朱耿民 肖 莉

急性胰腺炎是一種常見的急腹癥,以多種因素導致的胰腺內胰酶被異常激活,從而引發(fā)胰腺組織自身消化、水腫甚至壞死為主要特征,具有起病急、病因紛繁復雜、病情進展快、病死率高的特點,其中由膽道相關因素誘發(fā)的急性胰腺炎被稱之為急性膽源性胰腺炎,約占急性胰腺炎50%以上,患者主要表現(xiàn)為腹部疼痛劇烈、可伴有黃疸、惡心嘔吐等癥狀。若不及時治療,嚴重者可危及生命[1]?，F(xiàn)階段治療急性膽源性胰腺炎方法較多,包括保守治療、手術治療以及中西醫(yī)結合治療,其中中西醫(yī)結合療法近年來在國內較為推崇,大量研究證明,在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上給予中藥口服或灌腸可以控制急性膽源性胰腺炎患者病情,減少并發(fā)癥,提高治愈率[2,3]。醋酸奧曲肽屬于生長抑素類似物,能夠抑制胰腺內外激素分泌,促進胰腺組織再生和修復,是臨床用于治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血、急慢性胰腺炎以及胰腺外傷和胰腺手術后的常用藥,但單一用藥治療急性膽源性胰腺炎療效不太理想。中醫(yī)認為此疾病病機在于實熱內蘊、熱瘀互結,宜從泄熱通腑等角度入手。本研究觀察了大柴胡湯加減聯(lián)合醋酸奧曲肽注射液治療急性膽源性胰腺炎的臨床療效,取得較為滿意效果,現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月-2022年6月在永新縣中醫(yī)院消化內科就診的急性膽源性胰腺炎患者82例,抽簽法隨機分為西醫(yī)組和中西醫(yī)結合組,每組41例,2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),組間均衡可比。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照《中國急性胰腺炎診治指南(2019年,沈陽)》[4]擬定:腹部劇烈疼痛,可放射至背部;血清淀粉酶、脂肪酶>正常上限值3倍;影像學顯示胰腺水腫、出血、壞死等,并提示有膽道結石或處于活動期的膽系疾病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準參照《急性胰腺炎中西醫(yī)結合診療共識意見(2017年)》[5]中“腹痛、脾心痛”等擬定:主癥:腹痛拒按,痞滿燥實,身目俱黃,倦怠乏力;次癥:小便短赤,口干口渴,惡心嘔吐等;舌脈:舌紅,苔黃膩,脈弦滑。

1.3 納入與排除標準納入標準:①經中西醫(yī)確診為急性膽源性胰腺炎(輕癥,中度重癥);②發(fā)病到入院不超過72 h;③性別不限,年齡18～65歲;④首次發(fā)病;⑤一般情況良好。排除標準:①酒精性胰腺炎;②高脂血癥性胰腺炎;③妊娠或哺乳期女性;④滿足手術指征;⑤意識障礙;⑥合并多器官功能衰竭;⑦過敏體質。

1.4 方法

1.4.1 治療方法2組均給予禁食、胃腸減壓、制酸、補液、腸外營養(yǎng)支持、抗感染、糾正水電解質酸堿失衡等綜合治療。西醫(yī)組給予醋酸奧曲肽注射液(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司,國藥準字 H20060176,0.1 mg/支)治療:取醋酸奧曲肽注射液0.03 mg,加入50 ml 0.9%氯化鈉注射液,(石家莊四藥有限公司,國藥準字H13023202,100 ml:0.9 g×1袋),以0.025 mg/h速度靜脈泵入;然后根據患者情況,調整為皮下注射,0.1 mg/次,每8～12 h注射1次。中西醫(yī)結合組給予大柴胡湯加減聯(lián)合醋酸奧曲肽注射液治療:大柴胡湯加減方組成:柴胡10 g,枳實10 g,黃芩10 g,法半夏10 g,赤芍15 g,厚樸10 g,桃仁10 g,大黃12 g,萊菔子10 g。大火煮開,小火慢煎,取藥汁200 ml,分裝于中藥密封袋中,每袋100 ml,每日早晚溫服1袋。2組均治療10 d。

1.4.2 觀察指標①腸道黏膜屏障功能:取4 ml患者空腹時靜脈血,離心后取血清,比濁法檢測內毒素,分光光度法檢測二胺氧化酶(DAO)。尿乳果糖/甘露醇比值(L/M)檢測如下:檢測前1晚,患者禁食、禁飲,次日清晨排空小便,空腹飲用乳果糖和甘露醇混合液,0.5 h后飲水,2 h后進食。收集服藥6 h內尿液,混合后取20 ml,運用高效液相色譜法檢測。②炎癥反應指標:運用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6),顯微鏡計數法檢測白細胞計數(WBC)。③中醫(yī)證候積分:根據《中藥新藥研究指導原則(試行)》[6]中證候計量方法,對2組突出癥狀“腹痛拒按、痞滿燥實以及小便短赤”進行評估,每項根據嚴重程度,采取0～3分記,分值越高提示癥狀愈嚴重。④住院時間:記錄2組住院時間。

1.4.3 療效判定標準根據臨床癥狀以及血清淀粉酶、脂肪酶水平評估[4]。痊愈:治療后腹痛等癥狀消失,血清淀粉酶或脂肪酶恢復正常;顯效:腹痛等癥狀明顯改善,血清淀粉酶或脂肪酶基本恢復正常;有效:腹痛等癥狀好轉,血清淀粉酶或脂肪酶較治療前下降,但未恢復正常;無效:癥狀以及上述血清學指標無明顯改善或加重。臨床總有效率=(1-無效率)×100%。

2 結果

2.1 2組患者腸道黏膜屏障功能比較治療前,2組內毒素、DAO以及尿L/M比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后均較治療前降低(P<0.05),且中西醫(yī)結合組下降幅度高于西醫(yī)組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腸道黏膜屏障功能比較 (例,

2.2 2組患者炎癥反應指標比較治療前,2組CRP、WBC以及IL-6比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后均較治療前降低(P<0.05),且中西醫(yī)結合組下降幅度大于西醫(yī)組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者炎癥反應指標比較 (例,

2.3 2組患者中醫(yī)證候積分比較治療前,2組腹痛拒按、痞滿燥實以及小便短赤評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后均較治療前降低(P<0.05),且中西醫(yī)結合組分值低于西醫(yī)組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.4 2組患者臨床療效比較中西醫(yī)結合組臨床總有效率較西醫(yī)組高(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.5 2組患者住院時間比較中西醫(yī)結合組住院時間為(8.56±2.30)d,西醫(yī)組(10.34±2.54)d。2組比較,差異有統(tǒng)計學意義(t=3.326,P<0.05)。

3 討論

急性膽源性胰腺炎多由膽石癥以及膽道疾病引起,其中膽管、胰管十二指腸壁內共同通道是其發(fā)生的解剖基礎,膽石通過理論是常見發(fā)病原因,即膽管結石下移期間使胰膽管共同開口受損,繼而導致結石嵌頓或十二指腸乳頭水腫,管道受阻,使得膽汁以及胰液逆流,胰腺內酶原被異常激活引起胰腺組織自身消化,從而誘發(fā)急性膽源性胰腺炎;另外,有創(chuàng)診治也是誘發(fā)急性膽源性胰腺炎的危險因素[7]。目前,西醫(yī)對入院后無明顯膽道梗阻癥狀的患者優(yōu)先采取內科常規(guī)治療,而醋酸奧曲肽是常用藥物之一,對控制疾病進展,緩解胰酶對胰腺組織的自身消化有積極作用,但可能會引起血糖紊亂等。中醫(yī)認為急性膽源性胰腺炎與中醫(yī)學中的“腹痛、脾心痛”類似,多與素體肥胖、飲食失節(jié)(暴飲暴食、嗜酒、過食肥甘厚膩之物)、素體虧虛(先天性胰腺疾患)、有創(chuàng)傷、情志以及外感六淫之邪有關。上述因素使脾胃受損,濕熱內蘊,熱盛燥結,繼而導致脾胃升降傳導失司,肝膽疏泄失常,腑氣不通,不通則痛,故而患者腹痛難忍。此疾病多為少陽、陽明合病,臨床以肝膽濕熱型較為多見,因此可從和解少陽、內泄熱結、清利濕熱等方面著手治療[8]。

本研究顯示,中西醫(yī)結合組臨床療效、中醫(yī)證候積分以及住院時間明顯優(yōu)于西醫(yī)組,差異有統(tǒng)計學意義。提示大柴胡湯加減聯(lián)合醋酸奧曲肽注射液治療急性膽源性胰腺炎能夠提高臨床療效,改善患者臨床癥狀,縮短住院時間,與林萍清等[9]研究一致?？v觀大柴胡湯加減方,方中柴胡疏肝解郁,解表退熱,升舉陽氣,不僅具有保肝作用,還能夠抑制炎癥介質釋放和結締組織增生。有研究發(fā)現(xiàn),柴胡提取物對胰蛋白酶的分泌具有一定的抑制作用[10]。黃芩清熱燥濕、瀉火解毒,可清中上焦之濕熱,泄胸膈肺之熱。藥理學證實,黃芩具有保肝降酶、抗菌、抗病毒、鎮(zhèn)痛以及提高免疫力的作用,可以有效抑制IL-6、腫瘤壞死因子-α釋放,與柴胡配伍可和解少陽[11]。大黃、枳實逐瘀通腑,瀉陽明熱結,大黃所含大黃素能夠抑制胰酶活性,減輕胰腺組織自身消化損傷;潘華等[12]指出,大黃酸可以刺激腸道蠕動,預防腸道菌群移位,其提取物能夠改善胰腺微循環(huán)。枳實可以通過提高模型動物胰腺微循環(huán)血流灌注量和氧化自由基清除速度,來保護胰腺[13]。李小梅等[14]研究指出枳實同柴胡一樣,還能夠調節(jié)主副胰管和十二指腸乳頭奧狄氏括約肌,促進膽囊收縮,有利于解除膽道梗阻。赤芍清熱散瘀,可增強柴胡和黃芩清肝膽之熱的功效。而高濃度赤芍水提取物能夠抑制胰淀粉酶活性。法半夏燥濕化痰;厚樸、萊菔子理氣除脹,而厚樸含有的厚樸酚可以調節(jié)胃腸道運動、抗炎、抗病毒、抑制胃酸分泌等;桃仁潤腸通便、活血化瘀,其提取物可以改善肝臟表面微循環(huán),有利于膽汁分泌,并能夠抗炎、抗菌。諸藥配伍,泄熱通腑、緩急止痛。

急性胰腺炎患者普遍存在炎癥反應,而CRP、WBC以及IL-6是反映機體炎癥情況的常用指標,能夠較好地反映急性胰腺炎患者病情及預后。研究2組治療后的上述指標水平比較,中西醫(yī)結合組更低,提示大柴胡湯加減聯(lián)合醋酸奧曲肽注射液可以減輕患者炎癥反應,可能是因為大柴胡湯加減方中具有多味抗炎藥物。內毒素、DAO以及尿L/M是反映腸道黏膜屏障功能的重要指標,急性膽源性胰腺炎患者大多存在腸道黏膜屏障受損,表現(xiàn)為上述指標含量升高。本研究顯示2組治療后上述指標水平下降,差異有統(tǒng)計學意義,佐證了上述觀點,毛崢嶸等[15]結果也證實了該結論。中西醫(yī)結合組治療后內毒素、DAO以及尿L/M較西醫(yī)組更低,提示大柴胡湯加減聯(lián)合醋酸奧曲肽注射液治療在改善急性膽源[16]性胰腺炎腸道黏膜屏障功能方面更具優(yōu)勢,與解淑萍等研究一致。動物實驗發(fā)現(xiàn),炎癥反應與腸黏膜屏障受損密切相關,而通過緩解炎癥反應,能夠促進受損的腸黏膜屏障恢復[17]。大柴胡湯加減方具有抗炎作用,這可能是其能夠修復受損腸黏膜屏障的原因之一。

綜上,大柴胡湯加減聯(lián)合醋酸奧曲肽注射液治療可以增強急性膽源性胰腺炎患者腸道黏膜屏障功能,減輕機體炎癥反應并改善臨床癥狀,縮短住院時間,加快患者康復,不失為一種行之有效的治療方法,值得在臨床中推廣。