王安鴻 郭秦煒 江 東

(北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學科 北京大學運動醫(yī)學研究所 運動醫(yī)學關節(jié)傷病北京市重點實驗室 運動創(chuàng)傷治療技術與器械教育部工程研究中心,北京 100191)

距骨骨軟骨損傷(osteochondral lesions of talus,OLTs)是踝關節(jié)常見疾病。直徑<10.2 mm病變,常行骨髓刺激術治療;更大的囊性病變(Hepple Ⅴ型),常行骨軟骨或骨-骨膜移植術進行治療。大多數(shù)的OLTs位于中心內側和中心外側[1],后外側OLTs不到10%,但暴露后外側病灶并不容易。對于外側中后部的病變,單純關節(jié)切開可能無法暴露病變,Chaput截骨在盡量減少創(chuàng)傷的情況下,可充分暴露病變位置。2021年7月我院聯(lián)合Chaput截骨和自體骨-骨膜移植術治療1例外側中后部的巨大OLTs(Hepple Ⅴ型),本文對技術細節(jié)進行總結,旨在為臨床醫(yī)生尤其是尚未開展該手術地區(qū)的醫(yī)生和基層手術醫(yī)生提供參考。

1 臨床資料

男,35歲。因右外踝扭傷后疼痛2年,加重3周于2021年7月29日就診于我科?；颊咝凶?0～20 min或運動時即出現(xiàn)外踝疼痛,休息后可輕微緩解。術前疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)8分,美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)評分65分。體格檢查踝關節(jié)前外側關節(jié)間隙壓痛,前抽屜試驗及內翻試驗陰性。踝關節(jié)MRI示外側6～9區(qū)囊變型(Hepple V型)OLTs,囊變直徑為11.59 mm,深度為14.83～16.21 mm(圖1A～C)。臨床診斷:右踝OLTs,Ⅴ型[2]。無既往史和合并癥?；颊呓?jīng)休息、制動和口服非甾體抗炎藥等保守治療3個月后癥狀仍無緩解,需手術治療。

圖1 術前MRI A.T2軸位像顯示6區(qū)和9區(qū)巨大囊變(直徑11.59 mm);B.冠狀位示囊變位于外側距骨穹頂,深度14.83 mm;C.矢狀位示病變位于距骨中后部,深度16.21 mm圖2 A.暴露并標記截骨區(qū)(倒L形);B.擺鋸截骨;C,D.環(huán)鉆去除病灶并準備受區(qū);E,F.植入骨-骨膜骨柱后受區(qū)基本平整;G,H.螺釘固定Chaput骨塊,通過X線確認骨塊固定良好圖3 術后1年MRI示移植物與缺損區(qū)周圍軟骨和軟骨下骨整合良好 A.T2軸位像顯示缺損區(qū)已被移植物填充;B,C.T2冠狀位和T2矢狀位顯示移植物與缺損區(qū)整合良好

在硬膜外麻醉下行Chaput截骨暴露并清理外側距骨病變,然后于右側髂骨取骨-骨膜柱填充于距骨缺損區(qū),復位截骨塊(圖2)。仰臥位、小腿輕度內旋。首先,關節(jié)鏡探查關節(jié)腔,明確距骨骨軟骨損傷的位置,通常位于后外側距骨穹頂?shù)牟≡钚栊蠧haput截骨,暴露病灶。沿踝關節(jié)前外側縱行切口,分離皮下組織和伸肌支持帶,甲狀腺拉鉤牽拉,暴露出脛距關節(jié)的前外側,沿脛骨外側緣穿1根克氏針定位用。用筆標記截骨部位,然后用擺鋸分別平行和垂直關節(jié)面將脛骨分為Chaput結節(jié)與主體兩部分,用骨刀完全將其與脛骨主體分離,跖屈踝關節(jié),充分暴露距骨前外側病灶,環(huán)鉆去除病灶,準備植骨區(qū)(受區(qū))。沿髂前上嵴斜形切口,暴露出供區(qū),環(huán)鉆取骨-骨膜柱10 mm×15 mm,移植于距骨缺損區(qū)。用皮質骨螺釘固定截骨部位,沖洗關節(jié)和截骨處,縫合皮下組織和皮膚,術閉。手術總時間100 min,出血量15 ml,術后2 d出院。3個月后疼痛緩解,VAS評分5分,恢復日常生活。術后1年VAS評分2分,AOFAS評分90分,MRI示移植物與缺損區(qū)周圍整合良好,且截骨區(qū)關節(jié)面平整(圖3)。

2 討論

暴露后距骨外側中后部距骨穹頂較為困難。距骨穹頂由內到外、從前到后分為9區(qū)[3],6、9區(qū)為外側中后部。Malagelada等[4]對比4種軟組織技術以暴露外側距骨穹頂,結果顯示6區(qū)的病變難以暴露,9區(qū)可部分暴露。Sripanich等[5]報道僅36.2%的外側距骨穹頂可通過前外側關節(jié)切開暴露。Mayne等[6]對比前外側關節(jié)切開、距腓前韌帶松解、外踝截骨和Chaput截骨,結果顯示對于6區(qū)和9區(qū)的Hepple Ⅴ型OLTs,截骨是不可避免的。鑒于本例病變就位于6、9區(qū),單純關節(jié)切開或距腓前韌帶松解難以暴露病灶,而外踝截骨可能會破壞正常的下脛腓聯(lián)合結構和正常的解剖旋轉力線,并且可能也難以垂直暴露外側距骨關節(jié)面[7,8]。因此,我們采用Chaput截骨技術暴露外側病灶。截骨面與矢狀面的角度不能過小,交角過小可能導致病變暴露不充分,并且可能導致截骨骨塊較小,從而導致螺釘固定不確切,但交角也無須過大,60°左右即可充分暴露病變,達到手術目的。

截骨的潛在風險,如固定時間延長、骨不愈合或骨不連[9,10]。Gianakos等[7]介紹1種前外側脛骨倒V形截骨技術,可垂直暴露距骨外側病變,術后MRI觀察截骨區(qū)的軟骨恢復良好,提示前外側脛骨截骨可獲得良好的預后。本例術后1年MRI檢查,截骨區(qū)骨塊與脛骨主體愈合良好,脛骨遠端關節(jié)面平整,表明Chaput截骨不會造成骨不愈合或骨不連等風險,并且可恢復正常的脛骨遠端關節(jié)面,這是因為術中Chaput骨塊無需與脛骨主體完全分離,手術結束時即可準確復位,恢復關節(jié)面平整。鄭加法等[11]報道Chaput截骨聯(lián)合骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷,預后良好,無骨不連、感染等并發(fā)癥。

膝關節(jié)內側髁的非負重面是常用的骨軟骨供區(qū),但既往文獻[12,13]報道骨軟骨移植可能造成供區(qū)疼痛等并發(fā)癥,骨-骨膜移植治療Hepple Ⅴ型OLTs可獲得與骨軟骨移植相似的臨床療效,且引起的供區(qū)并發(fā)癥明顯低于骨軟骨移植[14]。骨膜層含骨膜來源的干細胞,具有成軟骨的作用。因此,我們采用移植髂骨骨-骨膜柱用以填充缺損區(qū),術后1年MRI顯示移植骨-骨膜柱與周圍軟骨整合良好,術后VAS評分和AOFAS評分較術前明顯改善,恢復正常生活,無并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述,聯(lián)合Chaput截骨和自體骨-骨膜移植術治療外側中后部的Hepple Ⅴ型OLTs可獲得滿意的臨床療效,未來我們將進一步通過臨床研究如病例系列報道或隊列研究驗證該方法的臨床療效。