摘要：目的 "對慢性失眠伴焦慮患者采用經(jīng)顱重復磁刺激治療，研究經(jīng)顱重復磁刺激的腦血流灌注調(diào)節(jié)的機制及效果。方法 "選擇2022年1月-2023年1月重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院收治的70例慢性失眠伴焦慮患者，以隨機抽簽方法加以分組，其中對照組納入35例患者，施行藥物治療；研究組同樣納入35例患者，行經(jīng)顱重復磁刺激聯(lián)合藥物治療。比較兩組貝克抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表、匹茲堡睡眠指數(shù)量表、愛潑沃斯嗜睡量表評分，以及腦血流速度、左右側(cè)大腦半球相位差、皮膚交感反應(yīng)潛伏期和波幅。結(jié)果 "研究組的貝克抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表、匹茲堡睡眠指數(shù)量表、愛潑沃斯嗜睡量表評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組腦血流速度低于研究組，左右側(cè)大腦半球相位差高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組皮膚交感反應(yīng)潛伏期和波幅低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組失眠指數(shù)評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 "經(jīng)顱重復磁刺激可以提高失眠焦慮患者睡眠質(zhì)量，并且能夠調(diào)節(jié)血流量，改善神經(jīng)元代謝活動，從而緩解失眠焦慮癥狀，是一種有效的非藥物治療策略。

關(guān)鍵詞：經(jīng)顱重復磁刺激；慢性失眠伴焦慮；腦血流灌注調(diào)節(jié)；自主神經(jīng)功能

中圖分類號：R74 " " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A " " " " " " " " " " " " " " nbsp; " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.24.012

文章編號：1006-1959（2023）24-0065-04

Mechanism of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Cerebral Blood Perfusion

in Patients with Chronic Insomnia and Anxiety

JIANG Fan，XIE Zhi-qun，MOU Chang-he，REN Min，WU Zhao-min

（Department of Neurology，People's Hospitalof Shapingba District/Shapingba Hospital Affiliated to Chongqing University，

Chongqing 400030，China）

Abstract：Objective "To study the mechanism and effect of transcranial repetitive magnetic stimulation on cerebral blood perfusion regulation in patients with chronic insomnia and anxiety.Methods "From January 2022 to January 2023， 70 patients with chronic insomnia and anxiety admitted to the People's Hospital of Shapingba District， Chongqing City were selected and grouped by random lottery. Among them， 35 patients were included in the control group and treated with drugs. The study group also included 35 patients who underwent transcranial repetitive magnetic stimulation combined with drug therapy. The scores of Beck Depression Scale， Hamilton Anxiety Scale， Pittsburgh Sleep Index Scale， Epworth Sleepiness Scale， cerebral blood flow velocity， phase difference between left and right cerebral hemispheres， skin sympathetic response latency and amplitude were compared between the two groups.Results "The scores of Beck Depression Scale， Hamilton Anxiety Scale， Pittsburgh Sleep Index Scale and Epworth Sleepiness Scale in the study group were better than those in the control group， and the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The cerebral blood flow velocity of the control group was lower than that of the study group， and the phase difference between the left and right cerebral hemispheres was higher than that of the study group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The skin sympathetic response latency and amplitude of the study group were lower than those of the control group， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The insomnia index score of the study group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）.Conclusion "Repetitive transcranial magnetic stimulation can improve the sleep quality of patients with insomnia and anxiety， regulate blood flow， improve neuronal metabolic activity， and alleviate insomnia and anxiety symptoms， which is an effective non-drug treatment strategy.

Key words：Repetitive transcranial magnetic stimulation;Chronic insomnia with anxiety;Cerebral blood perfusion regulation;Autonomic nerve function

失眠（insomnia）是一種常見的睡眠障礙，會導致疲勞、注意力不集中、心情不好等不適癥狀。長期失眠不僅對人們的身體健康產(chǎn)生影響，而且會對日常正常生活造成困擾[1]。有研究表明[2]，失眠往往與焦慮緊張有關(guān)。因此，對于慢性失眠伴焦慮患者，緩解焦慮情緒往往也是治療失眠的重要手段。經(jīng)顱重復磁刺激是一種新型的非侵入性神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，已經(jīng)被應(yīng)用于心理障礙等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療中[3]。經(jīng)顱重復磁刺激作用于頭皮表面，由脈沖磁場穿透大腦影響神經(jīng)元的興奮性，改變神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，影響大腦局部電化學和代謝活動等多重神經(jīng)生理和生化過程，從而實現(xiàn)治療效果[4]。近年來，越來越多的研究證明經(jīng)顱重復磁刺激在治療失眠、焦慮等精神障礙方面具有潛在的治療價值[5，6]。本研結(jié)合我院慢性失眠伴焦慮患者資料，探討從經(jīng)顱重復磁刺激對慢性失眠伴焦慮患者腦血流灌注調(diào)節(jié)的機制，旨在為進一步推進經(jīng)顱重復磁刺激這種新型非侵入性療法在臨床上的應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 "選擇2022年1月-2023年1月重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院收治的70例慢性失眠伴焦慮患者，以隨機抽簽方法分為兩組，均為35例患者。對照組男15例，女20例；年齡40～78歲，平均年齡（58.40±5.60）歲；研究組男17例，女18例，年齡41～77歲，平均年齡（57.87±6.33）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可比較。所有患者及家屬對本研究均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 "①年齡在18歲以上的慢性失眠伴焦慮患者；②診斷符合國際精神障礙分類標準或DSM-5標準+[7]；③患者符合失眠和焦慮的評估標準，如醫(yī)院焦慮抑郁量表、Pittsburgh睡眠指數(shù)等[8]；④患者在入組前4個星期內(nèi)睡眠質(zhì)量得分低于7分（在評估工具上的標準）；⑤未接受任何治療或已接受藥物治療但療效不佳者。

1.2.2排除標準 "①符合其他精神障礙的診斷標準，如精神分裂癥、重度抑郁、雙相障礙等；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病，如腦血管疾病、癡呆、癲癇等；③嚴重的心血管疾病或呼吸系統(tǒng)疾病；④處于妊娠和哺乳期的女性；⑤具有金屬植入物、心臟起搏器或其他敏感電器植入者；⑥具有其他影響研究結(jié)果的健康問題或行為。

1.3方法

1.3.1對照組 "行藥物治療：選用艾司唑侖（昆明振華制藥廠有限公司，國藥準字H53020661，規(guī)格：1 mg）1 mg/次，1 次/晚，療程14 d。

1.3.2研究組 "行經(jīng)顱重復磁刺激聯(lián)合藥物治療。在對照組藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）：患者取平臥或半臥位，保持放松狀態(tài)，使用經(jīng)顱重復磁刺激儀，匹配“8”字形治療探頭磁刺激線圈，刺激部位選擇右側(cè)前額葉背外側(cè)。強度90%運動閾值，頻率1 Hz，刺激時間為2 s，串間隙為1 s，1100次刺激/次，1 次/d，5次/周，10次/療程。采用經(jīng)顱多普勒超聲（Transcranial Doppler， TCD）（ORY9900，北京歐瑞）檢測腦血流速度（cerebral blood flowvelocity，CBFV），其中探頭頻率使用2 MHz，雙側(cè)大腦中動脈取樣容積50～60 mm，持續(xù)約10 min。無創(chuàng)血壓監(jiān)測儀（UT4000C-2，深圳金科飛利浦）記錄肱動脈血壓，通過不同體位平穩(wěn)段腦血流分析立臥位腦血流差異。皮膚交感反應(yīng)檢查（Sympathetic skin response，SSR）肌電圖誘發(fā)電位系統(tǒng)（m800c，珠海邁康）進行檢測，下肢記錄電極置于右側(cè)足心，參考電極置于足背，刺激電極位于踝部脛神經(jīng)處。強度為30～40 mA，電刺激時程0.1 ms，帶通0.3～520 Hz，每次刺激間隔在60 s以上，減少刺激部位的適應(yīng)性。重復10次，取反應(yīng)波中5個最高波幅的平均值為統(tǒng)計數(shù)據(jù)，檢測指標為SSR潛伏期和波幅。

1.4觀察指標 "比較兩組治療前后腦血管血流速度以及左右側(cè)腦半球相位差，皮膚交感反應(yīng)潛伏期和波幅。采用貝克抑郁量表（Back Depression Inventory，BDI）[9]、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA）[10]、匹茲堡睡眠指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[11]、愛潑沃斯嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）[12]、失眠嚴重程度指數(shù)評估兩組治療前后抑郁、焦慮、睡眠及嗜睡、失眠嚴重程度情況，評分越低表示病情越輕。

1.5統(tǒng)計學方法 "采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料使用（n）表示，比較用？字2檢驗；計量資料使用（x±s）表示，比較用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床指標評分比較 "研究組患者各項臨床指標評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2兩組腦血管調(diào)節(jié)能力情況比較 "研究組患者腦血流速度高于對照組，左右側(cè)大腦半球相位差低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3兩組自主神經(jīng)功能比較 "研究組自主神經(jīng)潛伏期及波幅優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4兩組失眠嚴重程度比較 "研究組失眠嚴重程度指數(shù)優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

3討論

rTMS是一種非侵入式的神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，在治療精神障礙方面具有很高的潛力。隨著對其調(diào)節(jié)正?；虍惓Ｉ窠?jīng)功能的進一步認識，越來越多的研究試圖探究其作用機制。相比于以往的注意力、記憶、情緒等領(lǐng)域，以腦血流灌注調(diào)節(jié)為主要目標的rTMS在治療失眠、焦慮等癥狀方面更加切實可行和有益。當前，已有研究發(fā)現(xiàn)腦血流灌注的改變與失眠和焦慮密切相關(guān)，而rTMS可以通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)激活區(qū)的功能影響其血流灌注，從而實現(xiàn)對失眠和焦慮的治療效果[13]。

失眠是指難以入睡、中途醒來、早期醒來或睡不深等情況，影響人的身體健康和心理狀態(tài)。除了常規(guī)的藥物和心理治療外，rTMS也是一種有效的治療方式。關(guān)于失眠的調(diào)節(jié)機制研究發(fā)現(xiàn)，所謂“失眠網(wǎng)絡(luò)”包括了4個主要的腦區(qū)：前額葉、杏仁核、海馬及下丘腦。這些區(qū)域的非理性激活可能引起失眠癥狀。其中，前額葉區(qū)域尤其在焦慮和憂郁方面扮演著重要角色，rTMS在其神經(jīng)調(diào)控方面起到了重要作用[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組的各項量表評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。分組治療后，研究組及腦血管調(diào)節(jié)能力情況、自主神經(jīng)功能優(yōu)于對照組（P＜0.05）。分析原因為，前額葉區(qū)域的rTMS可以降低TAC（心理興奮點）的過度興奮，并降低患者的負性情緒，從而幫助睡眠的恢復，改善患者的心理健康狀態(tài)[15]。焦慮是常見于失眠患者的一種感覺，表現(xiàn)為心理緊張和激動不安，影響睡眠質(zhì)量，同時也會進一步造成失眠。另有研究表明[16]，焦慮與失眠的產(chǎn)生往往與較高的大腦和身體的生理激活有關(guān)，而rTMS對這些區(qū)域的刺激和調(diào)節(jié)對于治療焦慮和失眠癥狀的改善都有很好的效果。特別是刺激海馬區(qū)和扣帶回區(qū)兩個區(qū)域，有助于加強對焦慮的控制，從而幫助患者更快地進入深度睡眠階段，減輕焦慮情緒及失眠癥狀。本研究結(jié)果也顯示，研究組失眠嚴重程度均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。此外，rTMS在治療失眠及焦慮方面的優(yōu)勢在于無毒副作用，并不會像傳統(tǒng)藥物治療一樣出現(xiàn)依賴、藥物副作用等潛在問題。rTMS還可以經(jīng)過調(diào)整期間不斷調(diào)節(jié)治療參數(shù)來獲得更好的治療效果[17，18]。但同時也有研究指出[19]，治療過程中可能會導致一些不適的感覺，如頭痛、頭暈等。因此，在進行臨床治療前，需對患者進行全面評估并告知患者其可能的風險和副作用。對于不同的情況需要采用相應(yīng)的治療協(xié)議，如刺激區(qū)域、刺激頻率、強度、持續(xù)時間等都需進行個性化的調(diào)節(jié)[20]。

總之，經(jīng)顱重復磁刺激對慢性失眠伴焦慮患者腦血流灌注調(diào)節(jié)的機制研究表明，其具有調(diào)節(jié)大腦血流灌注，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，降低患者的負性情緒的作用，從而實現(xiàn)對失眠、焦慮癥狀的治療效果。對于研究的深化和臨床應(yīng)用治療的完善，需要進一步的研究進行論證。rTMS仍然是一種新型的神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，其治療機理和安全性仍需要進一步探索和確認。未來，應(yīng)針對患者的具體情況和不同研究領(lǐng)域開展更多的研究，從而有效地應(yīng)用這種新型治療方式。

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收稿日期：2023-07-17；修回日期：2023-08-17

編輯/肖婷婷