(xiǎn)造成院內(nèi)感染。在一個(gè)干燥的非生物表面上：金黃色葡萄球菌，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）能夠存活7個(gè)月之久；艱難梭菌的芽孢能夠存活長(zhǎng)達(dá)5個(gè)月；腸球菌，包括萬古霉素耐藥菌株能夠存活5天至4個(gè)月；不動(dòng)桿菌能夠存活3天至5個(gè)月；而銅綠假單胞菌能夠存活6小時(shí)至16個(gè)月。下水道落水管則是多重耐藥微生物（MDRO）的主要蓄積處，與患者感染具有直接關(guān)聯(lián)?；颊邥?huì)在住院的最初幾天獲得入住病房?jī)?nèi)的微生物群，而在之后的住院期間則將自己的微生物群傳播給病房。為了預(yù)防HAI發(fā)生，我們需要加深對(duì)醫(yī)院微生物群系的特征和動(dòng)力學(xué)的理解，進(jìn)行可行的系統(tǒng)考察，對(duì)感染的預(yù)防方法展開研究。

醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)和結(jié)構(gòu)同樣影響HAI的發(fā)生率。而這方面存在許多爭(zhēng)論，例如單間病房設(shè)計(jì)能否減少M(fèi)DRO交叉感染。醫(yī)院建筑內(nèi)的溫度、濕度和室內(nèi)通風(fēng)系統(tǒng)能夠影響各類傳染性微生物，尤其是呼吸道病原體。盡管證據(jù)表明不同的條件會(huì)影響感染率，但我們?nèi)圆磺宄t(yī)院各空間中這些指標(biāo)的最佳范圍。通過模擬手段能夠?qū)⒍嘀丨h(huán)境指標(biāo)納入考量，對(duì)不同設(shè)計(jì)和建筑方案的效能進(jìn)行建模，優(yōu)化通風(fēng)策略。

傳統(tǒng)的環(huán)境消毒殺菌方法在凈化環(huán)境方面的有效性可謂是臭名昭著。醫(yī)院環(huán)境消毒相當(dāng)復(fù)雜，高度依賴消毒產(chǎn)品、使用方式、設(shè)備、人員配備和培訓(xùn)，以及環(huán)境表面和污染程度。實(shí)施科學(xué)能夠?yàn)檫@一復(fù)雜的過程提供新思路，利用相關(guān)方法和策略在組織層面上找到最有效的方式。革新性的技術(shù)，譬如消毒劑、蒸汽、自動(dòng)化分散系統(tǒng)，以及抗微生物表面為環(huán)境衛(wèi)生提供了新策略。其中抗微生物表面的應(yīng)用為時(shí)尚早，需要更多研究證據(jù)支持它能夠減少HAI的發(fā)生，其成本效益分析也是關(guān)鍵，包括設(shè)施的資源、耐久度、可能的毒性、耐藥性、致敏成分、需覆蓋的表面，以及自清潔表面對(duì)減少手部污染的相對(duì)貢獻(xiàn)。

醫(yī)院是微生物的傳播放大器

在巴斯德證實(shí)微生物能夠“感染”果汁后，人們開始廣泛接受許多疾病由特定微生物造成。在那個(gè)時(shí)期（1875年），巴黎產(chǎn)科醫(yī)院剛發(fā)生了64起因分娩熱導(dǎo)致的死亡病例，巴斯德強(qiáng)烈懷疑感染由醫(yī)生和護(hù)理人員傳播而起。盡管巴斯德并未指明產(chǎn)科醫(yī)生的手傳播了這一疾病，他的言外之意是外科醫(yī)生和助產(chǎn)士的手、器械以及衣裝會(huì)造成細(xì)菌從患病女性傳播至健康女性。

巴斯德等人（包括塞麥爾維斯和南丁格爾）引入了目前IPC概念中的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施和隔離（接觸預(yù)防措施）以減少醫(yī)院內(nèi)的交叉感染。應(yīng)用手衛(wèi)生是巴斯德時(shí)代在預(yù)防HAI上的重大思維轉(zhuǎn)變。巴斯德本人被描述為手衛(wèi)生的狂熱愛好者，幾乎強(qiáng)迫性地?fù)?dān)憂手與手和手與環(huán)境之間接觸帶來的風(fēng)險(xiǎn)。如今我們知道衛(wèi)生保健工作者的手部在照料病患時(shí)會(huì)日漸增加共生菌群及潛在的病原體。但在巴斯德后的兩個(gè)世紀(jì)內(nèi)，鮮有數(shù)據(jù)證實(shí)何種病患照料行為會(huì)導(dǎo)致患者菌群傳播至醫(yī)務(wù)工作者。第二次重大轉(zhuǎn)變發(fā)生于21世紀(jì)初，洗手方法從肥皂和清水變?yōu)榱撕凭氖植肯灸z。含酒精的手部消毒凝膠大大提升了護(hù)理時(shí)的效率和可得性，同時(shí)相對(duì)于肥皂和水對(duì)皮膚相容性更好，因此被視為革命性的轉(zhuǎn)變。這一轉(zhuǎn)變使醫(yī)務(wù)工作者遵守規(guī)范的比例從48%提升到了66%，同時(shí)HAI發(fā)生率有所降低，MRSA的傳播也有所減少。由于世界衛(wèi)生組織（WHO）的投入和高水平的國際參與，是否遵守手衛(wèi)生規(guī)范已經(jīng)成了全球衛(wèi)生系統(tǒng)中患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)之一。一些國家可能無法購買或買不起商業(yè)生產(chǎn)的手部凝膠，那么根據(jù)WHO推薦的配方在當(dāng)?shù)厣a(chǎn)含酒精的手部消毒凝膠則是一種低成本的選擇。盡管手衛(wèi)生方面已取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但仍然需要在相關(guān)基礎(chǔ)建設(shè)和醫(yī)療行為上有革新性的方案。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防需要足夠的基礎(chǔ)設(shè)施，包括充足的用水、環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生（WASH）設(shè)施。在非洲國家，多數(shù)情況下WASH設(shè)施并不充足（比如，非洲58%的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有經(jīng)保護(hù)的水源，而22%的衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)并無環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)），因而體現(xiàn)出一個(gè)重要的問題：無法持續(xù)阻斷感染的傳播。我們可以看出，無論是否有傳染病暴發(fā)，IPC和WASH在衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中都是相互補(bǔ)充的干預(yù)措施。

除了加強(qiáng)手衛(wèi)生外，監(jiān)視篩選以鑒別存在被病原體定植的患者，以及接觸隔離措施（單間病房、防護(hù)手套和隔離衣）能夠減少皮膚微生物（如MRSA）的傳播。至2000年代末，這種方法也受到了挑戰(zhàn)，各類新發(fā)病原體在全球傳播，如多重耐藥腸桿菌（MDR-E）在醫(yī)院、護(hù)理人員自家和社區(qū)中傳播。如果去傳染病流行區(qū)域旅行，也經(jīng)常會(huì)短期感染MDR-E（中位數(shù)為30天）。此外，家庭共攜帶MDR-E也較為常見，提示家庭內(nèi)傳播也是一種途徑。在非洲國家，預(yù)估有17%的懷孕和產(chǎn)后女性（社區(qū)中22%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中14%）被產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌定植。衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)病人轉(zhuǎn)診系統(tǒng)中保健機(jī)構(gòu)的聯(lián)結(jié)程度則與MDRO的發(fā)生率具有關(guān)聯(lián)性，提示在地區(qū)層面上進(jìn)行協(xié)同控制措施相當(dāng)重要。一家醫(yī)院在IPC方面的失敗結(jié)果會(huì)通過共有的病人影響整個(gè)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)。不足的協(xié)同控制措施需要在各級(jí)進(jìn)一步加強(qiáng)。由于傳染病學(xué)涉及面廣，在衛(wèi)生保健設(shè)施中監(jiān)測(cè)MDRO也并非易事。一些新方法對(duì)衛(wèi)生保健設(shè)施的廢水進(jìn)行微生物學(xué)分析，提供了一種準(zhǔn)確鑒定和描述抗菌藥耐藥微生物流行病學(xué)的可行手段。全基因組測(cè)序則能夠鑒定病原體種類的異質(zhì)性，發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院中傳播和保留得更久的亞種。全基因組測(cè)序也發(fā)現(xiàn)從社區(qū)中傳播而來的病原體可能占主導(dǎo)地位。在醫(yī)院中使用實(shí)時(shí)全基因組測(cè)序則能夠讓IPC團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)病原體的傳播并找出干預(yù)手段，提供監(jiān)測(cè)和感染控制的基礎(chǔ)。

無菌技術(shù)和現(xiàn)代外科手術(shù)的起源

1878年，巴斯德在法國科學(xué)院對(duì)外科醫(yī)生進(jìn)行了一次演講：“我深刻意識(shí)到暴露于微生物病原體的危險(xiǎn)性，如果我有幸成為一名外科醫(yī)生……我只會(huì)用非常干凈的器械，這之前要用最仔細(xì)的方法清洗我的雙手……我只會(huì)用經(jīng)過130℃到150℃熱空氣處理過的手術(shù)線、布條和海綿，手術(shù)用的水也必須經(jīng)過110℃到120℃的處理……”

巴斯德的同代人，英國外科醫(yī)生約瑟夫 · 李斯特明白腐敗的機(jī)制同巴斯德描述的發(fā)酵相同。李斯特引入了一種抗菌法，將苯酚噴灑在手術(shù)臺(tái)周圍，希望在微生物接觸到患者傷口前殺死它們。李斯特通過這一革新手段將住院死亡率從40%降低至15%。巴斯德則進(jìn)一步發(fā)展了無菌概念，探尋阻止微生物進(jìn)入患者傷口的方法。巴斯德告誡外科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生洗手、加熱消毒手術(shù)器械，并對(duì)手術(shù)用品和衣裝進(jìn)行消毒。

預(yù)防手術(shù)部位感染需要在皮膚上進(jìn)行滅菌消毒，一些情況下甚至需要局部應(yīng)用抗生素以去除定植微生物。但術(shù)前消毒操作仍有爭(zhēng)議，爭(zhēng)議點(diǎn)主要在于手術(shù)部位消毒劑的成分（使用聚維碘酮還是氯己定），以及是否要去除定植的金黃色葡萄球菌（譬如說，該操作在矯形手術(shù)中的成本效益如何）。目前仍不清除這些操作各自的有效性，以及是否可能造成一些附帶損害，如細(xì)菌耐藥性、超敏反應(yīng)和抗生素耐藥聯(lián)合選擇。解決方法可能是利用其他新型物質(zhì)，或是其他方式（如疫苗或免疫療法）減少副作用。

1883年，法國外科醫(yī)生奧古塔夫 · 特里侖（Octave Terrillon）依照巴斯德的構(gòu)想，通過煮沸法或干燥高溫的高壓滅菌器對(duì)手術(shù)器械和衣物進(jìn)行消毒。對(duì)手術(shù)器械和醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行滅菌和消毒成為預(yù)防HAI的關(guān)鍵措施。但許多場(chǎng)景中滅菌和消毒依舊不充分。不恰當(dāng)?shù)囟啻问褂靡淮涡葬t(yī)療設(shè)備和用品也相當(dāng)常見，有時(shí)這些設(shè)備的清潔不充分，去污程序也沒有得到標(biāo)準(zhǔn)化。消毒和滅菌程序相當(dāng)復(fù)雜，需要特定設(shè)施和設(shè)備，采用特定的步驟，包括設(shè)備用品的收集和接受、處理、儲(chǔ)存，以及在設(shè)施中進(jìn)行分配。其中最重要的是質(zhì)量控制程序，用以評(píng)估設(shè)備的功能是否正常?；谔枱崮艿母镄滦詼缇ň哂锌沙掷m(xù)且綠色能源的附加優(yōu)勢(shì)，為保證這些醫(yī)療設(shè)備的有效性提供了廣泛的解決方法。

手術(shù)部位感染是導(dǎo)致HAI的全球性原因。手術(shù)時(shí)能夠在空氣中發(fā)現(xiàn)工作人員的共生菌株，在空氣和切口中同樣能夠發(fā)現(xiàn)相一致的金黃色葡萄球菌菌株。但沒有證據(jù)顯示手術(shù)室中工作人員導(dǎo)致的空氣污染和手術(shù)部位感染有關(guān)。近期一些案例證明手術(shù)室中的醫(yī)療設(shè)備（如制熱制冷設(shè)備或風(fēng)控制熱系統(tǒng)）可能是微生物的儲(chǔ)存宿主，可能破壞手術(shù)中的無菌環(huán)境。高收入國家中的大部分手術(shù)室都配備通風(fēng)系統(tǒng)以過濾空氣并形成正壓環(huán)境，但目前相關(guān)證據(jù)以及層流氣流系統(tǒng)與傳統(tǒng)通風(fēng)系統(tǒng)之間的成本效益比仍有爭(zhēng)議。如何應(yīng)對(duì)這類問題在方法學(xué)上極為復(fù)雜（如清潔手術(shù)中手術(shù)部位感染較少，其中涉及許多復(fù)雜因素），需要革新性的方法，如從航空產(chǎn)業(yè)中獲取靈感。除了手術(shù)部位感染預(yù)防的技術(shù)性方面外，術(shù)中操作的影響仍亟待探索。研究表明手術(shù)室中的工作人員的不斷移動(dòng)（走動(dòng)和開門等行為）會(huì)在多方面影響患者的安全：（1）增加空氣微生物污染，（2）干擾通風(fēng)效能，以及（3）分散手術(shù)團(tuán)隊(duì)的注意力。通過監(jiān)視系統(tǒng)和社會(huì)科學(xué)的革新方法或許能夠改善這方面的問題。

手術(shù)傷口通常由敷料覆蓋以隔斷傷口和外界環(huán)境。一些新型敷料，如負(fù)壓治療輔料、含銀敷料，或抗菌敷料可能是預(yù)防手術(shù)部位感染并減少死亡率的有效方法。但這類輔料的效果相比傳統(tǒng)敷料，或者不使用敷料如何，研究證據(jù)仍然不足。傷口敷料的革新需要根據(jù)臨床的實(shí)際需要展開，基于對(duì)傷口愈合過程以及創(chuàng)面床準(zhǔn)備的理解，根據(jù)特定的傷口開發(fā)成本效益比高的理想敷料，甚至包含評(píng)估傷口愈合程度感受器的智能敷料。臨床醫(yī)生需要和物理學(xué)、材料科學(xué)、納米工程以及干細(xì)胞生物學(xué)方面的科學(xué)家合作，開發(fā)物理、化學(xué)及抗微生物屏障，同時(shí)能夠運(yùn)送生長(zhǎng)因子和細(xì)胞的敷料。

多學(xué)科和跨邊界合作與領(lǐng)導(dǎo)

巴斯德的多學(xué)科研究方法讓工程學(xué)、化學(xué)和醫(yī)學(xué)相結(jié)合，促進(jìn)了IPC領(lǐng)域的重要革新。我們?cè)诋?dāng)代仍然能夠看見這種多學(xué)科合作，如醫(yī)院環(huán)境表面基礎(chǔ)建設(shè)和手術(shù)器械開發(fā)，還有通過先進(jìn)的建模手段幫助醫(yī)院分析患者流向，以及相對(duì)常見的有患者在醫(yī)療系統(tǒng)中就診記錄的追蹤系統(tǒng)。近期的一個(gè)跨行業(yè)轉(zhuǎn)化案例是借鑒航空業(yè)開發(fā)外科手術(shù)安全清單。但僅僅一張清單并不能有效改善醫(yī)療質(zhì)量和結(jié)果，這種工具跨邊界轉(zhuǎn)化到醫(yī)療行業(yè)還需要考慮到機(jī)構(gòu)和系統(tǒng)安全文化中的人為因素。實(shí)施IPC行為的多模式策略需要能夠適用于各個(gè)組織和系統(tǒng)。WHO促進(jìn)手衛(wèi)生操作的多模式實(shí)施策略帶來了IPC實(shí)踐的系統(tǒng)改變、訓(xùn)練和教育、監(jiān)控和反饋，以及工作場(chǎng)所的提示和溝通，加強(qiáng)了安全文化。社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域的知識(shí)能夠幫助我們更好地認(rèn)識(shí)社會(huì)規(guī)范和行為在良好的感染預(yù)防控制中的作用。此外，利用效用理論和規(guī)范在機(jī)構(gòu)層面改變行為也在一些國家級(jí)策略中成為附加的學(xué)科方法。該類策略效能的研究證據(jù)需要系統(tǒng)性評(píng)估。

過去十年來，有關(guān)感染控制創(chuàng)新發(fā)展和實(shí)施的科研文章大多發(fā)表于臨床和感染控制領(lǐng)域期刊，極少被主流衛(wèi)生管理和社會(huì)科學(xué)期刊接收發(fā)表。但這類文章正加強(qiáng)對(duì)其他臨床和多學(xué)科工作者的覆蓋程度。這類研究學(xué)習(xí)的對(duì)象仍然是偏向于高收入配置的。而“革新”一詞嚴(yán)格來看如果僅用于描述單一的科技創(chuàng)新有些夸大，更應(yīng)該用于系統(tǒng)或轉(zhuǎn)型層面的改變。然而有一些值得注意的案例表明，系統(tǒng)水平的革新可以體現(xiàn)在新技術(shù)和新程序中，而革新也可以發(fā)生在實(shí)施和擴(kuò)大具有充分證據(jù)基礎(chǔ)的干預(yù)中。

巴斯德的構(gòu)想：衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)是傳播公共衛(wèi)生教育的平臺(tái)

巴斯德說：“醫(yī)院必須成為公共個(gè)人衛(wèi)生教育的場(chǎng)所，而能夠去往診療所真正看見病患的社會(huì)工作者和護(hù)士也需要參與其中?！?/p>

IPC臨床和技術(shù)的復(fù)雜性，以及對(duì)專業(yè)性和不同職業(yè)范圍的需求正不斷增加，需要緊密的學(xué)科間合作。IPC從業(yè)者為了協(xié)助進(jìn)行這種合作需要提升教育能力，而個(gè)人專業(yè)知識(shí)也得到認(rèn)可，反映了決策的共同領(lǐng)域。技術(shù)的進(jìn)步，如虛擬現(xiàn)實(shí)和模擬技術(shù)，以及基于藝術(shù)的教育方法創(chuàng)新，能夠輔助專業(yè)人士的共同教育體驗(yàn)。

患者和居民IPC干預(yù)的教育和自我效能也逐漸受到關(guān)注，這意味著患者作為同等地位的成員具有重要的作用，這不僅是在社區(qū)中作為衛(wèi)生保健干預(yù)的參與者，在醫(yī)院中也同樣重要。盡管患者能夠、也希望成為IPC干預(yù)的重要成員，但還需要進(jìn)一步研究這一參與者的文化和背景敏感性，避免不公正利用的風(fēng)險(xiǎn)。

教育無疑是IPC中患者參與的重要支持。但這一領(lǐng)域的教育目標(biāo)并不僅僅是知識(shí)上的鴻溝，也包括起到?jīng)Q定性因素的健康素養(yǎng)不足（如何利用信息做出衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的決策）。若非如此，就難以應(yīng)對(duì)感染相關(guān)的錯(cuò)誤和虛假信息，無論是新發(fā)病原體的起源還是有效的治療方法。巴斯德所提倡的醫(yī)院作為公眾感染相關(guān)教育的中心，如今已經(jīng)成為應(yīng)對(duì)社交媒體平臺(tái)及證據(jù)誤用帶來挑戰(zhàn)的解決方向。

無論如何，巴斯德分配衛(wèi)生組織作為患者教育的關(guān)鍵角色，這與我們的看法相一致：醫(yī)院是所服務(wù)社區(qū)的支柱、是促進(jìn)社區(qū)生活和工作條件的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)引擎，也是衛(wèi)生促進(jìn)事業(yè)的中心。在一些模型中，醫(yī)院和其他初級(jí)和二級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)卣煌献?，采取有效而全面的政策，?yīng)對(duì)感染的復(fù)雜起因和結(jié)果。

我們需要關(guān)注易感人群和個(gè)體（國家內(nèi)和國家間）未被滿足的需求，這一點(diǎn)相當(dāng)重要，因?yàn)榕R床、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、商業(yè)和政治等感染的決定性因素都參與其中。阻止感染威脅出現(xiàn)和再度出現(xiàn)的干預(yù)手段，以及采用最佳的IPC方法，都獲益于社會(huì)行為，包括提升社會(huì)凝聚力、實(shí)現(xiàn)更平等的使用權(quán)，以及降低結(jié)果的不公正。

疫苗是保護(hù)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和患者的武器

巴斯德發(fā)現(xiàn)疫苗對(duì)衛(wèi)生保健服務(wù)產(chǎn)生了正面的間接影響。衛(wèi)生保健工作者進(jìn)行疫苗接種可以阻止疾病傳染到工作者和病人，保證衛(wèi)生保健系統(tǒng)的運(yùn)行。舉例來說，美國的數(shù)據(jù)顯示COVID-19的發(fā)生率在疫苗接種前后相比，在65至74歲的群體中降低了53%（95%置信區(qū)間為50至55），而75歲以上的人群降低了62%（95%置信區(qū)間為59至64）。在急診病例數(shù)中也有相似的結(jié)果：在75歲以上群體中下降了77%，保障了衛(wèi)生保健系統(tǒng)的救治能力。第二點(diǎn)在于，長(zhǎng)期認(rèn)為衛(wèi)生保健工作者因職業(yè)暴露獲得感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)很高，但這能夠通過疫苗接種進(jìn)行預(yù)防。流感、麻疹、肝炎和百日咳等HAI強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)生保健工作者接受免疫接種的重要性。出勤主義，即生病時(shí)也堅(jiān)持出勤工作在衛(wèi)生保健工作者中很常見，即便在高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境中也如此，但這也威脅到了患者和同事。流感是冬季衛(wèi)生保健工作者缺勤的主要原因，而這時(shí)也是衛(wèi)生保健服務(wù)需求的高峰。成本效益分析顯示向員工提供流感疫苗的項(xiàng)目，能夠減少員工因流感產(chǎn)生的缺席、出勤主義和醫(yī)療照顧相關(guān)花費(fèi)，經(jīng)濟(jì)效益更佳。盡管長(zhǎng)期以來推薦衛(wèi)生保健工作者進(jìn)行流感疫苗接種，但在大部分國家中接種情況并不理想。衛(wèi)生保健工作者中存在對(duì)疫苗的猶豫態(tài)度，接納免疫接種依舊有困難。職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)在衛(wèi)生保健工作者的疫苗接種中起到重要作用，要尤其重視這類資源的配置和參與。強(qiáng)制疫苗接種不是一個(gè)新概念，可靠證據(jù)顯示在衛(wèi)生保健工作者中，除了強(qiáng)制疫苗接種外并無一種單一的干預(yù)措施能夠獲得高（大于90%）而持久的流感疫苗接種率。

疫苗、被動(dòng)免疫和單克隆抗體療法技術(shù)的進(jìn)步，或許是減少HAI整體負(fù)擔(dān)最有希望的手段。免疫學(xué)方法已經(jīng)研究超過十年。但HAI疫苗的開發(fā)被多方因素阻礙，譬如風(fēng)險(xiǎn)患者的免疫反應(yīng)情況以及一些內(nèi)生形式的目標(biāo)病原體，如金黃色葡萄球菌。HAI涉及的多數(shù)病原體并沒有疫苗，開發(fā)金黃色葡萄球菌或革蘭氏陰性菌的有效疫苗仍舊是個(gè)挑戰(zhàn)。對(duì)于艱難梭菌，獲取有效的預(yù)防性疫苗似乎指日可待。大量中后期臨床試驗(yàn)的結(jié)果將會(huì)證實(shí)其效能、花費(fèi)和耐受性。接下來的挑戰(zhàn)便是患者和醫(yī)生對(duì)于這類新疫苗的接受度。而基于抗體的療法盡管臨床證據(jù)仍不足，卻在急性病治療中提供了抗生素外的一種病原體特異的潛在治療選擇。

IPC的創(chuàng)新廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生系統(tǒng)

巴斯德的發(fā)現(xiàn)之一是醫(yī)院以及其他衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)本身是感染的主要來源，威脅著患者的安全，為了應(yīng)對(duì)這種威脅，減少住院時(shí)間，或讓患者不住院是有效的應(yīng)對(duì)策略。我們要看到衛(wèi)生系統(tǒng)層面的轉(zhuǎn)型：日間手術(shù)進(jìn)步和醫(yī)療服務(wù)下沉，以及虛擬病房的發(fā)展。我們能夠從中國的社會(huì)保健中獲得啟示，中國已經(jīng)大規(guī)模實(shí)行家庭虛擬護(hù)理病房。在低收入配置下，基礎(chǔ)建設(shè)很可能需要數(shù)年才能夠完成建設(shè)，但實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)的革新實(shí)際上可能替代了一些高收入配置下整合信息所做的工作。在中低收入國家尤為實(shí)用的是感染診斷和控制方面的決策支持、機(jī)器學(xué)習(xí)和人工智能的進(jìn)步。將創(chuàng)新視為加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的方式，就能夠滿足社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和公共衛(wèi)生價(jià)值的主張。但若要產(chǎn)生持續(xù)性的影響，任何學(xué)習(xí)項(xiàng)目都需要廣泛的公眾參與，才能夠產(chǎn)生足夠的基于患者的數(shù)據(jù)，我們?cè)贑OVID-19大流行時(shí)期看到了許多范例，譬如英國佐伊（Zoe）公司開發(fā)的移動(dòng)端應(yīng)用軟件，以及印度的“健康橋梁”應(yīng)用軟件。

感染控制的未來挑戰(zhàn)

衛(wèi)生保健系統(tǒng)目前面對(duì)著老齡人口增加，現(xiàn)代醫(yī)院患者疾病嚴(yán)重性增加，且伴有各類并發(fā)癥，以及各類療法改變免疫系統(tǒng)和個(gè)體微生物群。門診以及日間護(hù)理操作同樣越發(fā)復(fù)雜而具有侵入性。傳統(tǒng)衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的IPC依靠衛(wèi)生保健工作者的手衛(wèi)生來減少患者和環(huán)境中細(xì)菌造成的交叉感染。盡管感染預(yù)防領(lǐng)域進(jìn)步很多，目前的科學(xué)技術(shù)僅能夠預(yù)防55%至75%的HAI。

為了進(jìn)一步保護(hù)患者健康，我們需要新的策略和方案。IPC的未來挑戰(zhàn)多元，我們需要繼承巴斯德的精神，以創(chuàng)新性思維進(jìn)行廣泛、合作、多學(xué)科的工作。對(duì)于目前的感染預(yù)防策略而言，還需進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)實(shí)施和組織科學(xué)，以實(shí)現(xiàn)安全措施的可靠運(yùn)作。IPC領(lǐng)域的革新也需要與信息學(xué)、工程學(xué)等領(lǐng)域展開更廣泛的合作，有效提高電子病歷系統(tǒng)的效率，以移除不必要的設(shè)備，減少不必要抗生素的使用。衛(wèi)生保健工作者可以利用佩戴式傳感器等技術(shù)監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生，或能提升醫(yī)療操作水平。個(gè)人防護(hù)用品需要進(jìn)一步提升其穿、脫和正確使用的便利性。除了推動(dòng)衛(wèi)生保健環(huán)境中滅菌、消毒和清潔技術(shù)的不斷進(jìn)步，我們還需要進(jìn)一步研究人體微生物組，以最小化其造成的危害，最大化其保護(hù)作用。這類IPC革新需要研發(fā)新的抗菌藥物以應(yīng)對(duì)耐藥微生物感染，以及新的疫苗以預(yù)防感染性疾病。

很多情況下，感染預(yù)防減少風(fēng)險(xiǎn)的方式是一體適用的。全球許多IPC項(xiàng)目則進(jìn)行適應(yīng)性的策略，以應(yīng)對(duì)支持基礎(chǔ)設(shè)施和資源的不足，精準(zhǔn)的感染預(yù)防或能夠?yàn)槎ㄖ频腎PC措施提供機(jī)會(huì)。在電子病歷系統(tǒng)的時(shí)代，機(jī)器學(xué)習(xí)能夠有效識(shí)別人口學(xué)信息，選擇實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、診斷、藥物和生命體征，用這些信息輔助醫(yī)生優(yōu)先選出合適的IPC干預(yù)方式應(yīng)用于發(fā)生HAI風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。許多衛(wèi)生保健場(chǎng)景中并沒有專門的傳染性疾病、抗菌藥管理、微生物學(xué)和感染預(yù)防專家參與，那么虛擬感染預(yù)防平臺(tái)就能夠通過實(shí)時(shí)專家咨詢服務(wù)，支持偏遠(yuǎn)地區(qū)和資源不足的醫(yī)療場(chǎng)景。衛(wèi)生保健流行病學(xué)項(xiàng)目在社區(qū)中得到推廣，已經(jīng)獲得了一些成功模式。繼承巴斯德的革新精神和開闊視野，以同一健康方針合作努力，或?qū)⒆钚』股氐倪^度使用，從逼近的威脅中保護(hù)人類。復(fù)雜感染預(yù)防挑戰(zhàn)的多級(jí)別解決方案需要巴斯德水平的聰明才智和堅(jiān)忍不拔。

資料來源 The Lancet

所選案例體現(xiàn)了系統(tǒng)層面的創(chuàng)新方法，目的是減少結(jié)構(gòu)性的障礙，減輕勞動(dòng)力的不足

新技術(shù)和程序的發(fā)展和實(shí)施

· 中低收入配置下的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)

創(chuàng)新階段：聯(lián)合開發(fā)階段，為展示做準(zhǔn)備，正建立所需的技術(shù)能力條件

缺乏或不充分的實(shí)驗(yàn)室信息管理嚴(yán)重影響了中低收入國家的抗菌藥耐藥監(jiān)測(cè)。該創(chuàng)新方法的目標(biāo)是克服基于實(shí)

驗(yàn)室的傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，通過開發(fā)和接入開源實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)和敏感性測(cè)試。

· 高收入配置下的虛擬傷口護(hù)理指令中心

創(chuàng)新階段：實(shí)踐并評(píng)估可行性，決定是否進(jìn)一步擴(kuò)大規(guī)模

澳大利亞的社區(qū)在地理上較為分散，而專業(yè)勞動(dòng)力較少，導(dǎo)致有效的術(shù)后及居家老人的傷口護(hù)理受到挑戰(zhàn)。這一

創(chuàng)新方法利用數(shù)字應(yīng)用方案進(jìn)行傷口創(chuàng)面分析、決策、遠(yuǎn)程咨詢和監(jiān)測(cè)，使臨床醫(yī)生能夠獲取創(chuàng)面專家提供的服務(wù)。

推廣并常規(guī)使用成熟創(chuàng)新成果的方法

· 醫(yī)院中的感染控制的實(shí)踐

用系統(tǒng)工程學(xué)評(píng)估阻力和促進(jìn)因素

菲律賓馬尼拉的護(hù)士流動(dòng)性較高，因此導(dǎo)致從業(yè)者的組織記憶較弱，需要不斷地進(jìn)行訓(xùn)練?；颊甙踩到y(tǒng)工程倡

議（SEIPS）啟動(dòng)以評(píng)估何種技術(shù)監(jiān)控及提示系統(tǒng)能夠幫助私營醫(yī)院在感染預(yù)防和控制水平下降時(shí)更好地恢復(fù)。

預(yù)防私立療養(yǎng)院中患者的導(dǎo)管相關(guān)尿路感染

· 采用技術(shù)和社會(huì)適應(yīng)性干預(yù)

這是一項(xiàng)在美國48個(gè)州內(nèi)開展的國家項(xiàng)目。方案采用的技術(shù)包包括：導(dǎo)管移除、無菌置管、規(guī)范評(píng)估、導(dǎo)管護(hù)理訓(xùn)

練和失禁護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)配套社會(huì)適應(yīng)包：強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)、患者和家庭參與，以及有效溝通。

本文作者加布里埃爾·伯根（Gabriel Birgand）、拉希拉·艾哈邁德（Raheelah Ahmad）、安德烈·布勒布拉（Andre N H Bulabula）、桑杰夫·辛格（Sanjeev Singh）、岡薩洛·比爾曼（Gonzalo Bearman）、恩里克·桑切斯（Enrique Castro Sánchez）和艾利森·霍姆斯（Alison Holmes）是來自法國、英國、巴基斯坦、南非、印度以及美國的醫(yī)生和科學(xué)家。