王舒月，趙宗江＊＊，張新雪，嚴(yán)祖楨，張 燕，張志梅，焦婷婷，吳 琪，劉運(yùn)華，王思童，張新江，周楷棟

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 102488；2. 王四營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京 100124）

歷代醫(yī)家對(duì)腎陽(yáng)虛證具有不同的認(rèn)識(shí)，《備急千金要方》記載：“左手尺中，神門以后，脈陰陽(yáng)虛者……下重足腫不可以按地，名曰腎虛寒也”；蒲輔周認(rèn)為“腎陽(yáng)虛，則陽(yáng)痿，下汗出，腰酸腳弱，畏寒，遺尿”；現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為，腎陽(yáng)虛證是由于腎陽(yáng)虧虛，導(dǎo)致機(jī)體溫煦失職、腰府失養(yǎng)、髓海空虛、生殖減退、水液泛濫、陽(yáng)虛失納。無(wú)論是古代醫(yī)家還是現(xiàn)代醫(yī)家，對(duì)腎陽(yáng)虛證的辨識(shí)多是根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，具有一定的主觀性，而將證候量化能在一定程度上弱化腎陽(yáng)虛證證候辨識(shí)的主觀性，有助于腎陽(yáng)虛證證候的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

因子分析包括探索性因子分析法與驗(yàn)證性因子分析，探索性因子分析是通過主成分分析和因子載荷推斷影響觀測(cè)變量的因子個(gè)數(shù)以及因子和觀測(cè)變量之間的相關(guān)程度，驗(yàn)證性因子分析是將觀測(cè)變量根據(jù)先前假設(shè)構(gòu)成測(cè)量模式，然后評(píng)價(jià)因子結(jié)構(gòu)和該假設(shè)界定的樣本資料間符合的程度。因子分析用于描述隱藏在觀測(cè)變量中的一些更基本的、抽象的、難以直接測(cè)量到的隱性變量（公因子）的方法。證候?qū)儆陔[性變量，具有一定的抽象性，而因子分析能夠從癥狀、舌脈體征相關(guān)關(guān)系入手，找到支配這種關(guān)系的公因子，再根據(jù)專業(yè)知識(shí)將公因子解釋為具體證候要素，與證候的抽象性相切合；同時(shí)，因子分析可通過因子載荷實(shí)現(xiàn)診斷條目的賦權(quán)[1]，在證候量化研究中的應(yīng)用十分廣泛。

腎陽(yáng)虛證的證候具有動(dòng)態(tài)性、復(fù)雜性、普遍性等特點(diǎn)[2]，對(duì)其研究可采用因子分析等降維升階的方法，即從證候的基本構(gòu)成單位入手，以揭示其構(gòu)成規(guī)律[3-4]。基于因子分析等降維方法對(duì)腎陽(yáng)虛證的證候進(jìn)行量化分析，是腎陽(yáng)虛證候的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化研究的重要內(nèi)容。課題組前期對(duì)長(zhǎng)期生活在王四營(yíng)行政轄區(qū)內(nèi)的3000 例自然人群進(jìn)行了“病證結(jié)合”隊(duì)列研究，其中暴露于腎陽(yáng)虛證的人群有558 例，本研究通過對(duì)這558 例腎陽(yáng)虛證人群的證候進(jìn)行調(diào)查、運(yùn)算，使其成為量化指標(biāo)，將長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)腎陽(yáng)虛證進(jìn)行的經(jīng)驗(yàn)性的、主觀性的直接定性判斷轉(zhuǎn)變?yōu)榱炕摹⒖陀^的定量分析，通過因子分析篩選出腎陽(yáng)虛證的公因子及其代表性變量，并結(jié)合中醫(yī)證候知識(shí)分析腎陽(yáng)虛證的構(gòu)成規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為3000例“病證結(jié)合”自然人群隊(duì)列研究中的558 例腎陽(yáng)虛證人群，課題組前期在進(jìn)行3000 例“病證結(jié)合”自然人群隊(duì)列研究時(shí)對(duì)長(zhǎng)期生活在王四營(yíng)行政轄區(qū)內(nèi)的3000 例自然人群的證候進(jìn)行了腎陽(yáng)虛證辨識(shí)量表調(diào)查，符合腎陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)的有558 例人群，其中男性163 例，女性395 例，年齡36-84歲，平均年齡為63.99±0.38歲。

1.2 倫理審查

3000 例“病證結(jié)合”自然人群隊(duì)列研究已獲得北京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審查批件的項(xiàng)目號(hào)為：2020BZYLL0513。

1.3 腎陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)

由本項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)中的證候量表制定研究組基于對(duì)文獻(xiàn)與古今醫(yī)案的研究構(gòu)建腎陽(yáng)虛證的備選條目池，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，保留腎陽(yáng)虛證的代表性條目，然后選擇30位長(zhǎng)期從事中醫(yī)臨床一線的各省級(jí)名中醫(yī)專家，由專家根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)判斷腎陽(yáng)虛證備選條目池中的癥狀條目的重要程度以及需要補(bǔ)充調(diào)整的條目，最終通過三輪專家論證研討會(huì)制定腎陽(yáng)虛證辨識(shí)量表。

腎陽(yáng)虛證辨識(shí)量表題干中包含以下癥狀條目：腰部酸痛，腰膝酸軟，形寒肢冷，腰膝怕冷，耳鳴耳聾，性欲減退，畏寒喜暖，不耐寒冷，五更泄瀉，情緒低落，不寐，夜尿頻多。每題5 個(gè)選項(xiàng)，按發(fā)生頻率劃分為5 個(gè)等級(jí)，分別記為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分，積分在10 分以下，判定為非腎陽(yáng)虛證；積分在11-20 分之間，結(jié)合傳統(tǒng)腎陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)判定其是否為腎陽(yáng)虛證；積分在21分及以上，判定為腎陽(yáng)虛證。

1.4 腎陽(yáng)虛證人群納入標(biāo)準(zhǔn)

①自愿參與隊(duì)列研究，并簽署知情同意書；②年齡在30-85 周歲之間；③在當(dāng)?shù)鼐幼? 年以上；④符和腎陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.5 腎陽(yáng)虛證人群排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有嚴(yán)重傳染性疾病、精神疾患，或不能進(jìn)行正常交流者；②近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重血小板減少、凝血功能異常等血液系統(tǒng)疾?。虎凵w征不穩(wěn)，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；④妊娠期婦女、哺乳期婦女或近期有懷孕計(jì)劃的女性；⑤近3 個(gè)月內(nèi)參加過或者正在參加其他臨床試驗(yàn)；⑥不符和腎陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.6 證候信息規(guī)范化、量化處理

根據(jù)中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會(huì)頒布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[5]與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]對(duì)通過腎陽(yáng)虛證辨識(shí)量表與臨床辨證規(guī)范表采集的癥狀和舌脈等證候信息進(jìn)行規(guī)范后得到49個(gè)癥狀和舌脈條目，將癥狀條目按發(fā)生頻率劃分為5 個(gè)等級(jí)，分別記為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分；對(duì)不能分級(jí)的舌脈條目采取二項(xiàng)分類化處理，即分為“無(wú)”和“有”兩個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)為0分、1分[7]。

1.7 樣本量估算

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究，為了進(jìn)行有效的數(shù)據(jù)處理，當(dāng)以研究因素?cái)?shù)的10-20倍作為多因素研究樣本量較為合適[8]，本研究的研究因素?cái)?shù)是49，需要的樣本量為490-980，故納入的558例腎陽(yáng)虛證人群滿足樣本量需求。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)規(guī)范化癥狀術(shù)語(yǔ)和體征等證候信息進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，首先進(jìn)行KMO 檢驗(yàn)及Bartlett 球形度檢驗(yàn)，一般KMO>0.5 且Bartleet 球形度檢驗(yàn)的P<0.05 時(shí)可以進(jìn)行因子分析[9-10]，然后應(yīng)用主成分法提取初始特征值大于1 的公因子，再運(yùn)用最優(yōu)斜交法（Promax）進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，篩選出載荷系數(shù)絕對(duì)值大于0.45 的代表性變量構(gòu)成的公因子。

2 結(jié)果

2.1 558例腎陽(yáng)虛證人群證候信息分布情況

對(duì)558例腎陽(yáng)虛證人群的癥狀條目進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)可得出臨床發(fā)生率較高的癥狀條目為腰膝怕冷、性欲減退、不耐寒冷等，見表1、圖1；對(duì)558 例腎陽(yáng)虛證人群的舌像條目進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)可得出臨床發(fā)生率較高的舌像條目為苔白、苔薄、舌淡，見表2、圖2；對(duì)558 例腎陽(yáng)虛證人群的舌像條目進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)可得出臨床發(fā)生率較高的脈象條目為脈弱、脈沉、脈細(xì)，見表3、圖3。

圖1 558例腎陽(yáng)虛證人群癥狀頻數(shù)統(tǒng)計(jì)圖

圖2 558例腎陽(yáng)虛證人群舌像頻數(shù)統(tǒng)計(jì)圖

圖3 558例腎陽(yáng)虛證人群脈像頻數(shù)統(tǒng)計(jì)圖

表1 558例腎陽(yáng)虛證人群癥狀條目頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

表2 558例腎陽(yáng)虛證人群舌像條目頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

表3 558例腎陽(yáng)虛證人群脈像條目頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

2.2 KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形度檢驗(yàn)

對(duì)腎陽(yáng)虛證人群的主要證候信息進(jìn)行KMO 檢驗(yàn)和Bartlett 球形度檢驗(yàn)，見表4，KMO=0.571>0.5，Bartlett 球形度檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量的觀測(cè)值為916.999、自由度為153、P=0.000<0.05，可以認(rèn)為相關(guān)系數(shù)矩陣與單位矩陣有顯著差異[11]，表明可以對(duì)腎陽(yáng)虛證人群量化的證候信息進(jìn)行因子分析。

表4 KMO和Bartlett球形度檢驗(yàn)結(jié)果

2.3 主成分法提取公因子

從表5 可看出，初始特征值大于1 的初始公因子有8 個(gè)，此時(shí)的累積貢獻(xiàn)率為60.483%。碎石圖主要是用于對(duì)提取的公因子進(jìn)行檢驗(yàn)，提取的公因子中應(yīng)包括碎石圖中最陡峭的部分[12]，從本研究的圖4 中可以看出，前兩個(gè)公因子之間曲線下降幅度最大，且這兩個(gè)公因子的特征值均大于1，表明提取的公因子包含了碎石圖中的陡峭部分。

圖4 碎石圖

表5 公因子的特征值與平方和

2.4 因子旋轉(zhuǎn)

運(yùn)用最優(yōu)斜交法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)在7 次迭代后收斂，得到的模式矩陣如表6所示，從中篩選出載荷系數(shù)絕對(duì)值大于0.45 的代表性變量如表7 所示，其中F1 的代表性變量為畏寒喜暖（0.947）、不耐寒冷（0.932），F(xiàn)2的代表性變量為腰部酸痛（0.754）、腰膝酸軟（0.720）、腰膝怕冷（0.466），F(xiàn)3的代表性變量為情緒低落（0.749）、不寐（0.711）、五更泄瀉（0.470），F(xiàn)4 的代表性變量為苔薄（0.819）、苔白（0.768），F(xiàn)5 的代表性變量為耳鳴耳聾（0.687）、夜尿頻多（0.591）、性欲減退（0.587），F(xiàn)6 的代表性變量為脈沉（0.766）、脈弱（0.736），F(xiàn)7 的代表性變量為脈細(xì)（0.942），F(xiàn)8 的代表性變量為舌淡（0.961）。這些公因子涉及的病位外候?yàn)檠?、骨、腦、耳、前后二陰及生殖功能，病性為虛和寒。

表6 模式矩陣

表7 公因子的代表性變量與證候分析

3 討論

現(xiàn)階段證候量化普遍先對(duì)某證候可能涉及的癥狀、體征等相關(guān)信息進(jìn)行篩選，然后再?gòu)暮Y選范圍內(nèi)收集臨床數(shù)據(jù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析以得到該證候的主癥，篩選出來(lái)的主癥一般要遵循以下3 個(gè)原則：一是要有代表性，即有較高的臨床發(fā)生率和臨床診斷價(jià)值；二是能夠真實(shí)、客觀的反映臨床疾病的證候規(guī)律；三是具有臨床可操作性和可推廣性，通過證候量表規(guī)范中醫(yī)的辨證，對(duì)癥狀進(jìn)行量化處理，能夠最大程度地克服臨床辨證的模糊性、主觀性和不確定性[13-14]。

本研究主要采用腎陽(yáng)虛證辨識(shí)量表與臨床辯證規(guī)范表對(duì)北京市朝陽(yáng)區(qū)王四營(yíng)行政轄區(qū)內(nèi)的3000 例自然人群進(jìn)行了問卷調(diào)查，其中符合腎陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)的有558 例人群，通過對(duì)這558 例腎陽(yáng)虛證人群的癥狀條目與舌脈體征的臨床發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，共得到18個(gè)主要證候條目，包括臨床發(fā)生率較高且具有臨床可操作性和可推廣性的證候量表中的12 個(gè)癥狀條目與臨床發(fā)生率較高、具有臨床中診斷價(jià)值、且能夠真實(shí)客觀的反映臨床腎陽(yáng)虛證的證候規(guī)律的3個(gè)舌像條目和3個(gè)脈象條目。

在對(duì)腎陽(yáng)虛證人群的主要證候條目進(jìn)行因子分析時(shí)發(fā)現(xiàn)初步提取的公因子難以對(duì)其進(jìn)行解釋，可通過進(jìn)一步的因子旋轉(zhuǎn)以求得合理解釋[15-16]。因子旋轉(zhuǎn)主要分為正交旋轉(zhuǎn)和斜交旋轉(zhuǎn)這兩大類方法，進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)的前提是旋轉(zhuǎn)過程中需要確保公因子之間不相關(guān)，而中醫(yī)證候的公因子大多具有相關(guān)性，如果錯(cuò)誤的選擇了正交旋轉(zhuǎn)，會(huì)給研究結(jié)果帶來(lái)偏差；與正交因子旋轉(zhuǎn)方法相比，斜交因子旋轉(zhuǎn)方法適用范圍更廣，無(wú)論因子之間是否具有相關(guān)性均可使用。因此本研究使用斜交旋轉(zhuǎn)法，旋轉(zhuǎn)后允許證候因子間存在相關(guān)，使得各因子的分布更合理，提高了因子的可解釋性，同時(shí)也簡(jiǎn)化了因子模式矩陣[17-20]。

根據(jù)《結(jié)構(gòu)方程模型及其應(yīng)用》這本教材的觀點(diǎn)，因子載荷絕對(duì)值在0.45 以下的題目即可考慮刪除，且公因子中的變量載荷系數(shù)絕對(duì)值越大，對(duì)公因子的影響越大[11]，在實(shí)際應(yīng)用中最常見的取舍標(biāo)準(zhǔn)是0.45，故本研究采用最優(yōu)斜交法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)后，進(jìn)一步根據(jù)變量載荷系數(shù)絕對(duì)值大于0.45 篩選出了對(duì)公因子影響較大的代表性變量，其中F1的代表性變量為畏寒喜暖（0.947）、不耐寒冷（0.932），F(xiàn)2的代表性變量為腰部酸痛（0.754）、腰膝酸軟（0.720）、腰膝怕冷（0.466），F(xiàn)3的代表性變量為情緒低落（0.749）、不寐（0.711）、五更泄瀉（0.470），F(xiàn)4 的代表性變量為苔?。?.819）、苔白（0.768），F(xiàn)5的代表性變量為耳鳴耳聾（0.687）、夜尿頻多（0.591）、性欲減退（0.587），F(xiàn)6的代表性變量為脈沉（0.766）、脈弱（0.736），F(xiàn)7 的代表性變量為脈細(xì)（0.942），F(xiàn)8的代表性變量為舌淡（0.961）。

“腎藏精，精生髓，腦為髓之?！?，“腰為腎之府”，腎主骨，開竅于耳及前后二陰，乃五臟六腑之本與人體生長(zhǎng)發(fā)育之根，故腎陽(yáng)虛證人群證候公因子涉及的病位外候?yàn)槟X、腰、骨、耳、前后二陰及生殖功能。所謂“陽(yáng)虛則外寒”，由于陽(yáng)氣虛衰不能溫煦體表，導(dǎo)致了外寒證候的出現(xiàn)，即腎陽(yáng)虧虛，虛寒內(nèi)生，陽(yáng)氣布達(dá)肌表減少則不耐寒冷，肌膚失于溫煦則畏寒喜暖，腰府失于溫養(yǎng)則腰部冷痛；腎陽(yáng)不足，清竅失養(yǎng)，故耳鳴耳聾；氣化功能減退，則膀胱開合失司，出現(xiàn)小便失禁、夜尿頻多等臨床表現(xiàn)[21]。腎陽(yáng)虧虛，生殖功能減退，故性欲減退；舌淡、苔薄、苔白、脈沉、脈弱、脈細(xì)皆為陽(yáng)虛所見舌脈特征。

綜上所述，本研究主要通過腎陽(yáng)虛證辨識(shí)量表將558 例腎陽(yáng)虛證人群的證候量化，然后通過因子分析對(duì)量化的證候進(jìn)行分析，根據(jù)載荷系數(shù)大小篩選出提取公因子的代表性變量，并結(jié)合中醫(yī)證候知識(shí)分析得出腎陽(yáng)虛證的病位外候?yàn)槟X、腰、骨、耳、前后二陰及生殖功能，病性為虛和寒。將長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)腎陽(yáng)虛證進(jìn)行的經(jīng)驗(yàn)性的、主觀性的直接定性判斷轉(zhuǎn)變?yōu)榱炕?、客觀的定量分析[22-23]，為后續(xù)探尋慢性腎臟病腎陽(yáng)虛證的核心病機(jī)、證候要素與辨證規(guī)范化研究提供數(shù)據(jù)支持和參考依據(jù)，也為后續(xù)開展針對(duì)腎陽(yáng)虛證組方的中藥新藥研發(fā)的難點(diǎn)和瓶頸——腎陽(yáng)虛證評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的確立提出解決方案，對(duì)整個(gè)“腎陽(yáng)虛證”辨證標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)研究和慢性腎臟病“腎陽(yáng)虛證”辨證標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)研究具有重要意義。