劉 薇

目前,中國精神障礙患者是一個(gè)龐大且特殊的患病群體。據(jù)國家疾病預(yù)防控制局公布的數(shù)據(jù)顯示,截至2017年底,全國精神障礙患者超過2.4億人,總患病率高達(dá) 17.5% ;嚴(yán)重精神障礙患者超過1600萬人,發(fā)病率超過 1%,而發(fā)病人數(shù)還在逐年增長[1]。對(duì)于精神障礙患者的治療,藥物是基石,且多數(shù)患者需要長期甚至終生服用藥物。但抗精神病藥物具有特殊性,其作用機(jī)制較復(fù)雜,不僅較普通藥物更易引發(fā)不良反應(yīng),且易與臨床其他多種藥物產(chǎn)生相互作用。因此,精神障礙患者極易出現(xiàn)藥品不良反應(yīng),并會(huì)對(duì)患者用藥依從性及自身安全性造成直接影響[2,3]。

藥品不良反應(yīng)(Adverse drug reaction,ADR)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)[4]。ADR是藥品的固有屬性,只要是藥品,就有可能存在不良反應(yīng);只要使用藥品,就有發(fā)生不良反應(yīng)的可能。因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展ADR監(jiān)測工作是保證患者用藥安全的重要措施,對(duì)于增強(qiáng)醫(yī)院藥品安全質(zhì)量管理,提高科學(xué)用藥、合理用藥水平,改善醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義?！端幤凡涣挤磻?yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》[5]中也明確規(guī)定, 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需承擔(dān)監(jiān)測、報(bào)告藥品不良反應(yīng)的責(zé)任,同時(shí)加強(qiáng)ADR 的監(jiān)測已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的重要內(nèi)容之一[6],并已納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審條款。但是由于種種原因,精神?？漆t(yī)院臨床上ADR的報(bào)告常常存在滯后性、片面性,易出現(xiàn)漏報(bào)及報(bào)告信息不完整、不規(guī)范等情況。

藥學(xué)服務(wù)是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)面向社會(huì)公眾(包括醫(yī)藥護(hù)人員、患者及其家屬、其他關(guān)心用藥的群體等)提供直接的、負(fù)責(zé)的、與藥物使用相關(guān)的服務(wù),旨在要求藥師把自己的全部活動(dòng)建立在以患者為中心的基礎(chǔ)上,主動(dòng)服務(wù),關(guān)心或關(guān)懷,保障患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適宜,實(shí)現(xiàn)最大程度改善和提高患者身心健康[7]。藥師主導(dǎo)的藥學(xué)服務(wù)對(duì)于ADR監(jiān)測工作具有積極的推動(dòng)作用,既能保障ADR監(jiān)測工作的規(guī)范、有序開展,還可為安全用藥建立警示,為防范醫(yī)源性損傷保駕護(hù)航。此文就洛陽市第五人民醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)作用下的ADR監(jiān)測工作開展情況及成效進(jìn)行歸納、總結(jié),旨在探討藥學(xué)服務(wù)在ADR監(jiān)測工作中的意義。

1 藥學(xué)服務(wù)作用下的精神專科醫(yī)院ADR監(jiān)測工作模式

1.1 建立制度 健全機(jī)制 明確責(zé)任醫(yī)院成立ADR監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)小組,責(zé)任藥師分管全院不同科室,直接負(fù)責(zé)與固定科室對(duì)接,全面開展醫(yī)院ADR監(jiān)測工作,使醫(yī)院內(nèi)的ADR上報(bào)流程簡便、快捷。同時(shí),藥師根據(jù)實(shí)際工作的需要,制訂并完善藥物不良反應(yīng)處理制度以及中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度等,明確ADR報(bào)告程序,建立ADR監(jiān)測獎(jiǎng)懲措施,推動(dòng)ADR監(jiān)測工作規(guī)范有序開展。

1.2 加大宣傳培訓(xùn)力度 提高監(jiān)測服務(wù)意識(shí)醫(yī)護(hù)人員是臨床用藥的決策者和監(jiān)護(hù)者,也是ADR病例主要的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告者。尤其對(duì)于思維意識(shí)較弱的精神疾病在院患者,ADR的發(fā)現(xiàn)、記錄和報(bào)告更依賴于臨床一線人員。但實(shí)際工作中,往往存在醫(yī)護(hù)人員對(duì)ADR監(jiān)測工作認(rèn)識(shí)不足或存在誤區(qū),或因工作繁忙,重救治輕上報(bào),或因誤認(rèn)為醫(yī)療事故而怕上報(bào)。為了提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)ADR監(jiān)測的正確認(rèn)識(shí),藥師大力開展培訓(xùn)和宣傳工作,通過新員工入職培訓(xùn)、定期的院內(nèi)專題培訓(xùn)或科室內(nèi)部培訓(xùn)、不定期的重點(diǎn)藥物培訓(xùn)、查房時(shí)重點(diǎn)患者用藥指導(dǎo)等多種方式對(duì)ADR監(jiān)測工作的相關(guān)知識(shí)、報(bào)告流程、報(bào)表填寫等進(jìn)行宣教,促使醫(yī)護(hù)人員正確認(rèn)識(shí)、高度重視ADR監(jiān)測工作,主動(dòng)收集、上報(bào)ADR病例,充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員在ADR監(jiān)測體系中的作用。

患者是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的體驗(yàn)者和反饋者,也是ADR病例最直接的影響者,但其ADR認(rèn)知往往極其匱乏,尤其是精神疾病患者,其常常神志不清或行為紊亂,用藥依從性不高且監(jiān)測意識(shí)較薄弱。對(duì)此,藥師在臨床查房過程中對(duì)患者給予用藥宣教,通過進(jìn)行通俗易懂的口頭宣教或發(fā)放科學(xué)有趣的資料指導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)、科學(xué)辨別ADR,消除其對(duì)ADR的誤解和恐慌,提高自我用藥監(jiān)測意識(shí)。在門診藥物咨詢窗口,藥師對(duì)門診患者及家屬給予合理用藥知識(shí)宣傳,使其了解ADR監(jiān)測的意義、所用藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及可采取的處理措施,鼓勵(lì)家屬參與治療,主動(dòng)、密切觀察患者用藥過程中的情況,如患者出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)注意記錄不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、臨床表現(xiàn)、可能涉及的所有藥物,并及時(shí)反饋給責(zé)任藥師。

藥師是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的直接參與者和指導(dǎo)者,為了加強(qiáng)自身專業(yè)技能,醫(yī)院藥學(xué)部積極組織藥師們學(xué)習(xí)國內(nèi)外最新藥物警戒、文獻(xiàn)指南、說明書修訂等前沿訊息,促進(jìn)藥師專業(yè)知識(shí)不斷更新拓展;不定期組織藥師外出參加相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議,進(jìn)行深層次和有廣度的學(xué)術(shù)交流,推動(dòng)藥師多元化、多視角學(xué)習(xí),持續(xù)提升藥師業(yè)務(wù)水平和醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

1.3 規(guī)范有序開展ADR監(jiān)測工作 切實(shí)有效保障患者用藥安全臨床查房是藥師開展藥學(xué)服務(wù)最直接的途徑。查房前藥師會(huì)詳細(xì)查閱患者病歷、護(hù)理記錄、醫(yī)囑及相關(guān)檢查檢驗(yàn),熟悉患者現(xiàn)病史、用藥史及過敏史,關(guān)注化驗(yàn)指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化,重點(diǎn)掌握與治療藥物相關(guān)的一切關(guān)鍵點(diǎn),如可能發(fā)生的不良反應(yīng)、聯(lián)合用藥相互作用等。查房時(shí)藥師會(huì)通過細(xì)致觀察患者癥狀體征、密切與患者及其主管醫(yī)護(hù)交流,提醒醫(yī)生定期完善相關(guān)檢查檢驗(yàn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑的或不易直觀發(fā)現(xiàn)的ADR(如心律失常、肝腎功能異常、體質(zhì)量增加等),告知醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)護(hù)人員分析原因,采取行之有效的救治措施。除了臨床查房,藥師在定期電話回訪患者中,評(píng)價(jià)其用藥安全性時(shí)發(fā)現(xiàn)的ADR會(huì)及時(shí)處理并上報(bào),對(duì)于未按時(shí)復(fù)查的患者,藥師提醒其及時(shí)復(fù)查,以免潛在的ADR造成進(jìn)一步傷害;在參與處方點(diǎn)評(píng)查閱病歷時(shí),對(duì)于漏報(bào)的ADR藥師也會(huì)及時(shí)予以補(bǔ)報(bào)。

對(duì)于新入院的患者,臨床藥師會(huì)全面評(píng)估患者的病情,協(xié)助醫(yī)生選用最優(yōu)的治療方案,進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。在用藥監(jiān)護(hù)過程中,依據(jù)“可疑即報(bào)”的原則,一旦發(fā)現(xiàn)ADR病例或疑似ADR病例,藥師會(huì)參與其評(píng)估和治療,針對(duì)ADR的發(fā)生、發(fā)展、處理措施等內(nèi)容提出個(gè)體化建議,協(xié)助臨床醫(yī)師制訂和優(yōu)化治療方案。尤其對(duì)一些表現(xiàn)復(fù)雜或容易與疾病癥狀混淆的病例,藥師會(huì)及時(shí)前往相關(guān)科室調(diào)查,詳細(xì)記錄,分析因果,必要時(shí)還會(huì)聯(lián)系相關(guān)科室專家參與因果關(guān)系評(píng)價(jià),及時(shí)將分析結(jié)果和建議反饋給報(bào)告人,力爭對(duì)ADR能做到早發(fā)現(xiàn)、早處理,有利于ADR的良性轉(zhuǎn)歸,避免進(jìn)一步損害。隨后按規(guī)定將ADR報(bào)表進(jìn)行完善、核對(duì)、網(wǎng)上上報(bào)并收集所有紙質(zhì)報(bào)表、網(wǎng)報(bào)表和涉及藥品的說明書一同留底備查。

此外,藥師還協(xié)助醫(yī)護(hù)人員篩查高危敏感患者及易致敏藥物,對(duì)于有藥物過敏史、過敏體質(zhì)、老年及兒童,用藥前慎重權(quán)衡利弊,用藥過程中密切監(jiān)護(hù),尤其是首次用藥時(shí),劑量宜小,靜脈滴注時(shí)滴速宜慢。對(duì)于易致敏藥物,用藥過程中注意采取一定的防護(hù)措施,如護(hù)理人員在加藥、配藥過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范,保證現(xiàn)配現(xiàn)用;靜脈給藥時(shí)應(yīng)盡量選用精密輸液器;聯(lián)用其他藥品時(shí)應(yīng)注意更換藥瓶,要沖管;提前備好搶救藥品等,全方位對(duì)可能發(fā)生的ADR提前做好救助措施等,充分發(fā)揮藥學(xué)服務(wù)的預(yù)警作用。

藥品說明書是包含藥品安全性、有效性的重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息,是指導(dǎo)安全、合理使用藥品的法定文件,對(duì)于指導(dǎo)ADR監(jiān)測工作具有重要作用。藥品上市前研究存在研究人群單一、例數(shù)少、時(shí)間短等局限,因此藥品說明書的修訂是動(dòng)態(tài)的、不斷完善的過程。自醫(yī)院開展ADR監(jiān)測工作以來,藥師便開始整理收集全院所有在用藥品的說明書,每年及時(shí)對(duì)藥品說明書進(jìn)行整理更新和學(xué)習(xí)。對(duì)于說明書修訂內(nèi)容涉及關(guān)鍵信息(如警示語、適應(yīng)證、功能主治、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌、注意事項(xiàng)、孕婦及哺乳期婦女用藥、兒童用藥、老年用藥等)的藥品,藥師會(huì)及時(shí)歸納、總結(jié)形成用藥提醒發(fā)放至臨床科室,提示醫(yī)護(hù)人員根據(jù)說明書修訂內(nèi)容規(guī)范用藥,注意新的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。

1.4 多途徑反饋 提高信息使用價(jià)值A(chǔ)DR監(jiān)測工作的重要性在于通過總結(jié)、分析有價(jià)值的數(shù)據(jù),全面掌握藥品信息,客觀、充分地認(rèn)識(shí)藥品作用的兩重性,降低與控制用藥風(fēng)險(xiǎn)。為此,藥師定期會(huì)對(duì)上報(bào)的ADR病例進(jìn)行匯總、分析,形成ADR信息通報(bào);對(duì)于某段時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)生的ADR或較嚴(yán)重的ADR,藥師會(huì)根據(jù)ADR涉及的藥物種類進(jìn)行針對(duì)性的調(diào)查研究,通過分析上報(bào)的ADR病例信息,結(jié)合臨床用藥情況、藥品自身性質(zhì)及相關(guān)文獻(xiàn)資料做出該藥物或該類藥物的用藥提醒,指導(dǎo)臨床謹(jǐn)慎、合理選擇用藥,提高安全監(jiān)護(hù)意識(shí)。工作之余,藥師根據(jù)醫(yī)院病種、用藥特點(diǎn)及臨床需要深入研究ADR病例,統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)數(shù)據(jù)信息,撰寫發(fā)表學(xué)術(shù)論文,將ADR監(jiān)測成果積極與國內(nèi)外學(xué)者分享。

2 藥學(xué)服務(wù)作用下的精神專科醫(yī)院ADR監(jiān)測工作成效

嚴(yán)重ADR/ADR報(bào)告比例是國際通用的衡量總體報(bào)告質(zhì)量和可利用報(bào)告的重要指標(biāo)之一,收集和評(píng)價(jià)新發(fā)或嚴(yán)重ADR也一直是中國ADR監(jiān)測工作的重點(diǎn)內(nèi)容。隨著藥學(xué)服務(wù)的開展,醫(yī)院ADR監(jiān)測工作逐漸深入化、規(guī)范化,近5年來醫(yī)院ADR上報(bào)數(shù)量逐年遞增,平均每年增長近40%,尤其是新發(fā)及嚴(yán)重ADR。2021年醫(yī)院新發(fā)及嚴(yán)重ADR占同期報(bào)告總數(shù)的68.61%,約為2020年全國新發(fā)及嚴(yán)重ADR/ADR報(bào)告比例的2倍,顯示出醫(yī)院ADR報(bào)告的可利用性較高[8]。見表1。

表1 2020和2021年醫(yī)院ADR報(bào)告情況統(tǒng)計(jì) (例,%)

近5年來,ADR報(bào)告的來源也發(fā)生著改變,尤其是近2年醫(yī)護(hù)人員上報(bào)主動(dòng)性顯著增強(qiáng),上報(bào)數(shù)量已超越藥師成為ADR上報(bào)的主體。門診患者通過自我用藥監(jiān)護(hù)反饋給醫(yī)生和藥師的疑似ADR病例也逐年增多,表明藥師通過多途徑的宣教和督促提高了臨床一線人員、患者及家屬對(duì)ADR監(jiān)測的認(rèn)識(shí)和重視,ADR的主要收集形式也由原來的藥師從病歷中查找信息逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)護(hù)、患者主動(dòng)申報(bào)。

藥學(xué)服務(wù)對(duì)于ADR報(bào)告的質(zhì)量也起到了提升作用。5年前ADR上報(bào)時(shí)間多集中在ADR發(fā)生后的1～2周,且填報(bào)信息多不完整或不規(guī)范,藥師需調(diào)查核實(shí)、完善整理信息后才能網(wǎng)報(bào)。通過藥師深入臨床講解ADR上報(bào)流程及ADR報(bào)表填寫,如今ADR發(fā)生后多在3 d內(nèi)得到上報(bào),且填報(bào)內(nèi)容詳實(shí)、規(guī)范,ADR病例分析及關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)準(zhǔn)確度高。此外,ADR報(bào)告的臨床表現(xiàn)由原來的神經(jīng)、皮膚、胃腸道、心血管系統(tǒng)等淺表、易察覺的表現(xiàn)(如錐體外系反應(yīng)、坐立不安、震顫、惡心等)發(fā)展為包含肝腎、泌尿、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)等更加多樣、隱匿的表現(xiàn)(如肝酶升高、尿淋漓、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少、血紅蛋白降低、結(jié)膜炎等)。

3 討論

ADR監(jiān)測工作是藥品上市后安全監(jiān)管的重要支撐,對(duì)于控制用藥風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)價(jià)藥品質(zhì)量、引導(dǎo)監(jiān)管決策等方面具有重要意義。在醫(yī)療實(shí)踐中,及時(shí)了解ADR發(fā)生的表現(xiàn)、程度,并最大限度地加以避免是保證醫(yī)療安全的重要措施。近年來,中國ADR監(jiān)測多依靠醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)ADR病例,屬被動(dòng)監(jiān)測,易出現(xiàn)漏報(bào)及報(bào)告信息不完整等,且加重了醫(yī)務(wù)人員的工作量,具有一定的局限性,而可主動(dòng)監(jiān)測ADR的哨點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)盟和依靠信息技術(shù)支撐的ADR主動(dòng)、智能、速報(bào)系統(tǒng)仍在建設(shè)中[9]。

藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院工作的重要組成部分,專業(yè)化的藥學(xué)服務(wù)可提高醫(yī)護(hù)人員及患者ADR監(jiān)測意識(shí),增強(qiáng)ADR上報(bào)主動(dòng)性、填報(bào)規(guī)范性、數(shù)據(jù)可利用性,對(duì)于深化推進(jìn)醫(yī)院ADR監(jiān)測工作、促進(jìn)合理用藥、降低用藥風(fēng)險(xiǎn)具有重要作用。此外,對(duì)于精神障礙患者,做好藥物不良反應(yīng)監(jiān)管能夠及時(shí)了解患者藥品安全事件并給予干預(yù),減少藥物不良反應(yīng)后患者的用藥依從性也能夠得到改善[10]。但實(shí)際工作中存在一些問題,如不少中藥制劑,尤其口服中藥制劑說明書在安全性方面表述簡略,不良反應(yīng)項(xiàng)下多存在描述不清,甚至僅以“尚不明確”一筆帶過,易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員及患者誤認(rèn)為中成藥“相對(duì)安全”而忽視用藥風(fēng)險(xiǎn)[11-13];依賴實(shí)驗(yàn)室檢查的ADR如肝腎、泌尿、血液、生殖系統(tǒng)損害及代謝和營養(yǎng)相關(guān)ADR隱匿性強(qiáng),不易發(fā)現(xiàn);患者普遍ADR監(jiān)測意識(shí)淡薄,用藥時(shí)易忽視用藥監(jiān)測,尤其精神疾病患者多服藥時(shí)間長、品種多,院外治療時(shí)若不能按期復(fù)查則用藥風(fēng)險(xiǎn)較高,ADR發(fā)生后易存在漏報(bào)。因此,ADR監(jiān)測工作需要政府、企業(yè)、醫(yī)護(hù)、藥師、患者及其家屬共同努力。相信隨著國家醫(yī)改的步伐,隨著相關(guān)法律法規(guī)的制定,隨著全社會(huì)的共同努力,中國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測一定會(huì)變成一項(xiàng)完善的、全民參與的偉大事業(yè)。