栗 辰 王芹芹 張 春

(北京大學國際醫(yī)院乳腺外科,北京 102206)

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤,乳腺鉬靶是乳腺疾病篩查的重要方法,廣泛應用于乳腺鈣化灶良惡性鑒別。中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2021年版)[1]指出,對于乳腺鉬靶發(fā)現(xiàn)的可疑鈣化(如不定形鈣化、粗糙不均質(zhì)鈣化、細小多形性鈣化、細線樣或細線分枝狀鈣化),需要進一步活檢明確診斷。將臨床觸診陰性、超聲無異?；芈暤目梢赦}化灶準確定位后完整切除進行活檢,對乳腺癌及癌前病變的早期診斷和治療有重要意義。對于此類可疑鈣化灶,臨床多采用乳腺X線立體定位真空輔助活檢、導絲定位手術(shù)活檢。但乳腺X線立體定位床或配備定位活檢裝置的乳腺X線機價格昂貴,對設備要求高,操作過程復雜,手術(shù)過程輻射暴露量高,且患者需能夠耐受長時間俯臥式定位活檢。我們自創(chuàng)利用乳腺鉬靶X線片定位觸診陰性可疑乳腺鈣化灶范圍并體表標記的方法,2018年9月～2023年8月對63例的65處可疑鈣化灶進行開放活檢,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組63例,均為女性,年齡33～70歲,中位年齡51歲。乳房疼痛47例,無癥狀16例,均因要求乳腺檢查就診乳腺外科。臨床查體未觸及乳腺結(jié)節(jié)。乳腺超聲結(jié)果陰性。57例40歲及以上女性按中國抗癌協(xié)會乳腺癌篩查指南[2]常規(guī)行乳腺鉬靶檢查,6例小于40歲女性均為患者要求行乳腺鉬靶檢查,提示鈣化灶,單側(cè)61例(左側(cè)37例,右側(cè)24例),雙側(cè)2例(每側(cè)均為單發(fā)),共65個病灶,位于外上象限48個,外下象限5個,內(nèi)上象限7個,內(nèi)下象限5個;深度為8個位于乳腺前1/3,30個中1/3,27個后1/3;鈣化灶長徑3～70 mm,中位數(shù)7 mm。鈣化的形態(tài)特征及分布情況按照BI-RADS標準[1],形態(tài)為不定形鈣化45個,粗糙不均質(zhì)鈣化6個,細小多形性鈣化14個;散在分布6個,區(qū)域狀分布1個,集群簇狀分布55個,線樣分布2個,段樣分布1個。

入組標準:①臨床查體觸診陰性,乳腺超聲未提示可疑鈣化,乳腺鉬靶頭足位(craniocaudal,CC)和內(nèi)外側(cè)斜位(mediolateral oblique,MLO)攝片均提示可疑鈣化[1];②術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證。

排除標準:①超聲下可定位的鈣化;②重度全身性疾病或凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 乳腺鉬靶定位 術(shù)前于立位行乳腺鉬靶X線攝片(如為近期外院乳腺鉬靶膠片,按膠片比例尺計算鈣化位置),在CC位片上,自乳頭根部做乳腺基底部垂線,測量鈣化灶兩端與垂線間距離(圖1),在MLO位(斜60°)片上,自乳頭根部做胸大肌垂線,測量鈣化灶兩端與垂線間距離(圖2)。根據(jù)測量結(jié)果畫出立位體表投影定位示意圖(圖3)。

圖1 左側(cè)外上象限簇狀不定形鈣化,CC位確定鈣化位于外象限,測量鈣化灶兩端在CC軸距乳頭根部距離分別為19.6和35.1 mm 圖2 MLO位確定鈣化位于上象限,測量鈣化灶兩端在MLO軸距乳頭根部距離分別為36.6和58.1 mm 圖3 體表投影示意圖:A-胸骨中線;B-經(jīng)乳頭垂直于胸骨中線(CC軸);C-乳頭外19.6 mm,垂直于B;D-乳頭外35.1 mm,垂直于B;E-自乳頭中點垂直于B;F-自乳頭中點與B夾角60°(MLO軸);G-乳頭外上36.6 mm,垂直于F;H-乳頭外上58.1 mm,垂直于F;I-C、D、G、H相交范圍為鈣化灶 圖4 術(shù)前體表標記(上方為頭側(cè)) 圖5 切除標本鉬靶攝片,標本與術(shù)前鈣化灶一致且切緣>2 mm且<1 cm 圖6 病理診斷導管原位癌(HE染色 ×100)

1.2.2 開放活檢 站立位按體表投影定位示意圖于皮膚標記出切除鈣化灶范圍(圖4)。改平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,局部浸潤麻醉,切除定位的鈣化灶及周圍鄰近1 cm左右腺體,標記上、下、內(nèi)、外切緣,將標本送鉬靶室攝片,明確鈣化灶是否位于標本內(nèi)及切緣距鈣化距離(圖5)。術(shù)中鉬靶攝片確認標本與術(shù)前鈣化灶一致且切緣>2 mm[3]。確認完整切除后標本送病理(圖6),如未完整切除,則根據(jù)鈣化灶距標本切緣情況再次擴大切除,并再次鉬靶X線攝片確認,直至判定為完整切除。

2 結(jié)果

65個乳腺鈣化灶均經(jīng)體表定位后手術(shù)完整切除,其中64個病灶(98.5%)一次完整切除,1個病灶2次完整切除,無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中鉬靶攝片可見鈣化灶切緣距鈣化灶距離>2 mm且<1 cm。

病理診斷良性病變47個(72.3%),包括乳腺增生16個,纖維腺瘤14個,硬化性腺病6個,導管內(nèi)乳頭狀瘤3個,乳腺黏液性囊腫1個,非典型增生5個,小葉原位癌2個[4];惡性病變18個(27.7%),包括導管原位癌15個,導管原位癌伴微浸潤2個,浸潤性非特殊型癌1個。

3 討論

臨床工作中主要通過乳腺鉬靶來篩查乳腺鈣化灶,乳腺鈣化灶是診斷乳腺癌的重要征象,特別是乳腺導管原位癌[5～7],需要對可疑鈣化灶行組織學評估明確其病理性質(zhì)[8]。超聲陰性且臨床觸診陰性但乳腺鉬靶提示的可疑鈣化灶,定位活檢取材困難,有漏診可能,如何對這類可疑鈣化灶精準定位并活檢是需要解決的問題。

乳腺鈣化灶定位活檢方法主要有空芯針穿刺活檢、乳腺X線立體定位真空輔助活檢、導絲定位手術(shù)活檢[9～14]。鈣化灶多散在分布,體積較小,質(zhì)地硬,且腫瘤組織具有異質(zhì)性,空芯針穿刺和真空輔助微創(chuàng)旋切雖然損傷小,但獲得的組織量較少,在一定程度上存在病理低估延誤病情的可能,還可能引起旋切刀堵塞損壞等[15～17]。乳腺X線導絲定位手術(shù)活檢是應用乳腺鉬靶二維定位或三維立體定位系統(tǒng),向乳腺鈣化灶內(nèi)穿刺留置有倒鉤的導絲,沿定位導絲將鈣化灶完整切除。該技術(shù)雖然定位準確,但在定位及置入導絲過程中需要反復鉬靶攝片,輻射暴露高,患者體位改變及手術(shù)操作過程中導絲有移位、脫出、折斷等可能,反復操作延長手術(shù)時間,容易加重患者緊張情緒,甚至引發(fā)迷走神經(jīng)反射。新技術(shù)學習曲線長,臨床醫(yī)生需要一定的學習時間及操作數(shù)量積累,且可能需要放射科醫(yī)生參與合作,人力成本高。此外,三維立體定位系統(tǒng)價格昂貴,機器成本高。這些因素導致該技術(shù)推廣存在一定難度。

我們采用自創(chuàng)的乳腺鉬靶定位鈣化灶并體表標記指導切除活檢的方法,65個鈣化灶均完整切除,其中98.5%(64/65)一次完整切除,術(shù)后病理乳腺癌占27.7%(18/65)。馮宇等[18]報道67例臨床不能觸及的乳腺病灶行乳腺鉬靶X線三維立體定位系統(tǒng)引導下導絲定位活檢,完整切除率100%(67/67),術(shù)后病理乳腺癌占25.4%(17/67),我們的結(jié)果與之相近。

綜上所述,應用乳腺鉬靶對乳腺超聲陰性、臨床觸診陰性的可疑鈣化灶定位并體表標記后開放活檢,簡單易學,無需特殊設備,價格低,患者接受輻射量少,一次完整切除率高,安全可行。