劉 華 賈 光 王久亮 張國(guó)靈 陶柏居 王渤文 孟 樂(lè) 祝相煜 季旭然 王春陽(yáng)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,哈爾濱 150000)

上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma,UTUC)是一種侵襲性強(qiáng),且極易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的泌尿系惡性腫瘤[1],治療非轉(zhuǎn)移性UTUC的“金標(biāo)準(zhǔn)”是腎輸尿管根治性切除術(shù)[2]。近年來(lái),隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科中的應(yīng)用,機(jī)器人輔助腹腔鏡下單一體位腎輸尿管根治性切除術(shù)因術(shù)中不需要更換患者體位,縮短手術(shù)時(shí)間,逐漸得到推廣[3]。目前,國(guó)內(nèi)外僅少數(shù)單位開(kāi)展機(jī)器人輔助后腹腔鏡改進(jìn)“一體位”腎輸尿管根治性切除術(shù)。我科2022年4月～2023年4月對(duì)7例UTUC行機(jī)器人輔助后腹腔鏡改進(jìn)“一體位”腎輸尿管根治性切除術(shù),手術(shù)效果滿意,報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組7例,男5例,女2例。年齡57～75歲,平均63歲。血尿伴患側(cè)腰痛2例,血尿3例,患側(cè)腰痛1例,余1例體檢B超顯示患側(cè)腎盂積水。術(shù)前常規(guī)行B超、計(jì)算機(jī)斷層掃描尿路造影、輸尿管逆行插管造影或輸尿管鏡、膀胱鏡、腎圖等檢查明確腫瘤位置、大小、性質(zhì)和有無(wú)轉(zhuǎn)移,以及對(duì)側(cè)腎功能情況:右側(cè)5例,左側(cè)2例;腎盂癌3例,輸尿管癌4例(上段2例,中段1例,下段1例);腫瘤最長(zhǎng)徑平均3.1 cm(2.0～6.0 cm)。ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)7例。合并原發(fā)性高血壓2例,糖尿病1例,慢性腎小球腎炎1例,原發(fā)性高血壓和慢性腎小球腎炎1例。既往腦梗死1例,因結(jié)腸癌行開(kāi)放性右半結(jié)切除腸吻合術(shù)1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①逆行泌尿系造影、三維CT和計(jì)算機(jī)斷層掃描尿路造影提示腎盂腫瘤或輸尿腫瘤;②術(shù)前膀胱鏡檢查排除合并膀胱腫瘤;③依據(jù)最新EAU指南[4],考慮為非轉(zhuǎn)移性高危UTUC患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①孤立腎或雙側(cè)UTUC;②凝血功能異常;③輸尿管末端腫瘤;④術(shù)前發(fā)現(xiàn)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

1.2.1 患者體位和trocar位置 氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉。留置導(dǎo)尿管。取完全健側(cè)臥位,升高腰橋,雙臂于置臂板上固定。以右側(cè)UTUC為例,腋后線右肋緣下做一3 cm斜形切口,大彎鉗擴(kuò)開(kāi)腰背筋膜,手指推開(kāi)脂肪,置入自制擴(kuò)張器,充氣800～1000 ml以擴(kuò)張腹膜外空間,此處為1號(hào)機(jī)械臂trocar。手指引導(dǎo)下于腋中線髂嵴上3～4cm處置入直徑 8 mm trocar,此處為30°鏡頭trocar。連接氣腹待氣腹升至14 mm Hg后,機(jī)器人30°鏡頭置于1號(hào)機(jī)械臂trocar,直視下于30°鏡頭trocar處置入吸引器,鈍性分離腹膜,于腋前線肋緣下置入8 mm trocar,作為2號(hào)機(jī)械臂trocar。在2號(hào)機(jī)械臂trocar下6～8 cm 30°鏡頭直視下置入12 mm trocar作為輔助孔,兩機(jī)械臂trocar與30°鏡頭trocar之間成角應(yīng)大于90°。在30°鏡頭直視下,用吸引器鈍性分離腹膜,于30°鏡頭trocar水平線靠近腹直肌外緣處置入8 mm trocar,為3號(hào)機(jī)械臂trocar(圖1)。

圖1 A.手術(shù)中trocar布局圖(腎切除以C為30°鏡頭通道,R1、R2分別為1號(hào)和2號(hào)機(jī)械臂通道,A為輔助孔通道;C*為30°鏡頭通道,R1*、R3分別為1號(hào)和3號(hào)機(jī)械臂通道,A*為輔助孔通道);B.trocar布局示意圖 圖2A.游離腎動(dòng)脈;B.輸尿管腫瘤;C.尋找輸尿管膀胱開(kāi)口處;D.V-LOCK可吸收線縫合膀胱 圖3 A.腎、全長(zhǎng)輸尿管及部分膀胱;B.輸尿管腫瘤

1.2.2 機(jī)器人系統(tǒng)的對(duì)接 將機(jī)器人鏡頭臂和鏡頭trocar對(duì)接,其次對(duì)接剩余2個(gè)操作臂到相應(yīng)的trocar處。之后安裝鏡頭,1號(hào)臂放置雙極,2號(hào)臂放置單極剪刀,3個(gè)機(jī)械臂的方向均朝向患者頭側(cè),3號(hào)臂位置空置。在完成腎臟切除并將輸尿管游離至髂血管分叉水平后,將機(jī)器人主關(guān)節(jié) 180°扭轉(zhuǎn)進(jìn)行重新對(duì)接,無(wú)需重新定位。原2號(hào)臂位置變成輔助孔,延長(zhǎng)切口后置入12 mm trocar,原鏡頭孔位置變成1號(hào)臂,放置雙極,原輔助孔變成鏡頭孔,置入8 mm trocar后縫合固定,3號(hào)臂位置放置單極剪刀。

1.2.3 手術(shù)操作 清理腹膜后脂肪,找到腹膜反折和腎周筋膜,沿腹膜反折內(nèi)側(cè)縱行剪開(kāi)腎周筋膜,清理腎周脂肪囊,在腎臟背側(cè)與腰大肌之間由下至上的疏松無(wú)血管層面分離,分離至膈頂,找到腎蒂,分離腎動(dòng)靜脈(圖2A),Hem-o-lok分別鉗夾腎動(dòng)靜脈后離斷。游離腎下極,于腎下極平面、腰大肌前方找到并游離輸尿管,腫瘤位于腎盂或上段輸尿管,將輸尿管游離至腫瘤遠(yuǎn)端水平,Hem-o-lok鉗夾輸尿管防止腫瘤向遠(yuǎn)端擴(kuò)散(圖2B)。處理輸尿管下段腫瘤時(shí)將輸尿管游離至髂血管分叉水平,Hem-o-lok鉗夾輸尿管。繼續(xù)向上游離處理腎上極,沒(méi)有確定腫瘤侵犯腎上腺時(shí),保留腎上腺完整切除腎臟。完成機(jī)器人輔助腹腔鏡腎切除術(shù)后,將機(jī)器人主關(guān)節(jié) 180°扭轉(zhuǎn)進(jìn)行重新對(duì)接,無(wú)需重新定位。原2號(hào)臂位置變成輔助孔,延長(zhǎng)切口后置入12 mm trocar,原鏡頭孔位置變成1號(hào)臂,放置雙極,原輔助孔位置變成鏡頭孔,置入8 mm trocar后縫合固定,3號(hào)臂位置放置單極剪刀。機(jī)械臂方向均朝向腿側(cè),以處理遠(yuǎn)端輸尿管和輸尿管膀胱壁內(nèi)段。用200 ml蒸餾水將25 mg吲哚菁綠 (indocyanine green,ICG)稀釋后,通過(guò)輸液器和F18三腔導(dǎo)尿管注入膀胱,開(kāi)啟機(jī)器人近紅外熒光(near-infrared fluorescence,NIRF),可以看到吸收ICG的膀胱黏膜變成綠色,沿輸尿管向下進(jìn)行鈍性或銳性分離,找到綠色熒光處即為膀胱壁(圖2C),再通過(guò)膀胱壁尋找輸尿管膀胱開(kāi)口處。對(duì)膀胱袖帶進(jìn)行完整解剖之前,將1根縫合線V-LOCK 2-0連接在內(nèi)側(cè)解剖邊緣以防止膀胱壁回縮,打開(kāi)尿袋引流尿液使膀胱空虛,然后繞輸尿管周圍0.5 cm處將膀胱做袖套狀切除。再用V-LOCK 2-0 縫合線分兩層連續(xù)縫合膀胱切口(圖2D)。最后沿腋后線右肋緣下與腋中線髂嵴上3～4 cm連線方向延長(zhǎng)切口將標(biāo)本取出(圖3),分別于腎窩和盆腔各留置引流管1根。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后門診隨訪進(jìn)行膀胱鏡、CT、靜脈泌尿系造影等檢查。前2年中,每3個(gè)月進(jìn)行一次膀胱鏡檢查,此后每6個(gè)月進(jìn)行一次;每12個(gè)月進(jìn)行一次靜脈泌尿系造影或腹部CT檢查,以了解對(duì)側(cè)上尿路情況。

2 結(jié)果

7例手術(shù)均由同一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成,手術(shù)均獲得成功,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放或增加輔助通道,術(shù)中無(wú)輸血或無(wú)腹膜破損。手術(shù)時(shí)間(從手術(shù)開(kāi)始切開(kāi)皮膚到手術(shù)結(jié)束縫合皮膚的時(shí)間)155～263 min,平均247.0 min。術(shù)中出血量[手術(shù)結(jié)束時(shí)吸引器瓶?jī)?nèi)的液體量+術(shù)中紗布含血量(每塊3 cm ×21 cm 紗布完全浸濕且不滴血計(jì)10 ml)]20～100 ml,平均42.9 ml。術(shù)后肛門排氣時(shí)間14～24 h,平均22.6 h。1例術(shù)后出現(xiàn)吸收熱。2例術(shù)后中度貧血(1例為肌間動(dòng)脈破裂大量出血導(dǎo)致的失血性貧血,1例術(shù)前后均為中度貧血),輸血治療后痊愈。2例術(shù)后切口脂肪液化,定期切口清潔換藥后好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后考慮肌間動(dòng)脈破裂導(dǎo)致大量出血和手術(shù)區(qū)域血腫形成,出血量1000 ml,夾閉腎窩引流管、輸血、抗感染等保守治療后好轉(zhuǎn)。住院時(shí)間8～16 d,平均11.6 d。7例病理均為高級(jí)別尿路上皮癌,2例T1N0M0,4例T2N0M0,1例T3N0M0,手術(shù)切緣均為陰性。7例術(shù)后隨訪3～9個(gè)月,平均為6.2月,均無(wú)膀胱腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

全世界范圍內(nèi),UTUC占所有尿路上皮癌的5%～10%,在中國(guó)UTUC患病率更高,可達(dá) 9.3%～29.9%[5]。UTUC具有侵襲性,60%的患者在診斷時(shí)已是侵襲性腫瘤。腫瘤病理分期越高的患者預(yù)后越差,pTa/pT1的UTUC患者5年腫瘤特異性生存率>90%,但是pT4期UTUC患者5年腫瘤特異性生存率<20%[6]。非轉(zhuǎn)移性UTUC的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法是腹腔鏡下腎輸尿管根治性切除術(shù)[7]。近年來(lái),隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn),機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)被應(yīng)用于治療泌尿外科疾病,如前列腺癌、腎細(xì)胞癌、上尿路上皮細(xì)胞癌、膀胱癌等,除保持腹腔鏡技術(shù)原本的優(yōu)點(diǎn)之外,還具有在狹窄空間內(nèi)操作的優(yōu)勢(shì),如切開(kāi)、縫合,且術(shù)后并發(fā)癥比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)少[8]。

早期機(jī)器人輔助腹腔鏡腎輸尿管根治性切除術(shù)(robot-assisted radical nephroureterectomy,RARNU)需要術(shù)中移動(dòng)機(jī)器人的位置或改變患者體位,增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)。隨著技術(shù)的不斷改進(jìn),現(xiàn)已不需要術(shù)中變換患者體位或重新停泊機(jī)器人,縮短手術(shù)時(shí)間,降低術(shù)中感染風(fēng)險(xiǎn)。RARNU手術(shù)入路分為經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜后間隙途徑,國(guó)內(nèi)外多篇文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)腹腔途徑的單一體位RARNU,與經(jīng)腹膜后途徑相比較,前者讓術(shù)者能有更大的操作空間和更容易識(shí)別的解剖標(biāo)志。對(duì)于有腹部手術(shù)史的患者,手術(shù)難度將會(huì)增加,術(shù)中將消耗更多的時(shí)間來(lái)處理腹腔粘連[9]。相比之下,后者能避免移動(dòng)腸道,減少腸道損傷和減少由疼痛張力和疼痛引起的術(shù)后不適感[10]。國(guó)內(nèi)外僅使用腹膜后空間施行RARNU所有手術(shù)步驟的報(bào)道較少。我們對(duì)trocar布局不斷改進(jìn),創(chuàng)建了一種完全腹膜后RARNU。值得注意的是,我們創(chuàng)建的腹膜后空間是基于后腹腔腎切除術(shù)或后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的原理,腎輸尿管切除術(shù)和膀胱袖帶的解剖都可以通過(guò)相同的端口和完全腹膜后進(jìn)行。

腎輸尿管根治性切除術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)是輸尿管末端的處理,目前常見(jiàn)的處理方法包括:①下腹部小切口處理輸尿管下段,此方法手術(shù)切口大,且暴露輸尿管困難[11];②經(jīng)尿道輸尿管口及膀胱電切鏡處理輸尿管末端,此方法需要重新改變患者體位,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,增加手術(shù)術(shù)中感染風(fēng)險(xiǎn),且該術(shù)式不縫合膀胱,膀胱內(nèi)尿液易外滲,增加腫瘤種植性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[12];③聯(lián)合使用Endo-GIA處理輸尿管末端,此方法因不能準(zhǔn)確判斷輸尿管膀胱開(kāi)口處位置,易導(dǎo)致膀胱袖套狀切除不完全,增加術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),而且使用的金屬吻合器易導(dǎo)致結(jié)石形成,故此方法現(xiàn)已很少使用[13]。達(dá)芬奇機(jī)器人3D技術(shù)具有手術(shù)視野高清晰放大功能,術(shù)者能更準(zhǔn)確地沿輸尿管向下游離至輸尿管下段與膀胱交接部,確保輸尿管末端和輸尿管口周圍膀胱組織完全切除,達(dá)到根治性切除術(shù)的目的。達(dá)芬奇機(jī)器人擁有7個(gè)自由度的仿真手腕器械和完全濾除人手顫抖的作用,在縫合和止血方面比傳統(tǒng)的腹腔鏡更優(yōu)勢(shì),切除后的膀胱開(kāi)口縫合將更確切[14,15]。本組7例均無(wú)漏尿和腫瘤殘留,術(shù)中不需要重新變換患者體位,手術(shù)切口小,方法簡(jiǎn)單。

術(shù)后切口脂肪液化可能與多種因素有關(guān),包括合并癥(糖尿病、低蛋白血癥)、肥胖、不規(guī)范使用高頻電刀或醫(yī)生縫合技術(shù)等[16]。本組2例術(shù)后切口脂肪液化,其中1例合并糖尿病,2例BMI均<28.0且術(shù)后切口均為同一醫(yī)生縫合,在手術(shù)縫合過(guò)程中使用高頻電刀切割或止血。2例術(shù)后切口脂肪液化可能與糖尿病、術(shù)中不規(guī)范使用高頻電刀或醫(yī)生縫合切口時(shí)縫合線過(guò)松或過(guò)緊有關(guān)。因此,圍手術(shù)期患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖,嚴(yán)格遵守使用說(shuō)明使用高頻電刀,將電刀強(qiáng)度調(diào)整至最佳切割組織強(qiáng)度,醫(yī)生在縫合切口時(shí)應(yīng)嚴(yán)密對(duì)合切口,在縫合過(guò)程中保持縫合線全程力度適宜,這些措施可以有效預(yù)防患者術(shù)后發(fā)生切口脂肪液化。本組1例肌間動(dòng)脈破裂術(shù)后大量出血,考慮為留置trocar通道時(shí)切斷了肌肉之間的小動(dòng)脈,置入trocar后其壓迫出血的小動(dòng)脈導(dǎo)致助手未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血部位,術(shù)后肌層縫合完成后也未用30°鏡頭探查后腹腔,導(dǎo)致肌肉之間被切斷的小動(dòng)脈未被及時(shí)發(fā)現(xiàn),使血液滲入后腹腔。因此,在肌層縫合完成后使用30°鏡頭探查后腹腔,可以及早發(fā)現(xiàn)肌間動(dòng)脈是否有破裂出血,避免術(shù)后因肌間動(dòng)脈破裂導(dǎo)致大量出血的情況發(fā)生。

術(shù)中需要注意以下幾個(gè)問(wèn)題。①處理腎盂和輸尿管中上段腫瘤時(shí),一般先處理腎臟和輸尿管上段,游離到腫瘤下方后先用Hem-o-lok夾閉輸尿管但不離斷,防止在處理腎臟的過(guò)程中腫瘤細(xì)胞隨尿液播散至下段輸尿管或膀胱。然后再向上將腎臟完全游離,完全游離腎臟后再往下游離輸尿管至髂血管處,由上至下更符合泌尿外科醫(yī)生的手術(shù)邏輯和手術(shù)習(xí)慣,中途不離斷輸尿管,以確保腎臟和上段輸尿管對(duì)中下段輸尿管具有一定的牽引力,以便于游離下段輸尿管。②打開(kāi)膀胱前20 min,夾閉三腔導(dǎo)尿管,將配好的ICG溶液25 ml注入到200 ml蒸餾水中再通過(guò)輸液器和F18三腔導(dǎo)尿管注入膀胱,使膀胱充盈,一方面,可以更容易尋找到膀胱,然后再通過(guò)膀胱尋找到輸尿管下段與膀胱交接部,使膀胱袖套狀切除的位置更加準(zhǔn)確,可以降低手術(shù)切緣陽(yáng)性率;另一方面,ICG無(wú)毒、無(wú)輻射的可溶性燃料,多年前已被美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床,ICG在機(jī)器人近紅外熒光成像下顯示為綠色[17],與膀胱的漿膜層有明顯區(qū)分,可以因此來(lái)準(zhǔn)確尋找輸尿管膀胱交接部。③打開(kāi)膀胱后立即吸凈膀胱內(nèi)的液體,并打開(kāi)夾閉的三腔導(dǎo)尿管,防止膀胱內(nèi)尿液進(jìn)入盆腔,切除輸尿管口前需要明確對(duì)側(cè)輸尿管口位置,避免手術(shù)過(guò)程中損傷對(duì)側(cè)輸尿管口。④游離輸尿管下段盡量鈍性和銳性相結(jié)合,因?yàn)檩斈蚬芟露斡绕漭斈蚬鼙诙沃車M織較為致密,血供豐富,所以鈍性游離過(guò)多容易引起輸尿管下段腫瘤細(xì)胞的脫落,導(dǎo)致種植性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加,過(guò)多的銳性游離也會(huì)損傷輸尿管周圍血管,導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。

綜上所述,機(jī)器人輔助后腹腔鏡改進(jìn)“一體位”腎輸尿管根治性切除術(shù)安全可行,短期療效效果滿意。由于本研究樣本量少、隨訪時(shí)間短,長(zhǎng)期療效還需要大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。