張 娟 蘇 帆 李 甜 張 倩

國內(nèi)手術(shù)應(yīng)用全身麻醉的比例正在逐年遞增,其中全身麻醉術(shù)后蘇醒期作為全身麻醉管理的3個階段之一[1],在全身麻醉中占據(jù)十分關(guān)鍵的地位,脊柱手術(shù)為骨科常見手術(shù),患者多采用全身麻醉,因其手術(shù)難度大、脊柱解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)[2],患者在術(shù)中呈俯臥位,氧合功能和肺換氣功能受損[3],術(shù)中還可能會出現(xiàn)腦脊液漏等并發(fā)癥[4],術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率為7.8%[5],影響患者全身麻醉后的蘇醒時間,延長術(shù)后恢復(fù)時間。經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)是麻醉醫(yī)生在圍術(shù)期中常用的中醫(yī)診療技術(shù),它融合了針刺和電刺激的優(yōu)點(diǎn),又具備舒適度更高、適應(yīng)范圍廣、患者接受程度高等優(yōu)點(diǎn),在臨床圍術(shù)期中有重要作用[6]。現(xiàn)根據(jù)中醫(yī)理論研究TEAS是否能夠改善全身麻醉下脊柱手術(shù)患者的蘇醒時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2021年11月—2022年12月收治的40～65歲全身麻醉下行脊柱手術(shù)患者93例,使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為T組(TEAS組)、N組(經(jīng)皮非穴位電刺激組)和C組(對照組),每組31例。入組前將此項(xiàng)研究的相關(guān)情況告知患者,并與患者本人或家屬簽署知情同意書。3組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較 (例,

1.2 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):ASAⅡ～Ⅲ級;無重大系統(tǒng)性疾病;符合脊柱手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有腦卒中或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史,長期服用抗精神病藥、抗抑郁藥、麻醉藥物;存在嚴(yán)重的器官功能障礙及其他手術(shù)禁忌;電刺激部位感染或潰破。剔除標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)時間>4.5 h;手術(shù)中出現(xiàn)意外;各種原因退出研究。

1.3 方法試驗(yàn)方法:手術(shù)由同一主刀醫(yī)生及其小組進(jìn)行。T組術(shù)前行TEAS(足三里、三陰交)20 min,停用七氟烷后行TEAS(內(nèi)關(guān)、曲池)30 min;N組刺激點(diǎn)選擇T組4個穴位向外側(cè)旁開2 cm的非穴位處,刺激時間同上;C組為空白對照組。經(jīng)皮電刺激頻率采用2 Hz/100 Hz疏密交替,強(qiáng)度由弱到強(qiáng),逐漸調(diào)節(jié)到患者可以耐受的最大強(qiáng)度(8～12 mA),持續(xù)30 min。

麻醉方法:麻醉誘導(dǎo)使用羅庫溴銨0.6 mg/kg,丙泊酚1.0～1.5 mg/kg,枸櫞酸舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg。吸氧去氮3 min后,麻醉醫(yī)師行氣管插管,呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣,監(jiān)測患者生命體征。麻醉維持使用丙泊酚(5～7 mg/kg·h),同時復(fù)合2.5%七氟醚,術(shù)中使用腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index,BIS),注意患者的麻醉深度,提前30 min停用七氟醚,使用丙泊酚繼續(xù)維持麻醉。手術(shù)停止后立即停藥,并給予患者阿托品0.015 mg/kg、新斯的明0.03 mg/kg,對患者進(jìn)行口及氣管內(nèi)吸引。

1.4 觀察指標(biāo)記錄患者從停藥到第1次呼之睜眼的時間,當(dāng)患者意識恢復(fù)、潮氣量和呼吸頻率達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)且在腦電雙頻指數(shù)(BIS)值升高并能夠維持在85時,給予拔管,記錄拔管時間,拔除麻醉導(dǎo)管后,轉(zhuǎn)移至 PACU觀察,注意觀察記錄患者的生命體征,記錄視覺模擬評分(VAS)、拔管15 min時Steward蘇醒評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、PACU停留時間,除此之外,注意觀察并記錄患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥和嚴(yán)重不良反應(yīng),最后由麻醉陪護(hù)人員陪同送回病房。

2 結(jié)果

本研究共選擇符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者93例,其中完成本次研究并有完整的指標(biāo)資料的有90例,剔除3例,剔除原因?yàn)榛颊呤中g(shù)時間>4.5 h。

2.1 第1次呼之睜眼時間 拔管時間及PACU停留時間3組患者第1次呼之睜眼時間、拔管時間、PACU停留時間比較,T組均小于其他2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);N組與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者呼之睜眼時間 拔管時間及PACU停留時間比較

2.2 VAS評分 Steward蘇醒評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分將3組患者的VAS得分分為2組,0～3分為鎮(zhèn)痛效果良好,≥4為鎮(zhèn)痛效果欠佳。對3組VAS≥4分患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間兩兩比較,T組與C組比較,P<0.05;N組與T組比較,P>0.05;N組與C組比較,P>0.05。VAS評分結(jié)果提示T組療效最佳。3組間Steward蘇醒評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間兩兩比較,T組2項(xiàng)評分均優(yōu)于其他2組(均P<0.05)。見表3。

表3 3組患者VAS Steward蘇醒評分 Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 (例,

3 討論

本研究結(jié)果顯示,TEAS有效縮短全身麻醉下脊柱手術(shù)患者的蘇醒時間,包括第1次呼之睜眼的時間、拔管時間、PACU停留的時間,并且能夠減輕患者術(shù)后疼痛,T組VAS明顯低于其他2組,另外,還能夠改善患者的蘇醒質(zhì)量,Steward蘇醒評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分,T組都優(yōu)于其他2組。此外,N組與C組雖然在均值上有波動,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明4個穴位是具有特異性的。

全麻蘇醒期的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)“神昏”相似[7],金代成無己《傷寒明理論》認(rèn)為:“昏冒而神不清也,不知痛癢,世謂之昏迷者是也”,全身麻醉主要由意識喪失、鎮(zhèn)痛、制動與遺忘組成[8],其意識即為神,廣義之神是人體整個生命活動的外在表現(xiàn),狹義之神是人的意識、思維邏輯等精神活動[9],當(dāng)“神”在全身麻醉術(shù)后,因各種因素出現(xiàn)氣滯、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物,致使人體氣運(yùn)失司、血行不暢、陰陽失調(diào)[10],使得人體機(jī)竅、官竅和神竅受阻,從而使神明蒙蔽,“竅閉神昏”[11]。

TEAS以電刺激代替針灸,促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽及中樞神經(jīng)系統(tǒng)介質(zhì)釋放,調(diào)節(jié)丘腦-邊緣系統(tǒng)[12],已有研究[13]證實(shí)TEAS具有鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)胃腸道反應(yīng)、減少麻醉藥物用量、預(yù)防POCD、提高免疫力、抗炎、降低應(yīng)激反應(yīng)等作用,穩(wěn)定血流動力學(xué),改善腦血流自我調(diào)節(jié)[14,15]。

內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng),通于陰維脈,為心之外膜,其氣相通,能調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈氣血運(yùn)行,具有抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、改善心臟功能、寧心安神等作用[16]。曲池為手陽明大腸經(jīng),是精氣運(yùn)行之大關(guān),可雙向調(diào)節(jié)血壓,能調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)[17],圍術(shù)期患者多傷氣血,機(jī)體處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài),曲池可調(diào)和氣血,穩(wěn)定患者的整體氣血水平。足三里屬足陽明胃經(jīng),具有行氣止痛、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂等功效[18],緩解患者禁食禁飲導(dǎo)致的脾胃空虛,后天之精無源,難以在術(shù)中為人體補(bǔ)充元?dú)?。三陰交為足太陰脾?jīng)穴位,可補(bǔ)三陰,益腦髓,調(diào)氣血,安神志,足三條陰經(jīng)氣血匯聚于此,可溝通臟腑補(bǔ)益氣血,調(diào)和陰陽與寒熱。刺激足三里和內(nèi)關(guān)穴能降低大鼠的內(nèi)臟高敏感[18]。以上4個穴位相互配合,通過調(diào)和氣血、理氣止痛、通經(jīng)活絡(luò),縮短患者全麻蘇醒的時間。另有其他研究表明,TEAS能夠減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛的使用劑量[19],或許與減少蘇醒時間相關(guān)。有研究對手術(shù)患者的足三里、三陰交等穴位進(jìn)行TEAS,證明TEAS可縮短患者的蘇醒時間、拔管時間,并且有效改善患者術(shù)后的蘇醒躁動發(fā)生率、術(shù)后鎮(zhèn)痛[20,21]。麻醉誘導(dǎo)前,在足三里、內(nèi)關(guān)進(jìn)行針刺治療,患者蘇醒延遲和術(shù)后躁動的發(fā)生率明顯減小[22]。莊秀秀等[23]研究表明,TEAS足三里、三陰交能夠改善手術(shù)患者的肺功能,減輕患者術(shù)中的肺損傷。

綜上所述,經(jīng)皮穴位電刺激縮短全身麻醉下行脊柱手術(shù)患者術(shù)后蘇醒時間的效果確切,優(yōu)于經(jīng)皮非穴位刺激組和空白對照組,而且可減輕術(shù)后疼痛,減少患者蘇醒期的躁動,確保手術(shù)麻醉的安全性和有效性。