王諸丹

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)通過(guò)重建正常造血和免疫功能治療血液系統(tǒng)惡性疾病。移植后早期,機(jī)體免疫重建尚未完成,感染會(huì)使患者造血和免疫重建受阻,也是移植后非復(fù)發(fā)死亡的主要原因之一[1]。壞死性軟組織感染是指化膿性病原菌侵入表皮、真皮和皮下組織,病變累及皮膚及深層組織,引起皮膚、皮下組織、筋膜或骨骼肌彌漫性壞死的感染性疾病。這種感染早期無(wú)特異性癥狀,但病情進(jìn)展迅速,有較高的致殘性和病死率[2]。陰莖部位的壞死性軟組織感染較為少見(jiàn),且陰莖對(duì)于男性的生理和心理意義重大,患者及家屬對(duì)治療效果的期望值高。早期生物膜治療策略又名傷口衛(wèi)生,包括清洗、清創(chuàng)、邊緣重塑、敷料覆蓋,以上步驟需要反復(fù)多次聯(lián)合使用,可應(yīng)用于所有傷口[3]。2021年10月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液科收治1例親緣異基因半相合造血干細(xì)胞二次移植術(shù)后合并陰莖壞死性皮膚及軟組織感染的患者,經(jīng)過(guò)多學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作,患者造血功能恢復(fù),陰莖傷口全部上皮化,外形有下彎曲度,能站立排尿,順利出院。隨訪12個(gè)月,患者陰莖外形正常?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,17歲,2020年1月確診急性髓細(xì)胞性白血病(acute myeloid leukemia-M5,AML-M5),5次規(guī)范化療后,同年7月行親緣異基因全相合造血干細(xì)胞移植。2021年1月白血病復(fù)發(fā),經(jīng)輸注供者淋巴細(xì)胞、化療,骨髓緩解后行親緣異基因半相合造血干細(xì)胞移植。移植后第22天,因“陰莖壞死性皮膚及軟組織感染22 d”于2021年10月28日轉(zhuǎn)入骨髓移植普通病房。入科時(shí)體溫38.4℃;白細(xì)胞4.87×109/L,中性粒細(xì)胞(%) 83.2%,血紅蛋白56 g/L,血小板 4×109/L。查體:陰莖根部寬度1 cm環(huán)形一圈皮膚缺失,傷口覆蓋黃色組織,陰莖中段寬度3 cm環(huán)形一圈皮膚覆蓋黑痂,痂面下多處竇道,竇道內(nèi)充滿黃色組織,排尿時(shí)尿液滲入各竇道,無(wú)疼痛,無(wú)出血,包皮處寬度1 cm環(huán)形一圈覆蓋黃黑色皮膚,質(zhì)地硬,分泌物培養(yǎng)為多重耐藥銅綠假單胞菌感染,血培養(yǎng)未檢出細(xì)菌。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

由血液科、感染科、泌尿外科、燒傷科及傷口造口專科等組成多學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì),對(duì)患者進(jìn)行抗排異、抗感染、傷口護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、輸注血制品等對(duì)癥支持治療。入科后第20天,患者陰莖傷口壞死組織全部清除,底部及邊緣長(zhǎng)出新鮮肉芽組織;入科后第28天,患者造血功能恢復(fù),陰莖傷口全部上皮化,外形有下彎曲度,能站立排尿,順利出院。隨訪12個(gè)月,患者陰莖外形正常。

2 護(hù)理

2.1 基于早期生物膜治療策略制定傷口護(hù)理方案

入科第1天,患者陰莖傷口有大量黃色粘稠、表面光澤呈凝膠狀的物質(zhì),取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),結(jié)果示多重耐藥銅綠假單胞菌。經(jīng)燒傷科和傷口造口?？茍F(tuán)隊(duì)聯(lián)合評(píng)估,判斷傷口表面存在細(xì)菌生物膜[4]。研究[5]表明:細(xì)菌形成生物膜后其耐藥能力可提高1 000倍?；颊咛幱谟H緣異基因半相合造血干細(xì)胞移植后早期,若不及時(shí)控制嚴(yán)重的皮膚感染,會(huì)引起敗血癥,以至于危及生命。因此,在患者入科后第2天即對(duì)傷口實(shí)施早期生物膜治療策略。

2.1.1清洗——脈沖式?jīng)_洗

患者陰莖皮膚傷口表面不平,被黑痂包裹,痂面下多處竇道,竇道內(nèi)充滿膿性分泌物和壞死組織。用50 mL注射器連接一次性使用靜脈輸液針軟管產(chǎn)生的沖洗壓力[6]配合脈沖式?jīng)_洗,能有效清除傷口表面細(xì)菌。針對(duì)本例患者傷口,使用注射器抽取50 mL等滲鹽水,連接去掉鋼針后的一次性使用靜脈輸液針軟管,脈沖式?jīng)_洗傷口及傷口周圍皮膚2～3次。

2.1.2清創(chuàng)——聯(lián)合清創(chuàng)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)

患者陰莖軟組織大面積壞死,傷口界面不清,深淺不一,感染進(jìn)展快,需要盡快清創(chuàng)?？紤]到壞死組織內(nèi)可能裹有微小血管,患者又處于移植后早期,血小板持續(xù)低于4×109/L,手術(shù)清創(chuàng)創(chuàng)面大,術(shù)后感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)高;保守性銳器清創(chuàng)難度大;機(jī)械清創(chuàng)和自溶性清創(chuàng)雖創(chuàng)傷小,但周期長(zhǎng)。因此,將保守性銳器清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)三者聯(lián)合使用,達(dá)到快速清創(chuàng)、降低風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)效果。敷料協(xié)同應(yīng)用能提高細(xì)菌生物膜傷口治療效果[7]。本例傷口使用等滲鹽水棉球擦拭,清除疏松組織,暴露出傷口基底呈“菜花狀”或“盆地狀”。在傷口造口?？谱o(hù)士協(xié)助下,黑痂縫隙及各竇道內(nèi)填塞銀離子凝膠,再用藻酸鹽銀離子敷料覆蓋整個(gè)創(chuàng)面,外層使用無(wú)菌紗布包扎。入科后第5天,患者陰莖根部黃色組織全部清除,中段黑痂仍干硬,范圍無(wú)縮小,痂面下殘存少量黃色組織。入科后第6天,泌尿外科醫(yī)生協(xié)助床邊留置導(dǎo)尿管,避免尿液污染傷口;燒傷科醫(yī)生進(jìn)行保守性銳器清創(chuàng),清除部分壞死組織和黑痂。入科后第7天,創(chuàng)面出現(xiàn)廣泛性出血,經(jīng)壓迫止血,使用止血藥物,輸注血漿、血小板后,出血停止,傷口被混有血液和壞死組織的黑痂包裹。入科后第8天,用等滲鹽水濕紗布持續(xù)濕敷黑痂30 min,待痂體軟化后,用無(wú)菌棉簽鈍性分離至黑痂脫落,評(píng)估傷口30%黃色、70%紅色。

2.1.3邊緣重塑——促進(jìn)傷口邊緣生長(zhǎng)

傷口清創(chuàng)后,邊緣肥厚粗糙,呈暗灰色,彈性差。傷口邊緣分布著促進(jìn)上皮化的原發(fā)細(xì)胞,也活躍著細(xì)菌生物膜,邊緣重塑能加速傷口上皮化。用無(wú)菌棉簽輕輕搔刮傷口邊緣內(nèi)側(cè)直至滲出血絲,再涂抹銀離子凝膠,外層無(wú)菌紗布包扎。入科后第11天,患者傷口邊緣光滑,顏色鮮紅色,可見(jiàn)上皮細(xì)胞向內(nèi)側(cè)爬行。

2.1.4敷料覆蓋——防止生物膜再形成

清創(chuàng)后,細(xì)菌生物膜結(jié)構(gòu)被破壞,內(nèi)部休眠細(xì)菌復(fù)蘇,繁殖加快,使用抗菌敷料可以防止其再次形成。將藻酸鹽銀離子敷料和銀離子凝膠協(xié)同應(yīng)用,在實(shí)施早期生物膜治療策略期間,無(wú)細(xì)菌生物膜再生;入科后第20天,有粉紅色肉芽組織生長(zhǎng),邊緣有上皮細(xì)胞爬行,中央有少量散在毛囊形成;入科后第21天,用等滲鹽水清洗傷口,竇道和整個(gè)創(chuàng)面填塞重組牛堿性生長(zhǎng)因子凝膠,再用凡士林紗布、無(wú)菌紗布依次包裹。入科后第28天,患者傷口全部上皮化。

2.2 局部使用抗菌藥物

聚維酮碘溶液和丁胺卡那霉素能殺滅和去除銅綠假單胞菌形成的細(xì)菌生物膜[8-9]?；颊哧幥o傷口表面細(xì)菌生物膜藥敏培養(yǎng)提示對(duì)多粘菌素敏感。傷口清創(chuàng)后用5%聚維酮碘溶液消毒,待干,再用丁胺卡那霉素0.4 mg+等滲鹽水50 mL浸泡無(wú)菌紗布濕敷,持續(xù)濕敷10～20 min,待干,用多粘菌素B軟膏和銀離子凝膠隔天交替填塞于傷口,外層無(wú)菌紗布包裹,每天換藥1次。入科后第20天,連續(xù)兩次、間隔24 h的傷口細(xì)菌培養(yǎng)未檢測(cè)出細(xì)菌,停用抗菌藥物。

2.3 調(diào)整創(chuàng)面修復(fù)以利于早期塑形

患者陰莖傷口清創(chuàng)后,壞死表皮和皮下組織完全脫落,淺筋膜裸露,肉芽組織以導(dǎo)尿管為支撐曲度的陰莖體平鋪生長(zhǎng),生長(zhǎng)高度參差不齊,陰莖外形呈“直立短柱狀”。肉芽組織固縮陰莖體和肉芽上皮化后陰莖皮膚分布不對(duì)稱,導(dǎo)致陰莖外形改變[10]。為使傷口肉芽生長(zhǎng)速度趨向一致,以陰莖根部皮膚為水平線,傷口低于水平線的肉芽涂重組牛堿性生長(zhǎng)因子凝膠加速其生長(zhǎng),高于水平線的肉芽用無(wú)菌棉簽輕輕刮擦,去除高出部分,傷口用凡士林紗布和無(wú)菌紗布依次包裹,保護(hù)肉芽不萎縮。此外,自患者留置導(dǎo)尿管開始,以陰莖根為中心,每天多角度環(huán)形更換導(dǎo)尿管固定位置,協(xié)助患者每天坐位、臥位、側(cè)臥位等不同體位交替。入科后第28天,患者陰莖傷口上皮趨于平整,外觀有下彎曲度。

2.4 改良清洗方法聯(lián)合利多卡因乳膏減輕患者疼痛

患者陰莖傷口范圍廣,程度不一,且此處游離神經(jīng)末梢分布豐富。復(fù)方利多卡因乳膏用于陰莖皮膚表面的麻醉止痛,作用持續(xù)時(shí)間久,使用方便[11]。首次清創(chuàng)時(shí)患者傷口疼痛數(shù)字評(píng)分法(Numerical Rating Scale,NRS)評(píng)分7分,清創(chuàng)后NRS評(píng)分6分。每次清創(chuàng)前10 min,使用復(fù)方利多卡因乳膏覆蓋患者傷口表面,用等滲鹽水沖洗代替擦洗。用此方法后,患者清創(chuàng)時(shí)疼痛NRS評(píng)分 3～4分,換藥后即刻N(yùn)RS評(píng)分2～3分,移除敷料時(shí)NRS評(píng)分1～2分。

3 小結(jié)

造血干細(xì)胞移植術(shù)后早期出現(xiàn)陰莖大面積壞死性皮膚及軟組織感染,創(chuàng)面復(fù)雜,細(xì)菌容易入血引發(fā)敗血癥,病死率高。基于早期生物膜治療策略,本例患者通過(guò)積極有效清創(chuàng),快速殺滅傷口細(xì)菌,促進(jìn)傷口愈合,重視早期塑形;協(xié)同多種方法減輕患者疼痛,患者順利出院,對(duì)治療效果滿意。