沈忠愿 韓 軒 魏成建△

橈骨遠(yuǎn)端骨折是急診骨科的常見病,多見于老年人,并且隨著中國(guó)人口老齡化的到來(lái),其發(fā)病率正在逐年上升[1]。該骨折部位為皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處,力學(xué)結(jié)構(gòu)薄弱,骨折后易發(fā)生松質(zhì)骨塌陷、皮質(zhì)骨粉碎及橈骨短縮現(xiàn)象,骨折多不穩(wěn)定,且復(fù)位后易再移位,形成不穩(wěn)定性骨折[2,3]。中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)小夾板外固定法常用于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折并取得較好療效,其具有操作簡(jiǎn)單、取材簡(jiǎn)易、無(wú)創(chuàng)性固定的特點(diǎn)[4]。但對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折,小夾板外固定存在一些缺陷,如扎帶易松弛,患者不能自主調(diào)整扎帶,常需門診醫(yī)師調(diào)整扎帶松緊度。因此小夾板不能為斷端提供持續(xù)、穩(wěn)定的壓力容易造成骨折再次移位,有需再次整復(fù)的可能。并且扎帶松緊度常由醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)決定,扎帶太松時(shí)固定不穩(wěn)定,扎帶太緊易影響末梢血運(yùn),引起壓瘡等。

為解決傳統(tǒng)小夾板的這些缺陷,筆者團(tuán)隊(duì)研制一款拉力監(jiān)測(cè)小夾板(見圖1～圖3),主要分為拉力監(jiān)控盒、拉力顯示器、BOA系帶。拉力監(jiān)控盒內(nèi)置拉力傳感器及線路板(見圖4),當(dāng)扎帶固定夾板產(chǎn)生拉力后即可用拉力顯示器顯示拉力大小,拉力過(guò)大或過(guò)小時(shí)醫(yī)師及患者可旋轉(zhuǎn)夾板底部的BOA系帶進(jìn)行調(diào)整。該夾板可對(duì)扎帶拉力進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)測(cè),從而使醫(yī)患雙方可以清晰、數(shù)據(jù)化了解扎帶松緊度并簡(jiǎn)便調(diào)節(jié)扎帶松緊度。前期預(yù)試驗(yàn)測(cè)定扎帶拉力值范圍,即扎帶松緊度為可上下活動(dòng)1 cm時(shí)扎帶拉力值為1500～1700 g。為驗(yàn)證其治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的臨床療效,本次研究隨機(jī)選取2019年10月—2022年10月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科門急診收治的60例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,觀察組予拉力監(jiān)測(cè)小夾板固定,對(duì)照組予傳統(tǒng)小夾板固定,現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

圖1 拉力監(jiān)控盒及拉力顯示器

圖2 BOA系帶

圖3 拉力監(jiān)控小夾板固定

圖4 拉力監(jiān)控盒構(gòu)造

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月—2022年10月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門急診收治的診斷為橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的患者60例。其中,男性11例,女性49例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組予拉力監(jiān)測(cè)小夾板固定,對(duì)照組予傳統(tǒng)小夾板固定。所有患者均完成4周治療,且均未出現(xiàn)壓瘡等不良事件。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本次臨床研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并予以通過(guò)。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5,6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①受傷后2周以內(nèi);②閉合性骨折,無(wú)血管神經(jīng)損傷;③符合橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);④簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并較嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)疾病;②陳舊性、病理性骨折;③合并尺骨或其他部位骨折;④拒絕保守治療者。

1.5 治療方法所有患者均由南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科高年資醫(yī)師進(jìn)行手法復(fù)位治療。按照橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[7]:掌傾角減少≤9°;尺偏角減少≤3°;橈骨短縮≤2 mm;關(guān)節(jié)面骨折關(guān)節(jié)面處移位≤2 mm。

1.5.1 觀察組患肢骨折處纏繞一層棉紙,患處內(nèi)、外、前、后各放置一塊普通小夾板,背側(cè)夾板遠(yuǎn)端超過(guò)腕關(guān)節(jié),在需要處放置壓墊。在需要傳統(tǒng)扎帶捆扎固定的地方放置拉力監(jiān)控系統(tǒng)。調(diào)整系帶拉力為1500～1700 g,根據(jù)患者個(gè)體差異,可由高年資醫(yī)師依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)調(diào)整系帶松緊度。復(fù)查X光片,評(píng)估骨折復(fù)位情況,若骨折移位進(jìn)行復(fù)位,并在相應(yīng)位置調(diào)整系帶松緊度,可反復(fù)多次。骨折復(fù)位后,上肢懸吊制動(dòng)。告知患者測(cè)量系帶拉力及調(diào)整系帶松緊度的方法,患者每6～8 h測(cè)量系帶拉力并主動(dòng)調(diào)節(jié)系帶松緊度。固定1周、4周時(shí)各復(fù)查1次X光片,4周后去除小夾板。(注:因拉力監(jiān)控盒內(nèi)部存在電子元件,拍攝X光片時(shí)會(huì)顯影遮擋骨折斷端,故拍攝前將斷端處監(jiān)控盒暫時(shí)取下?lián)Q成普通扎帶固定,拍攝完成后改為拉力監(jiān)控盒)。

1.5.2 對(duì)照組骨折復(fù)位后,患肢骨折處纏繞一層棉紙,患處內(nèi)外前后各放置一塊普通小夾板,背側(cè)夾板遠(yuǎn)端超過(guò)腕關(guān)節(jié),在需要處放置壓墊。扎緊扎帶,以扎帶可以上下移動(dòng)1 cm為宜。復(fù)查X光片,如骨折復(fù)位不良,再次復(fù)位。復(fù)位滿意后,上肢懸吊制動(dòng)。固定1、4周各復(fù)查1次X光片,4周后去除小夾板。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 主要療效指標(biāo)影像學(xué)指標(biāo):分別于初診復(fù)位前、復(fù)位后、治療后1、4周拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片,分別測(cè)量并記錄掌傾角、尺偏角、橈骨高度數(shù)值并記錄在檔,掌傾角、尺偏角以“°”為單位,橈骨高度mm為單位,并于治療4周后按Lidstrom標(biāo)準(zhǔn)行腕部X線指標(biāo)評(píng)分。

1.6.2 次要療效指標(biāo) 腕關(guān)節(jié)功能指標(biāo)于治療4周后、去除夾板4周后按Gartland-Werley標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[8]評(píng)估腕關(guān)節(jié)臨床功能。

1.6.3 安全性指標(biāo)隨訪時(shí)觀察患者患肢末端血運(yùn)及感覺,腫脹程度以及皮膚顏色,是否瘀血等。

2 結(jié)果

2.1 掌傾角 尺偏角 橈骨高度2組患者復(fù)位前、復(fù)位后、治療1周后掌傾角、尺偏角、橈骨高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后4周掌傾角、尺偏角、橈骨高度較治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2～表4。

表2 2組患者掌傾角比較

表3 2組患者尺偏角比較

表4 2組患者橈骨高度比較

2.2 Lidstrom腕部X線評(píng)分2組患者治療4周后采用Lidstrom腕部X線評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者Lidstrom腕部X線評(píng)分比較 (例,%)

2.3 腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評(píng)分2組患者治療4周去夾板后采用腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.059,P=0.040)。去夾板4周后2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.107,P=0.029)。見表6、表7。

表6 2組患者治療4周后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 (例,%)

表7 2組患者去夾板4周后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 (例,%)

3 討論

雖然手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折可通過(guò)內(nèi)固定或外固定法來(lái)固定骨折端,有效避免功能鍛煉時(shí)復(fù)位丟失、斷端再移位[9],但是該治療方式存在費(fèi)用高、創(chuàng)傷大、麻醉要求較高等缺點(diǎn),并且老年人通常有內(nèi)科疾病,日?；顒?dòng)度小、勞動(dòng)強(qiáng)度低,對(duì)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求不高,同時(shí)既往研究中沒有確切證據(jù)表明手術(shù)治療對(duì)于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果優(yōu)于保守治療[10]。

手法復(fù)位小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是中國(guó)傳統(tǒng)的中醫(yī)骨傷外治療法,其優(yōu)勢(shì)在于“動(dòng)靜結(jié)合”,即在小夾板效彈性固定的情況下,患者可以進(jìn)行早期功能鍛煉[11]。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折,傳統(tǒng)小夾板雖能彈性固定,但抗前臂旋轉(zhuǎn)、持續(xù)牽引加壓等方面存在不足[12]。本次研究中,傳統(tǒng)小夾板在手法復(fù)位滿意的情況下,治療4周后仍易出現(xiàn)再次移位,在維持掌傾角、尺偏角及橈骨高度方面較差,治療4周去除小夾板后患者腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率也較低,這與扎帶易松弛、斷端壓力不穩(wěn)定導(dǎo)致固定失效密切相關(guān)。針對(duì)扎帶問(wèn)題,許多人做出了改良,筆者團(tuán)隊(duì)前期研制智能氣囊小夾板[13],其扎帶為可充式氣囊扎帶,通過(guò)調(diào)節(jié)氣壓大小維持?jǐn)喽藟毫Ψ€(wěn)定。王東強(qiáng)等[14]發(fā)明BOA系帶系統(tǒng)的小夾板,在夾板固定后包裹棉性墊料,再用BOA旋鈕固定來(lái)方便收緊或放松系帶。而筆者團(tuán)隊(duì)此次研發(fā)的拉力監(jiān)測(cè)小夾板將BOA系帶與傳統(tǒng)扎帶結(jié)合,方便調(diào)整扎帶松緊度,同時(shí)拉力監(jiān)控盒可以量化扎帶拉力,幫助醫(yī)師及患者更加直觀了解扎帶松緊程度,并且患者在醫(yī)師指導(dǎo)后可自主調(diào)整扎帶拉力,有效防止固定失效,能夠更加大膽進(jìn)行功能鍛煉。

本次研究中,觀察組患者無(wú)論是掌傾角、尺偏角還是橈骨高度、腕關(guān)節(jié)功能最終均優(yōu)于對(duì)照組,并且較復(fù)位后、治療4周后各項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明拉力監(jiān)測(cè)小夾板可以很好地維持復(fù)位后的骨折對(duì)位位置。因此,拉力監(jiān)測(cè)小夾板具有可量化扎帶拉力、可隨時(shí)調(diào)整扎帶松緊度的優(yōu)勢(shì),從而維持?jǐn)喽朔€(wěn)定的壓力,防止再次移位,幫助患者早期功能鍛煉,有效解決了傳統(tǒng)小夾板所存在的部分問(wèn)題,是對(duì)小夾板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的補(bǔ)充與發(fā)展。本次研究存在一些不足,例如樣本量較少,部分X光片未在標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位進(jìn)行拍攝,存在一定誤差,需在今后的研究中進(jìn)一步優(yōu)化。