余 青

休克是臨床常見的一種綜合征,早在兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有相關(guān)的記載,并將休克歸屬于中醫(yī)學(xué)“厥、脫”范疇[1-3]。休克以虛實(shí)分,其中厥證屬實(shí),脫證屬虛。嚴(yán)重感染致膿毒癥休克時(shí)多發(fā)為“脫證”,為心腎陽氣極度衰微而欲脫,失卻溫煦、固攝、推動(dòng)之能,常合并急性腎功能不全,臨床表現(xiàn)為腎陽虛,脈微細(xì)但欲寐,氣化失司,小便不利,水濕內(nèi)停,水氣凌心射肺致心悸、氣喘。西醫(yī)治療膿毒癥休克合并急性腎功能不全,多采用抗休克聯(lián)合血液凈化對(duì)癥支持的治療方式,但常常因容量失衡導(dǎo)致腎功能恢復(fù)較慢的情況。真武湯作為中醫(yī)經(jīng)典名方,首要功效為溫陽利水,主治脾腎陽虛、水濕內(nèi)停證,臨床上主要針對(duì)陽虛水?；蛩㈥査?除治療少陰病外,還可以治療痰飲病與水氣病?，F(xiàn)代藥理及臨床研究均發(fā)現(xiàn)其在治療腎病方面頗具療效。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合的方法,觀察真武湯聯(lián)合西藥治療陽虛水泛型膿毒癥休克合并急性腎功能不全患者腎功能改善的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月-2021年6月在廈門市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療的60例陽虛水泛型膿毒癥休克合并急性腎功能不全患者作為研究對(duì)象,取得受試對(duì)象的知情同意書后,隨機(jī)將患者分為治療組和對(duì)照組,每組30例。治療組:男性17例,女性13例;年齡38～74歲,平均年齡(51.7±3.2)歲。對(duì)照組:男性11例,女性19例;年齡34～81歲,平均年齡(52.1±2.9)歲。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):膿毒癥[4]:對(duì)于感染或疑似感染的患者,當(dāng)膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評(píng)分較基線上升≥2分(SOFA)可診斷為膿毒癥;膿毒癥休克:在明確診斷膿毒癥基礎(chǔ)上,伴有持續(xù)性低血壓[收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),平均動(dòng)脈壓<70 mm Hg或者成人收縮壓較基礎(chǔ)下降40 mm Hg],在充分容量復(fù)蘇后仍然需要血管活性藥物以維持平均動(dòng)脈壓≥65 mm Hg且血清乳酸濃度>2 mmol/L。急性腎功能不全[5]:48 h內(nèi)血清肌酐升高≥0.3 mg/dl或≥26.5 μmol/L;肌酐較基礎(chǔ)升高≥50%(確認(rèn)或推測(cè)7 d內(nèi)發(fā)生);尿量減少0.5 ml/kg·h且持續(xù)≥6 h。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合腎陽虛水泛證主要臨床表現(xiàn)[6]:腰膝酸冷,耳鳴,身體浮腫,腰以下尤甚,按之沒指,小便短少,畏寒肢冷,腹部脹滿,或心悸,氣短,咳喘痰鳴,舌淡胖,苔白滑,脈沉遲無力。排除標(biāo)準(zhǔn):①慢性腎臟病變;②長(zhǎng)期慢性血液透析;③孕產(chǎn)婦、哺乳期。

1.3 治療方法2組均給予膿毒癥休克常規(guī)治療。按2016年膿毒癥指南集束化治療:液體復(fù)蘇、使用血管活性藥物,抗生素治療、早期控制感染源,血液凈化治療。患者尿量<400 ml/d時(shí),呋塞米注射液(規(guī)格:20 mg/支,廠家:山東新華制藥股份有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字 H37020293)20～40 mg靜脈推注。治療組:加用真武湯(炮附片10 g,茯苓15 g,白術(shù)20 g,白芍10 g,生姜10 g),濃煎100 ml鼻飼2次/d。療程14 d。

1.4 觀察指標(biāo)對(duì)比2組患者的臨床療效,監(jiān)測(cè)24 h尿量,治療前后抽取空腹外周靜脈血檢測(cè)血清尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)及NT-proBNP,記錄血液凈化平均治療時(shí)間,呋塞米平均使用劑量。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]制定:①顯效:臨床癥狀、陽性體征明顯改善,癥狀評(píng)分下降超過70%;②有效:臨床癥狀、陽性體征有所改善,癥狀評(píng)分下降超過30%;③無效:臨床癥狀、陽性體征無改善,癥狀評(píng)分下降低于30%。總有效率=(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用%表達(dá),組間比較采用卡方檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,2組比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較治療后,治療組血清BUN、Scr及NT-proBNP水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 (例,

2.3 2組患者血液凈化時(shí)間 呋塞米用量比較治療后,2組患者血液凈化平均治療時(shí)間及呋塞米平均使用劑量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血液凈化時(shí)間 呋塞米用量比較 (例,

3 討論

真武湯出自漢代張仲景的《傷寒雜病論》,是臨床常用的經(jīng)方。其中論述真武湯證條文,太陽病篇第82條:“太陽病,發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動(dòng),振振欲僻地者,真武湯主之”。少陰病篇第316條:“少陰病二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之”。原文論述真武湯證的基本病機(jī)是少陰陽虛水泛,以小便不利,肢體沉重或浮腫,舌質(zhì)淡胖,苔白,脈沉為辨證要點(diǎn)。真武湯由炮附片、白術(shù)、茯苓、白芍、生姜組成,有溫補(bǔ)脾腎陽氣、利水消腫的功效。方中炮附片為君,大辛大熱,溫腎助陽,化氣行水,溫運(yùn)水濕,兼暖脾土。白術(shù)、茯苓甘溫健脾益氣,利水滲濕,使水邪從小便而去,為臣藥。生姜辛溫宣肺暖胃,既助炮附片溫陽化氣以行水,又助白術(shù)、茯苓健脾以化濕。白芍酸甘緩急止痛,并能養(yǎng)血和營(yíng)制約炮附片、生姜辛熱傷陰之弊,為佐藥。諸藥合用,有溫陽利水之功。現(xiàn)代藥理研究證實(shí),真武湯具有強(qiáng)心、利尿、降脂、抗氧化、改善腎功能和平衡水液代謝等諸多功效[9]。

后世醫(yī)家對(duì)此方進(jìn)行了反復(fù)論證和臨床實(shí)踐,證明此方具有良好的效果。臨床上多用于治療慢性心力衰竭,慢性腎臟病,慢性腎功能不全,腹水等。如侯新鳳等[10]證實(shí)真武湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療肺源性心臟病,可提高臨床療效,改善患者心肺功能,提高血氧含量,改善血液狀態(tài);馮振升[11]分析真武湯對(duì)慢性心力衰竭患者的影響,發(fā)現(xiàn)能夠顯著改善患者的心功能指標(biāo),包括左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑,且能夠有效降低患者血清NO、ET水平;歐陽秋芳等[12]對(duì)真武湯治療心腎綜合征陽虛水泛證進(jìn)行血清蛋白組學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)心腎綜合征陽虛水泛證可能存在血清蛋白標(biāo)志物,通過調(diào)節(jié)這些血清蛋白峰值表達(dá)可能是真武湯治療的分子基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示,治療組與對(duì)照組患者經(jīng)治療后均較治療前肌酐水平下降,尿量增多,但治療組血液凈化平均治療時(shí)間短于對(duì)照組,利尿劑平均使用劑量少于對(duì)照組,結(jié)果差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且治療組的治療有效率優(yōu)于對(duì)照組,比較差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明在西醫(yī)常規(guī)集束化治療膿毒癥休克合并急性腎功能不全的基礎(chǔ)上,加用經(jīng)方真武湯,能夠很好地契合腎陽虛水泛的病機(jī),可以更加有效地改善腎功能。

綜上所述,真武湯聯(lián)合西藥治療陽虛水泛型膿毒癥休克合并急性腎功能不全具有很好的臨床效果,值得臨床推廣應(yīng)用。