俞 斌 周 峰 何維英

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF）常繼發(fā)于骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)之上，該病多發(fā)生在胸腰段，往往因?yàn)檩p微外傷或活動(dòng)不當(dāng)后出現(xiàn)腰背部疼痛。目前臨床治療中以經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutanouskyphoplasty，PKP）的效果最為顯著，但部分患者仍殘留有腰背部疼痛及活動(dòng)功能受限等情況。本研究采用益骨湯治療PKP 術(shù)后仍有殘留腰背痛或腰背活動(dòng)不利的OVCF 患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年12 月至2023 年1 月期間浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的OVCF 經(jīng)PKP 術(shù)后腰背痛患者90 例，以就診順序?yàn)榫幪?hào)，依照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組，各45例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，倫理審查號(hào)：2022-014（研），所有入試患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》[1]：輕微碰撞導(dǎo)致的腰背部疼痛，常有翻身困難等活動(dòng)受限，可伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腰背部叩擊痛陽性；影像學(xué)X 片、CT 示椎體變扁或楔形變，磁共振示病變椎體T2 像信號(hào)增強(qiáng)及T1 像信號(hào)減弱；骨密度檢查雙能X 線吸收檢測法檢測示：T 值≤-2.5。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：選用《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(shí)》中腎虛血瘀證型為主要標(biāo)準(zhǔn)[2]，主癥包括腰脊刺痛，腰膝酸軟，次癥包括下肢痿弱，步履艱難，舌淡紫，脈細(xì)澀等。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合OVCF 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀；（2）患者于PKP 術(shù)后48 h 仍感受到腰背痛；（3）年齡≥60 歲；（4）存在單節(jié)胸腰椎新近壓縮骨折；（5）患者自愿參加本次研究并接受觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的消化性潰瘍、血友病、嚴(yán)重的心腦基礎(chǔ)疾病、以及肝腎功能受損的患者；（2）手術(shù)切口存在皮膚感染；（3）椎體呈爆裂骨折或多節(jié)段椎體同時(shí)壓縮骨折者；（4）中途因不能主動(dòng)配合治療方案或無法聯(lián)系隨訪者。

2 方 法

2.1 治療方法 所有入選患者口服碳酸鈣D3 片（規(guī)格：每片含鈣600 mg/維生素D3，惠氏制藥有限公司，批號(hào)798Y）每日1 片，連續(xù)服用4 周。對照組：術(shù)后第3 天加用美洛昔康片口服（規(guī)格：7.5 mg，海南澳美華制藥公司，批號(hào)201911026、202101029），每日1 片，連續(xù)服用4 周。治療組：術(shù)后第3 天服益骨湯顆粒劑，擬方：骨碎補(bǔ)、生地、仙靈脾、補(bǔ)骨脂各15 g，懷山藥30 g，丹參15 g。隨證加減：腎陽虛偏重加仙茅、肉蓯蓉各10 g；腎陰虛偏重加用枸杞子、熟地黃各15 g；氣血虛偏重加黃芪20g，白術(shù)10 g；氣滯血瘀偏重加川芎10 g，雞血藤30 g。顆粒劑由浙江景岳堂藥業(yè)有限公司制備。每天1 劑，加入200 mL 溫水沖服，早晚各1 次，連續(xù)服用4 周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS 評(píng)分）[3]分別于治療前后（術(shù)后第3 天及服藥后4 周）記錄，評(píng)分按疼痛程度分為0～10 分，10 分為難以忍受的劇痛，0分為無明顯疼痛。

2.2.2 Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷評(píng)分（ODI 評(píng)分）[4]治療前后分別記錄，評(píng)分內(nèi)容涉及脊柱功能活動(dòng)的客觀性評(píng)價(jià)如疼痛情況、日常活動(dòng)自理能力、站立、行走、坐、睡眠等9 項(xiàng)，單項(xiàng)最高為5 分，總分45分，分值越低表明脊柱功能越好。

2.2.3 骨密度水平 治療前后采用雙能X 線骨密度測試儀（美國Hologic 公司）測定腰椎正位骨密度水平。

2.2.4 血清骨堿性磷酸酶（BALP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）檢測 治療前后分別抽取清晨空腹靜脈血4mL，室溫靜置2～3 min 后作離心處理，設(shè)置轉(zhuǎn)速3000 r/min、半徑10 cm、時(shí)長15 min，分離的血清使用酶聯(lián)免疫法（ELLSA）分別測定BALP、IL-6，試劑盒均來自南京建成生物科技有限公司，批號(hào)分別為20220115、20220117，操作按照試劑說明書。檢測儀器：酶標(biāo)儀（美國Hyperion 公司，MRⅢ型）。

2.2.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]：顯效為骨密度有改善，腰背痛及腰脊活動(dòng)不利基本消失；好轉(zhuǎn)為骨密度未明顯下降，腰背痛及腰脊活動(dòng)不利有改善；無效則指腰背痛及腰脊活動(dòng)不利無好轉(zhuǎn)；總有效率為顯效率和好轉(zhuǎn)率的總和。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料滿足方差齊性及正態(tài)性檢驗(yàn)后以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同組別間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間前后對比采用配對t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛一般資料比較 兩組患者年齡、病程、性別、受傷椎體分布等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛一般資料比較

3.2 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛治療前后VAS、ODI 評(píng)分比較 兩組治療前VAS、ODI 評(píng)分比較，差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，兩組治療后評(píng)分均較治療前有所降低，且治療組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛治療前后VAS、ODI評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛治療前后VAS、ODI評(píng)分比較（分，±s）

注：治療組應(yīng)用益骨湯顆粒劑治療；對照組應(yīng)用美洛昔康片治療；OVCF 為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；PKP 為經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)；VAS 為視覺疼痛模擬評(píng)分；ODI 為Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分；與本組治療前比較，aP＜0.01；與對照組治療后比較，bP＜0.01

組別治療組治療前治療后對照組治療前治療后例數(shù)45 VAS ODI 6.43±0.86 1.03±0.81ab 67.57±4.67 26.00±4.39b 45 6.73±0.91 2.10±0.84 68.07±6.90 33.40±4.86

3.3 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛治療前后骨密度、BALP、IL-6 水平比較 兩組治療前骨密度、血清BALP、IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組骨密度水平均較前上升，兩組血清BALP、IL-6 較治療前下降，治療組骨密度水平高于對照組，血清BALP、IL-6 結(jié)果低于對照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛治療前后骨密度、血清BALP、IL-6 水平比較（±s）

表3 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛治療前后骨密度、血清BALP、IL-6 水平比較（±s）

注：治療組應(yīng)用益骨湯顆粒劑治療；對照組應(yīng)用美洛昔康片治療；OVCF 為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；PKP 為經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)；BALP 為骨堿性磷酸酶；IL-6 為白細(xì)胞介素6；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別治療組治療前治療后對照組治療前治療后例數(shù)45骨密度（g/cm2）BALP（u/L）IL-6（pg/mL）0.62±0.25 0.78±0.12ab 17.42±0.88 13.62±1.26ab 179.08±38.92 95.18±42.60ab 45 0.63±0.08 0.69±0.16a 17.25±0.95 16.02±1.19a 182.22±40.08 133.54±36.55a

3.4 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛治療后臨床療效比較 治療組總有效率（95.56%）明顯優(yōu)于對照組（82.22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表4。

表4 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛治療前后臨床療效比較[例（%）]

3.5 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛治療后不良反應(yīng)比較 治療組惡心嘔吐3 例，皮膚瘙癢1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率8.9%；對照組惡心嘔吐5 例，頭暈頭痛1 例，皮膚瘙癢1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率15.55%，兩組不良反應(yīng)癥狀均較輕，對癥處理后好轉(zhuǎn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討 論

OVCF 是老年骨質(zhì)疏松癥患者最常見的并發(fā)癥之一，其造成的胸腰背部疼痛及活動(dòng)受限對老齡患者生存質(zhì)量造成影響，有相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)OVCF 人群的病死率與同齡正常人群相比要高23%～34%[6]。PKP是一種通過經(jīng)皮穿刺向病變椎體注入聚丙烯酸甲酯達(dá)到迅速緩解疼痛及強(qiáng)化椎體作用的微創(chuàng)手術(shù)方法[7]。該手術(shù)能在有效幫助椎體恢復(fù)高度的同時(shí)極大降低骨水泥泄露的風(fēng)險(xiǎn)，從而獲得相較于其他術(shù)式更高的安全系數(shù)[8]。盡管PKP 可以迅速恢復(fù)病變椎體的強(qiáng)度和高度，但依然存在部分患者術(shù)后腰背部殘留疼痛及活動(dòng)障礙等情況。目前針對造成這一現(xiàn)象的原因尚無統(tǒng)一定論。梁立和韋竑宇[9]認(rèn)為，這與術(shù)中骨水泥注入量不足有關(guān)，傷椎因?yàn)闊o法得到有效支撐而喪失部分穩(wěn)定性導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛；鄭鳴迪等[10]分析，骨水泥在注入過程中的滲漏可能引起神經(jīng)卡壓或周圍軟組織刺激而出現(xiàn)疼痛；Yan 等[11]研究證實(shí)，外傷或手術(shù)時(shí)腰背部筋膜等軟組織的損傷也會(huì)極大增加術(shù)后腰背痛的概率。除了考慮到上述幾種原因外，骨密度水平較低也被認(rèn)為患者術(shù)后容易出現(xiàn)腰背痛的重要原因[12]。

OVCF 屬“骨折”范疇，本病根源為年老或久病致臟腑虛弱，其中以腎虛為根本，“腎充則髓實(shí)”，腎藏精化髓充養(yǎng)骨骼，為“腎主骨”提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。機(jī)體虛弱致氣血運(yùn)行不利，百虛致瘀，瘀則機(jī)體生新不成，久致骨痿。骨折發(fā)生后血行不暢再生瘀血，加劇疼痛，在此過程中瘀血既是骨質(zhì)疏松的病理產(chǎn)物，同時(shí)也成為骨折后疾病加重的誘發(fā)因素，故中醫(yī)治療本病的主要指導(dǎo)思想為祛瘀生新壯骨。

益骨湯集補(bǔ)腎填精、強(qiáng)健脾胃、化瘀生新等功效于一身，重點(diǎn)突出攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)虛瀉實(shí)的治療思路。其三味主藥均是補(bǔ)腎虛常用藥，骨碎補(bǔ)苦溫入腎，溫補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋健骨，歸肝、腎二經(jīng)，其所含骨碎補(bǔ)總黃酮可以減少成骨細(xì)胞凋亡[13]，刺激成骨細(xì)胞的分化生長；補(bǔ)骨脂苦辛溫燥，善壯腎陽暖水臟，歸脾、腎二經(jīng)，其所含異補(bǔ)骨脂素能增強(qiáng)RANKL 等水平表達(dá)，競爭性抑制破骨細(xì)胞形成，進(jìn)而提高骨密度、骨鈣度；仙靈脾辛甘性溫燥烈，長于補(bǔ)腎壯陽，歸肝、腎二經(jīng)，所含淫羊藿苷能有效增強(qiáng)骨鈣素、堿性磷酸酶及骨橋蛋白等表達(dá)活性[14]，再配予山藥補(bǔ)益脾肺腎三經(jīng)，滋養(yǎng)后天脾胃，丹參祛瘀生新而不傷正，生地涼血、生血、補(bǔ)腎水真陰。

骨密度是反映骨骼強(qiáng)度重要指標(biāo)之一，而雙能X 線吸收骨密度檢測法被公認(rèn)是目前臨床診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。血清BALP 由成骨細(xì)胞分化而來，是監(jiān)測骨轉(zhuǎn)化代謝最為敏感的標(biāo)志物之一，BALP 的活性水平與骨密度水平呈負(fù)相關(guān)[16]。IL-6 除了能通過白細(xì)胞生成影響免疫系統(tǒng)外，還能通過干預(yù)破骨與成骨細(xì)胞來產(chǎn)生骨代謝作用，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)其能有效刺激破骨細(xì)胞活性，加速骨破壞[17]。

本次研究結(jié)果顯示，治療組總有效率95.56%，對照組總有效率82.22%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此外，治療組能有效改善VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分、中醫(yī)療效評(píng)價(jià)，提升骨密度水平，降低血清BALP、IL-6 水平，與對照組之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），以上結(jié)論皆提示中藥益骨湯組療效優(yōu)于單純美洛昔康止痛藥組。益骨湯組的治療體現(xiàn)了中醫(yī)藥在治療相同病癥時(shí)標(biāo)本兼治的優(yōu)勢，除了針對患者疼痛與活動(dòng)欠利等問題對癥治療外，益骨湯堅(jiān)持以“補(bǔ)腎健脾活血”作為治療原則，重視補(bǔ)益先天及后天之本，通過補(bǔ)腎壯骨、加強(qiáng)脾胃運(yùn)化氣血及精微營養(yǎng)機(jī)體，最終達(dá)到改善全身情況的目的。

綜上，本次研究結(jié)果表明益骨湯對OVCF 患者PKP 術(shù)后殘留腰背痛的緩解、腰背脊柱活動(dòng)功能的改善、骨密度水平的提升等方面均有明確作用，具有安全程度高、副作用小、標(biāo)本兼治等優(yōu)點(diǎn)。