朱曉雅,曹孟霞,顧益君,沈 燕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院 江蘇無錫 214000)

心房顫動(房顫)是臨床常見的心律失常,其特征為心房電活動規(guī)律紊亂,并轉(zhuǎn)變?yōu)闊o規(guī)律性心房顫動波,造成主動性異位心律失常[1]。房顫發(fā)作時,患者可能出現(xiàn)心悸、腦梗死等癥狀,對患者血流動力學(xué)造成影響,嚴(yán)重時可能危及患者生命。有研究報道,我國30周歲以上人群房顫發(fā)病率為0.77%,其中男性為0.9%,較女性高0.7%,且該病隨著年齡增長,其發(fā)病率也隨之提高[2]。房顫以冷凍射頻消融術(shù)為主要治療手段,因其微創(chuàng)、手術(shù)進程快及復(fù)發(fā)率低等特點,逐漸被臨床關(guān)注[3],其通過超低溫將患者身體局部組織的溫度降低,使局部異常心肌細胞壞死,達到將房顫轉(zhuǎn)為竇性心律的目的[4]。但因患者懼怕手術(shù),較易產(chǎn)生焦躁、不安等不良情緒[5],且術(shù)后因漏服藥物、缺乏安全管理引起房顫復(fù)發(fā)的病例較多,對治療效果產(chǎn)生極大影響,且增加并發(fā)癥發(fā)生率[6]。傳統(tǒng)護理多以醫(yī)囑為護理目標(biāo)實施護理,未重視患者的個體化需求,且忽略溝通的重要性,護理作用有限[7]。重點管理法(ABC)整體路徑管理[8]是在2017年由Lip團隊提出,其主要目的是為整體護理措施提供正確清晰的目標(biāo)導(dǎo)向,并以微信為溝通工具,提高交流效率。本文旨在探討ABC整體路徑管理在房顫患者冷凍射頻消融術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2022年12月31日在我院行冷凍射頻消融術(shù)的102例房顫患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];行冷凍射頻消融術(shù);患者術(shù)后生命體征平穩(wěn);納入時意識清晰,認知功能正常;患者及家屬同意本次研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并肺、腎等臟器病變或惡性腫瘤患者;精神疾病患者;語言溝通能力較差的患者;合并竇性、室性等其他類型心律失?；颊?不配合管理或難以配合的患者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各51例。觀察組男28例、女23例,年齡43～74(59.64±5.63)歲;病程3個月～8年,平均(5.29±1.68)年;心功能分級[10]:Ⅰ級9例,Ⅱ級31例,Ⅲ級11例。對照組男27例、女24例,年齡42～74(58.92±5.57)歲;病程3個月～8年,平均(5.19±1.64)年;心功能分級:Ⅰ級8例,Ⅱ級32例,Ⅲ級11例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理干預(yù)。術(shù)后醫(yī)護人員密切關(guān)注患者生命體征及狀態(tài)變化,并予以口頭健康教育。內(nèi)容為冷凍射頻消融術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥應(yīng)對方式及出院后自我管理注意事項,告知其復(fù)診時間,每周予以電話隨訪。

1.2.2 觀察組 采用ABC整體路徑管理干預(yù)。

1.2.2.1 組建ABC整體路徑管理小組 由副主任醫(yī)師1名、副主任護師1名及護理人員4名組成,小組成員共同查閱ABC整體路徑管理及冷凍射頻消融術(shù)相關(guān)知識,包括ABC整體路徑管理的實施方式、主要內(nèi)容、冷凍射頻消融術(shù)患者的護理需求、目標(biāo)等。副主任醫(yī)師負責(zé)干預(yù)計劃的監(jiān)督及指導(dǎo),并建立病友微信群,組內(nèi)成員及所有患者均加入群;副主任護師負責(zé)督促干預(yù)計劃的實施,護理人員收集每位患者的基本資料并上傳至微信群,實施護理并隨訪。

1.2.2.2 ABC整體路徑管理的實施 ①預(yù)防卒中。采用房顫血栓危險度評估系統(tǒng)(CHA2DS2-VASC)[11]評估患者的卒中風(fēng)險,總分9分,高危為2分及以上,中危為1分,低危為0分;采用出血風(fēng)險評估系統(tǒng)(HAS-BLED)[12]評估患者出血風(fēng)險,總分9分,高危為3分及以上,中危為2分,低危為0～1分,對高?；颊哂枰蕴貏e干預(yù)。將患者的評估結(jié)果整理后發(fā)送至微信群,予以CHA2DS2-VASC評分為2分及以上的患者抗凝藥物治療,并告知其使用方式。觀察服藥后的抗凝效果及有無不良反應(yīng),提高對HAS-BLED評分為3分及以上患者的隨訪頻率。對所有患者進行有關(guān)房顫知識的健康教育,包括房顫的治療方式、自我維護管理、并發(fā)癥及其預(yù)防措施、藥物指導(dǎo)及生活方式等,并將以上內(nèi)容整理后發(fā)送至微信群,方便患者隨時讀取。患者出院后,護理人員每周以微信或電話提醒患者監(jiān)測血壓、血糖、心電圖等指標(biāo),并叮囑患者家屬協(xié)助患者將復(fù)查信息發(fā)送至微信群,護理人員在微信群內(nèi)記錄并統(tǒng)計患者家屬上傳的信息,方便查看。②控制癥狀。護理人員將患者住院期間及隨訪中的心電圖變化情況轉(zhuǎn)為電子版并發(fā)送至微信群,加強患者的健康教育,使患者充分了解手術(shù)治療的有效性、術(shù)后注意事項及并發(fā)癥管理等。對患者進行服藥指導(dǎo),住院期間觀察患者服藥后的不良反應(yīng),出院后通過微信或電話形式提醒患者服藥,時刻關(guān)注患者的服藥情況,并將每次檢查結(jié)果上傳至家屬端。對檢查結(jié)果較好的患者予以肯定,幫助患者建立治療信心,同時針對檢查結(jié)果不理想的患者,對其卒中及出血風(fēng)險重新進行評估,并提醒其提高復(fù)診頻率。③危險因素管理。包括并發(fā)癥及生活方式的管理,房顫患者在冷凍射頻消融術(shù)后可能出現(xiàn)心包填塞或穿孔、栓塞、肺動脈狹窄、心房-食道瘺及血管并發(fā)癥等。對于術(shù)后回室的患者,密切觀察其有無突發(fā)呼吸困難、煩躁、意識模糊或喪失等情況;心電監(jiān)護觀察患者心率、節(jié)律及血壓變化,如發(fā)生心率加速,血壓逐漸下降等突發(fā)情況,立即告知醫(yī)生處理,遵醫(yī)囑予補液擴容,并給予床邊心臟超聲確認是否發(fā)生心包填塞的可能。針對栓塞的風(fēng)險,絕大多數(shù)為腦栓塞,其病因多為血栓脫落、氣體栓塞及消融所致的焦痂脫落等,輕者癥狀隱匿甚至無任何癥狀,僅在磁共振等檢查時發(fā)現(xiàn)存在栓塞灶;重者可致相應(yīng)部位永久功能損傷,甚至危及生命。單支肺靜脈輕度狹窄通常不會導(dǎo)致臨床癥狀,但單支肺靜脈閉塞或多支狹窄可致明顯的臨床癥狀和體征。多在術(shù)后1周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn),通常表現(xiàn)為活動后氣促、咳嗽、咯血和反復(fù)發(fā)作的抗生素?zé)o效的肺炎,如發(fā)生氣促或咳嗽劇烈時,及時來院就診。術(shù)后1個月內(nèi)指導(dǎo)患者進食溫涼軟食,忌食帶骨帶刺的食物,以免發(fā)生心房-食道瘺。為了預(yù)防術(shù)后發(fā)生股靜脈皮下血腫,常規(guī)術(shù)后取出鞘管后縫合兩針,按壓時間20 min,同時包扎彈性繃帶及沙袋壓迫6 h,囑患者臥床休息12 h后方可下床活動。出院后根據(jù)患者情況制訂隨訪計劃,引導(dǎo)患者在微信群上傳生活中及身體存在的問題,護理人員及時予以反饋,并在微信群提醒患者按時復(fù)查、保持良好作息、按時服藥等。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組竇性心率恢復(fù)率:于干預(yù)后1、3、6個月時檢查患者心律,如無不規(guī)則心律,且隨訪時無房顫復(fù)發(fā)現(xiàn)象,則視為竇性心律恢復(fù)良好。②比較兩組心臟康復(fù)依從性:根據(jù)文獻[13]中制定的依從性問卷評估兩組干預(yù)后的心臟康復(fù)依從性,該問卷包括運動、營養(yǎng)、心理3個方面的康復(fù)及服藥管理、改善生活方式2個方面的依從性,共25條項目。評分1～4分,總分100分,≥85分為依從性好、75～84分為依從性較好、65～74分為依從性一般、<65分為依從性差,得分越高表示患者依從性越好。③自我護理能力:采用自我護理能力測定量表(ESCA)[14]評估兩組干預(yù)前后的自我護理能力,該量表包括健康知識水平(14條)、自我概念(9條)、自我責(zé)任感(8條)、自我護理技能(12條)4個領(lǐng)域,共43條項目。評分0～4分,總分172分,得分越高表示患者自我護理能力越強。④生活質(zhì)量:采用房顫生活質(zhì)量評估量表(AFEQT)[15]評估兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量,該量表包括癥狀(4條)、日?；顒?8條)、治療焦慮(6條)、治療滿意度(2條)4個領(lǐng)域,共20條項目。評分0～6分,得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。⑤并發(fā)癥發(fā)生率:比較兩組干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括心包填塞及穿孔、栓塞、肺動脈狹窄及心房-食道瘺等,計算總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后竇性心律恢復(fù)率比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)后竇性心律恢復(fù)率比較[例(%)]

2.2 兩組心臟康復(fù)依從性比較 見表2。

表2 兩組心臟康復(fù)依從性比較[例(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后ESCA評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后ESCA評分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后AFEQT評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后AFEQT評分比較(分,

2.5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較 見表5。

表5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較(例)

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)1、3、6個月后,觀察組竇性心律恢復(fù)率均高于對照組(P<0.05),表明ABC整體路徑管理應(yīng)用于房顫患者冷凍射頻消融術(shù)后管理中可恢復(fù)其竇性心律。分析原因:ABC整體路徑管理中通過對患者進行卒中及出血風(fēng)險評估,區(qū)分低、中、高危風(fēng)險患者,并給予高?；颊呖鼓幬?增加其隨訪頻率,有效預(yù)防腦卒中及腦出血,有助于患者竇性心律的恢復(fù);通過對患者進行有關(guān)房顫知識的健康教育,提高患者對房顫的認知,并了解自我維護管理的重要性,提高其自我管理意識;同時配合微信群,提醒患者監(jiān)測血壓、血糖、心電圖指標(biāo),提高其監(jiān)測依從性,提示其時刻關(guān)注自身狀態(tài)變化,有效幫助患者維護健康狀態(tài),從而恢復(fù)竇性心律。

干預(yù)后,觀察組心臟康復(fù)依從性高于對照組(P<0.05),表明將ABC整體路徑管理應(yīng)用于房顫患者冷凍射頻消融術(shù)后管理中可提高其心臟康復(fù)依從性。原因分析:ABC整體路徑管理中通過記錄患者住院期間及隨訪中的心電圖變化情況,使患者了解治療的有效性,提高患者對治療的配合度;并在出院后通過微信或電話的形式對患者進行服藥指導(dǎo),時刻關(guān)注患者的服藥情況,并讓患者及家屬了解每次檢查的結(jié)果,告知其檢查結(jié)果是否理想取決于治療及護理配合度;通過對檢查結(jié)果好的患者予以肯定,有效提高其配合度,有助于患者建立治療信心,堅定治療信念,對檢查結(jié)果不理想患者的卒中、出血風(fēng)險進行重新評估,提高其復(fù)診頻率,并以檢查結(jié)果好的患者作為良好病例,幫助患者重新建立治療信心,提高心臟康復(fù)依從性。

干預(yù)后,觀察組ESCA評分高于對照組(P<0.05),說明將ABC整體路徑管理應(yīng)用于房顫患者冷凍射頻消融術(shù)后管理中可提高其自我護理能力。分析原因:ABC整體路徑管理通過微信群的建立及使用,使患者能清楚明確且隨時了解自身情況及房顫注意事項;通過護理人員利用微信群提示患者監(jiān)測指標(biāo)、服藥,有效提高患者治療依從性;通過向患者科普房顫的治療方式、自我維護管理、并發(fā)癥及其預(yù)防措施等知識,使患者了解日常生活中自我維護的重要性,提高其自我管理意識;通過心理指導(dǎo)對不良情緒患者進行語言安撫,提高其治療信心及配合度,從而強化患者自我護理能力。

干預(yù)后,觀察組AFEQT評分高于對照組(P<0.05),說明將ABC整體路徑管理應(yīng)用于房顫患者冷凍射頻消融術(shù)后管理中可提高其生活質(zhì)量。分析原因:ABC整體路徑管理通過對患者進行卒中、出血風(fēng)險評估,予以高?；颊咛貏e干預(yù),降低患者卒中、出血風(fēng)險;通過加強患者的健康教育及服藥指導(dǎo),密切監(jiān)測患者服藥后的不良反應(yīng),出院后時刻關(guān)注患者的服藥情況,提高患者治療依從性及治療信心;通過告知患者術(shù)后并發(fā)癥及日常生活的管理方式,采用合理的飲食、運動、作息,減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進患者快速恢復(fù),從而提高生活質(zhì)量。

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),表明將ABC整體路徑管理應(yīng)用于房顫患者冷凍射頻消融術(shù)后管理中可減少其并發(fā)癥。分析原因:ABC整體路徑管理中對患者進行術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及應(yīng)對方式的健康教育,通過密切關(guān)注患者心率、血壓變化,在出現(xiàn)突發(fā)情況時及時通知患者,遵醫(yī)囑予以補液擴容,并進行心臟超聲檢查,以便早期識別心包填塞;通過指導(dǎo)患者飲食以溫?zé)峒耙紫氖澄餅橹?避免攝食帶骨帶刺食物,減少食道損傷,從而減少心房-食道瘺發(fā)生;通過對股靜脈血腫部位進行按壓、包扎彈性繃帶及壓迫沙袋處理,有效緩解其血腫,促進血液循環(huán),從而減少并發(fā)癥。

綜上所述,將ABC整體路徑管理應(yīng)用于房顫患者冷凍射頻消融術(shù)后管理中,可恢復(fù)其竇性心律,同時提高心臟康復(fù)依從性、自我護理能力及生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥的發(fā)生,值得推廣。