肖曉玲 尹旭輝 鐘潤芬 譚元奇 郭 兵 張亞男

不同原因造成的面神經(jīng)麻痹特點(diǎn)不同,臨床最常見的是貝爾麻痹,即特發(fā)性面神經(jīng)麻痹,是莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥導(dǎo)致的周圍性面癱,為針灸科的常見病,占面神經(jīng)麻痹的95%以上[1]。此種類型面癱大多預(yù)后良好,經(jīng)過治療,輕者2～3周可愈,重者需治療1.5～2個(gè)月,一般2個(gè)月內(nèi)即可明顯恢復(fù)或痊愈[2],但臨床中經(jīng)常會遇到一部分患者,由于各種原因沒能夠在最佳治療時(shí)機(jī)內(nèi)得到理想的恢復(fù),病情遷延2個(gè)月以上,形成頑固性面癱,治療頗為棘手。目前,醫(yī)學(xué)界對于頑固性周圍性面癱尚缺乏特效的治療手段,常規(guī)針灸治療效果亦不理想。筆者在隔姜灸與叢針毛刺的基礎(chǔ)上,采用滯動針治療頑固性bell麻痹,并與2015年《周圍性面神經(jīng)麻痹診斷與治療專家共識(2015)》[1]中提出的電針治療對比,療效滿意,收集病例60例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料全部病例均來源于2018年9月-2022年3月北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法以1∶1的比例隨機(jī)分為2組,分組內(nèi)容使用刮膜涂層覆蓋,將參加研究的60例患者按就診順序編號入組,2組基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組頑固性bell面癱患者基線資料比較 (例,

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合普通高等教育“十五”規(guī)劃教材第5版《神經(jīng)病學(xué)》[3]中特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn);②發(fā)病病程2個(gè)月以上,1年以內(nèi);③年齡大于10歲,意識清醒,能配合檢查治療;④未使用其他治療方法。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①有出血傾向、嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病,惡性腫瘤、精神病患者、認(rèn)知功能障礙;②莖乳孔以外的病變引起的面神經(jīng)麻痹:如腦干病變、耳源性疾病、腮腺病變等,以及腫瘤、外傷、手術(shù)后等原因所致的面癱,古蘭-巴雷綜合征、Hunt綜合征;③妊娠、暈針及不能耐受針灸治療;④非自愿參加本課題研究。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)①因不良反應(yīng)或合并癥導(dǎo)致病情惡化,不能繼續(xù)試驗(yàn)者;②因療效不佳而中斷治療或沒有按試驗(yàn)要求接受全程治療者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法滯動針組透刺入針后使用滯動針手法提拉肌肉,電針組透刺入針后連接電針治療,2組取穴與進(jìn)針方法相同,均配合使用隔姜灸與叢針毛刺治療以激發(fā)經(jīng)氣,2組治療期間護(hù)理及注意事項(xiàng)相同。

1.5.2 滯動針先透刺進(jìn)針,透穴按患者面部肌肉癱瘓部位,局部近取,每日選3～4對透穴交替應(yīng)用,取穴:陽白透魚腰、陽白透絲竹空,陽白透攢竹,太陽透下關(guān)、太陽透瞳子髎,四白透迎香,顴髎透口禾髎,頰車透地倉,大迎透承漿,體穴選雙側(cè)足三里、雙側(cè)合谷。進(jìn)針點(diǎn)常規(guī)消毒,用(華佗牌)一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠,0.25 mm×40～75 mm),按所透兩穴之間距離選取相應(yīng)長度,與皮膚呈15°快速進(jìn)皮后緩慢透刺,以另一手隔著皮膚感知皮下針灸針的走行,并隨針輔助調(diào)整,沿皮透刺到相對應(yīng)的穴位后,單方向捻轉(zhuǎn)針柄數(shù)圈,感到針體被肌纖維纏繞有滯澀感,處在拔而不出的狀態(tài)時(shí),即形成了滯針,此時(shí)患者局部出現(xiàn)酸、脹、緊、沉等感覺,滯針后手握針柄提拉針體3～5次,針不動手動,使皮下組織產(chǎn)生相對運(yùn)動,注意提拉幅度由小漸大,方向?yàn)槔琳Ｃ嫒莘较?以患者耐受為度,每10 min提拉行針1次。體穴常規(guī)取穴:合谷行平補(bǔ)平瀉法,足三里行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。留針30 min,每日1次,每周5次,20次為1個(gè)療程。

1.5.3 電針治療透刺入針及體穴操作同滯動針組,但面部透刺進(jìn)針后不行滯動針手法,而是2針為1組接電針(常州市武進(jìn)長城醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn),長城牌,KWD-808I電療儀),每次選2組,取斷續(xù)波,電流以患者感到肌肉舒適牽拉跳動為度。留針時(shí)間、治療頻次及療程同滯動針組。

1.5.4 隔姜灸施灸前先囑患者用衛(wèi)生紙堵住患側(cè)鼻孔。取穴患側(cè)陽白、牽正、四白,下關(guān)、頰車、翳風(fēng)、地倉、迎香、承漿,雙側(cè)足三里。以上面部穴位每次選4～6穴(交替使用),雙側(cè)足三里穴每次必選,施以隔姜灸。將鮮生姜切成一元硬幣厚薄的薄片(2 mm厚),并用針穿刺數(shù)孔,置于選定穴位上,將艾絨做成三角錐狀(底直徑約1.2 cm)置于姜片上,用線香點(diǎn)燃艾絨頂端施灸,當(dāng)患者感到灼痛時(shí),則用鑷子將艾炷輕輕夾起丟棄到旁邊備好的水中,再換一艾炷繼續(xù)施灸,每個(gè)穴位灸3～5壯,以局部皮膚潮紅,患者感覺溫?zé)崾孢m為度。治療每隔3～4日1次,每周2次,8次為1個(gè)療程。

1.5.5 叢針毛刺起針后,將10根1.5寸毫針捏成一束,針尖在消毒棉球上墩點(diǎn)數(shù)下,令針尖對齊,繞眼輪匝肌、口輪匝肌、顴骨周圍連續(xù)快速點(diǎn)刺數(shù)圈,然后沿面部陽明經(jīng)走行點(diǎn)刺數(shù)個(gè)來回,也可順手挑刺,不必令局部出血、滲血,以皮膚充血稍顯紅暈為度。治療頻次及療程同滯動針組。

1.5.6 治療期間護(hù)理及注意事項(xiàng)治療期間囑患者勿用冷水洗臉,風(fēng)雨天出門注意佩戴口罩,早晚以手掌輕搓雙側(cè)面部發(fā)熱后進(jìn)行表情肌鍛煉(抬眉、皺眉、閉眼、聳鼻、噘嘴、鼓腮、齜牙、微笑)。

1.5.7 觀察指標(biāo)多倫多(Sunnybrook)面神經(jīng)評定系統(tǒng),又稱多倫多面神經(jīng)評定系統(tǒng)。該系統(tǒng)通過分別評定患者眼(瞼裂)、頰(鼻唇溝)、嘴等面部肌肉靜態(tài)評分和隨意運(yùn)動評分,包括抬額頭、輕輕閉眼、張嘴微笑、聳鼻、唇吸吮,以及上述動作的聯(lián)帶運(yùn)動評分來綜合評定面神經(jīng)功能,綜合評分=動態(tài)評分-靜態(tài)評分-聯(lián)帶運(yùn)動評分,從0～100分,分?jǐn)?shù)越低面癱程度越嚴(yán)重[4]。分別在2組治療前、第1個(gè)療程,第2個(gè)療程進(jìn)行評分。H-B面神經(jīng)功能評價(jià)分級系統(tǒng)[4]:Ⅰ級(正常):面部所有區(qū)域均正常;Ⅱ級(輕度功能障礙):仔細(xì)觀察時(shí)面肌輕度無力,可有非常輕的聯(lián)動運(yùn)動,靜止?fàn)顟B(tài)面部對稱,肌張力正常,皺額正常,稍用力閉眼完全,口角輕度不對稱;Ⅲ級(中度功能障礙):明顯的面肌無力,無面部變形,可有聯(lián)帶運(yùn)動,面肌攣縮或痙攣,靜止?fàn)顟B(tài)面部對稱,肌張力正常,皺額減弱,用力后閉眼完全,口角用最大力后輕度不對稱;Ⅳ級(中重度功能障礙):明顯的面肌無力或面部變形,靜止?fàn)顟B(tài)面部對稱,肌張力正常,皺額不能,閉眼不完全,口角用最大力后不對稱;Ⅴ級(嚴(yán)重功能障礙):僅有幾乎不能察覺的面部運(yùn)動,靜止?fàn)顟B(tài)面部不對稱,皺額不能,閉眼不完全,口角輕微運(yùn)動;Ⅵ級(完全麻痹):面肌不能運(yùn)動,張力消失。

1.5.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)對比治療前、后的H-B分級進(jìn)行療效判定。痊愈:治療后面部功能達(dá)到Ⅰ級;顯效:治療后面部功能未達(dá)Ⅰ級,但功能評級較療前減少3級或3級以上;有效:治療后面部功能未達(dá)Ⅰ級,但功能評級較療前減少1～2級;無效:治療前后相比無明顯變化。治療1個(gè)月后評價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法脫落病例采用意向性分析原則,即對所有受試者均進(jìn)行分析,因某些原因未能完成療程者,將最后一次觀察結(jié)果結(jié)轉(zhuǎn)到終點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布者,以中位數(shù)(上、下四分位數(shù))表示,采用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率表示,使用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例患者全部進(jìn)入結(jié)果分析,滯動針組無脫落病例,電針組脫落2例,將這2例患者最后一次觀察結(jié)果結(jié)轉(zhuǎn)到終點(diǎn)進(jìn)行分析。2組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較如下。

2.1 Sunnybrook評分2組治療前Sunnybrook評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性;2組分別經(jīng)過1個(gè)療程、2個(gè)療程治療后Sunnybrook評分?jǐn)?shù)據(jù)不符合正態(tài)分布,采用非參數(shù)檢驗(yàn),兩者組內(nèi)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示2種療法治療第1療程、第2療程均可改善面神經(jīng)功能;2組治療1療程后、2療程后Sunnybrook評分比較和前后差值比較,均(P<0.05),說明滯動針組經(jīng)1療程治療后療效優(yōu)于電針組,第2療程后療效明顯優(yōu)于電針組。見表2。

表2 2組患者Sunnybrook面神經(jīng)評定系統(tǒng)評分比較 [分,M(Q25～Q75)]

2.2 療效2組療效比較,2組有效率,痊愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明滯動針組對頑固性面癱患者的療效明顯優(yōu)于電針組。見表3。

表3 2組患者療效比較 (例,%)

2.3 6個(gè)月隨訪面癱后遺癥發(fā)生率60例患者中,6個(gè)月后隨訪到54例,隨訪丟失6例,隨訪率為90%(54/60)。滯動針組3例出現(xiàn)后遺癥,占10.7%,電針組12例出現(xiàn)后遺癥,占46.2%,滯動針組后遺癥發(fā)生率明顯低于電針組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察發(fā)現(xiàn),后遺癥中出現(xiàn)較多的是面肌痙攣(共7例),且全部出現(xiàn)在電針組。見表4。

表4 2組患者隨訪后遺癥發(fā)生率比較 (例,%)

2.4 不良反應(yīng)隔姜灸后艾灸部位起灸泡,滯動針組出現(xiàn)1例、電針組出現(xiàn)2例,均及時(shí)挑破灸泡、用棉簽擠壓出組織液后涂以濕潤燙傷膏,3～10 d后灸泡部位即痊愈,未遺留疤痕及色素沉著。

3 討論

面神經(jīng)麻痹由于治療不及時(shí)、或治不得法、或由于患者體質(zhì)原因,久治不愈而成頑固性面癱。稱其頑固是因?yàn)椴∏檫w延日久,正氣耗損,邪氣滯留不去,常規(guī)治療難以奏效,其他療法亦難以速效。此類患者大多歷經(jīng)長時(shí)間的針?biāo)幑シ?而收效不理想,《醫(yī)學(xué)入門》指出: “凡藥之不及,針之不到,必須灸之”。艾灸具有扶正起陷、溫經(jīng)通絡(luò)的作用,但頑固性面癱患者面部筋脈肉絡(luò)經(jīng)氣俱已虛疲,對常規(guī)艾灸并不敏感,因此,該研究采用隔姜灸,借助生姜的辛散走竄之力,與艾灸溫陽通絡(luò)之性,相互為用,透散入穴,以令火足氣到,方能鼓舞經(jīng)氣,補(bǔ)氣活血祛瘀,促進(jìn)氣血運(yùn)行,滋養(yǎng)面部肌肉經(jīng)筋。很多人擔(dān)心艾灸面部會起泡留疤,實(shí)際上面部血液循環(huán)豐富,較其他部位修復(fù)能力更強(qiáng),且3～5炷艾灸操作得當(dāng),起皰留疤的可能性微乎其微,此研究中3例起灸泡患者,及時(shí)用無菌針灸針挑破,外敷濕潤燙傷膏均痊愈,未見感染,也未留瘢痕及色素沉著。同時(shí)在試驗(yàn)完成后也觀察到:隔姜灸過程中,若發(fā)現(xiàn)艾灸部位潮紅,少量清稀滲出將不會起泡,而滲出物稍顯渾濁或滲出較多則是起泡的先兆,應(yīng)涂抹濕潤燙傷膏予以預(yù)防。

此病發(fā)病日久,久病入絡(luò),絡(luò)脈屬于皮之部,叢針毛刺作用在皮部,繞面部主要表情肌輕輕點(diǎn)刺,不但能夠活血通絡(luò),還能夠補(bǔ)其衛(wèi)氣,調(diào)和營衛(wèi),激發(fā)經(jīng)氣。正如《醫(yī)學(xué)入門》所述:“補(bǔ)則從衛(wèi)取氣,宜輕淺而針,從其衛(wèi)氣隨之于后而濟(jì)益其虛也”。臨床上針對頑固性面癱的各種治療手段層出不窮,但總不離2個(gè)方面:一為補(bǔ),一為通。楊麗霞等[5]也通過頻數(shù)統(tǒng)計(jì)與聚類分析等數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法歸納分析出頑固性面癱的基本證型是氣虛血瘀,治療當(dāng)以益氣通絡(luò)為基本原則。本研究選擇隔姜灸與叢針毛刺相結(jié)合,益氣助衛(wèi),激發(fā)面部經(jīng)氣,充盈面部氣血,作為頑固性面癱的基礎(chǔ)治療,以保證經(jīng)氣與氣血的支持,保持面部經(jīng)絡(luò)的活性,在此基礎(chǔ)上行滯動針手法,能夠有效調(diào)動起氣血,牽正糾偏。

滯針法是促進(jìn)針刺得氣的一種有效手段,多用于痛癥、急癥、頑癥的治療。具有得氣快、針感強(qiáng)且針感持續(xù)時(shí)間長等優(yōu)勢[6]。此針法來源于“搓法”,在古針灸典籍《金針賦》《普濟(jì)方》《針灸問對》中早有記載與應(yīng)用。近些年來越來越受重視,這與毫針制作工藝不斷改進(jìn)有關(guān),現(xiàn)代毫針越來越趨向于細(xì)滑柔韌,不似古毫針粗澀硬而無彈性。相應(yīng)采用傳統(tǒng)行針手法如搖法、留針候氣、小幅度提插捻轉(zhuǎn)等手法,使用不斷改良的毫針也不易激發(fā)出明顯的針感[8]。而滯針手法單向捻轉(zhuǎn)針柄,針下較容易出現(xiàn)“如魚吞鉤”的沉緊澀滯感,同時(shí)患者也會有較為強(qiáng)烈的酸、麻、脹、痛、重等感覺。無論是醫(yī)生指下的感覺,還是患者的自身感受,都可得到令人滿意的得氣感,而且這種針感較其他行針手法的針感更為強(qiáng)烈。得氣與否與針刺療效之間有著密切的聯(lián)系,《標(biāo)幽賦》云:“刺之要,氣至而有效”“氣速至而速效,氣遲至而不治”。從形態(tài)學(xué)來講,滯針手法單向捻轉(zhuǎn)造成肌纖維和結(jié)締組織纏繞針身,纏繞部位的肌纖維及其牽涉的肌纖維強(qiáng)烈收縮,在針身上形成絞索力,不僅加強(qiáng)了針感,還可對痙攣和粘連的組織形成牽拉,從而改善局部的循環(huán)狀態(tài),松解組織粘連[7]。頑固性面癱面部肌肉長期無法自主運(yùn)動,面肌僵硬板滯,加之不當(dāng)?shù)尼槾汤懑?致使有的面部肌肉形成條索結(jié)節(jié)。本研究采用的滯動針法,在滯針的基礎(chǔ)上,沿一定方向牽拉面部肌肉,使得針身對肌纖維產(chǎn)生的機(jī)械性牽拉更進(jìn)一步,從而進(jìn)一步加強(qiáng)了針感,還可松解板硬之肌肉,軟化瘢痕及攣縮的軟組織,使面部肌肉逐漸變得松軟而有彈性,促進(jìn)面部肌肉功能恢復(fù)。應(yīng)用滯動針應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①針具不可過長也不可過短。如過長,針身露出皮膚長度≥1寸[7],旋轉(zhuǎn)針體時(shí)應(yīng)力過于集中于皮膚,有可能造成針眼處皮膚刺痛或絞痛;而過短,針柄緊靠皮膚,一旦針根處意外斷針將不便于處理。也不便于行針。②透刺后患者針感舒適才能行滯動針手法,如果透刺后患者伴有疼痛等不適針感,行針時(shí)容易強(qiáng)化這種感覺,尤其是疼痛。針感不好時(shí)應(yīng)調(diào)整針身或不行針,或另選進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針。③行滯動針時(shí)捻轉(zhuǎn)速度要緩慢,幅度不宜過大,邊行針邊詢問患者感受,若針感過于強(qiáng)烈,有可能出現(xiàn)暈針,如手法過快幅度過大,則易使患者感到劇烈疼痛。④起針時(shí)若感受到阻力,不可強(qiáng)行拔針,需反向捻轉(zhuǎn)針柄,感到針下松動后方可起針。⑤若患者面癱時(shí)間過長,前期接受針刺、理療等療法過多,已傷及肌肉組織,此時(shí)采用滯動針時(shí)手法要輕柔,刺激量要小,以免引起聯(lián)動、痙攣等后遺癥。

本次研究表明在治療頑固性面癱時(shí),雖然電針同樣能夠帶動面部肌肉產(chǎn)生牽拉運(yùn)動,但對面癱的癥狀改善方面療效不如滯動針,推測可能原因是電針患者主要針感是叩擊感、跳動感,其他感覺如沉緊、脹痛、酸麻等感覺較弱,而滯動針法有著較為強(qiáng)烈的復(fù)合針感,得氣感較好。也可能與滯動針單方向牽拉面部肌肉有關(guān),施針者有意識地朝一個(gè)方向牽拉面肌,帶動皮膚肌肉向單一方向移位,能夠起到提升中氣、牽正糾偏的作用[8],而電針這方面作用較弱。