林 青,代 田,王淑蒨,羅 潔

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 福建廈門 361000)

食管癌屬于臨床常見的消化道腫瘤,具有發(fā)病率高、病死率高等特點(diǎn),嚴(yán)重威脅人類生命健康[1]。目前,外科手術(shù)是治療食管癌的主要方式之一,可有效切除腫瘤病灶,延長患者生存時(shí)間。但食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥較多,其中營養(yǎng)不良較為常見,60%～80%的食管癌手術(shù)患者術(shù)后會發(fā)生營養(yǎng)不良,且約20%的患者因營養(yǎng)不良而死亡[2]。由此可見,積極防治食管癌術(shù)后營養(yǎng)不良具有重要意義。家庭腸內(nèi)營養(yǎng)是醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)的延續(xù),是營養(yǎng)支持的重要部分,可有效減少食管癌術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生[3]。但部分食管癌手術(shù)患者在回歸家庭進(jìn)行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中,可能會出現(xiàn)吞咽困難、反流等問題,由于居家無法得到及時(shí)處理,影響家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的效果,增加營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。因此,加強(qiáng)對食管癌術(shù)后家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者的護(hù)理干預(yù)十分重要。鑒于此,本研究探討了支持性護(hù)理干預(yù)對食管癌術(shù)后家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、滿意度的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2022年1月1日～12月31日在我院接受治療的85例食管癌術(shù)后家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí);②知情同意;③年齡40～80歲;④無手術(shù)禁忌證,擇期接受手術(shù)治療;⑤術(shù)后無放化療計(jì)劃;⑥TNM分期Ⅰ～Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn):①預(yù)計(jì)生存時(shí)間不足6個(gè)月;②對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不耐受;③意識模糊或合并嚴(yán)重精神疾病,無法正常交流;④術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥;⑤合并其他惡性腫瘤、嚴(yán)重臟器功能障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法分組。對照組42例,男24例、女18例,年齡44～77(58.92±5.86)歲;TNM分期:Ⅰ期17例,Ⅱ期25例;病理類型:鱗癌37例,腺癌3例,其他2例;腫瘤位置:上段10例,中段24例,下段8例;受教育程度:小學(xué)11例,中學(xué)23例,大學(xué)及以上8例。研究組43例,男26例、女17例,年齡43～78(59.34±5.59)歲;TNM分期:Ⅰ期15例,Ⅱ期28例;病理類型:鱗癌35例,腺癌5例,其他3例;腫瘤位置:上段9例,中段27例,下段7例;受教育程度:小學(xué)10例,中學(xué)24例,大學(xué)及以上9例。兩組性別、年齡、TNM分期、病理類型、腫瘤位置、受教育程度等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審批號:202100396號)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)干預(yù)3個(gè)月。主要包括出院前評估患者營養(yǎng)狀況,對出院后腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行指導(dǎo)和健康教育,出院后定期電話隨訪(1個(gè)月1次),囑患者定期回院復(fù)診等。

1.2.2 研究組 采用支持性護(hù)理干預(yù)3個(gè)月。

1.2.2.1 建立支持性護(hù)理小組 成立由護(hù)士長1名、副主任醫(yī)師1名、營養(yǎng)科醫(yī)師1名、營養(yǎng)?？谱o(hù)士1名、責(zé)任護(hù)士3名組成的護(hù)理小組。評估患者營養(yǎng)狀況,并根據(jù)《腫瘤患者營養(yǎng)支持指南》[7],制訂個(gè)性化營養(yǎng)方案。住院期間對患者及家屬進(jìn)行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)等知識的健康教育和技能培訓(xùn),主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)管的護(hù)理、如何更換固定貼、營養(yǎng)液配制及灌注、腸內(nèi)營養(yǎng)的自我觀察等;了解患者及家屬的掌握情況,并發(fā)放健康教育手冊。小組成員每天匯總并反饋情況,每周舉行1次組內(nèi)會議,分析患者腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施情況,并根據(jù)具體情況及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)方案,匯總腸內(nèi)營養(yǎng)管相關(guān)問題。

1.2.2.2 信息收集 出院前1 d,護(hù)理人員添加患者及家屬微信,收集患者人口學(xué)、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查等資料,建立健康檔案?；颊叱鲈汉?個(gè)月內(nèi),通過微信上傳家庭腸內(nèi)營養(yǎng)信息,主要包括體重、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注情況、并發(fā)癥發(fā)生情況等,有問題及時(shí)聯(lián)系護(hù)理人員。護(hù)理人員于患者出院后第2周、第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月對患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)信息進(jìn)行總結(jié),掌握患者階段性營養(yǎng)攝入、癥狀緩解、康復(fù)訓(xùn)練等具體情況。

1.2.2.3 定期隨訪 護(hù)理人員每周電話隨訪或微信視頻隨訪1次,每次15～20 min。①流程化癥狀管理:根據(jù)家庭腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)的反流、腹脹、腹瀉、腹痛等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的癥狀,評估嚴(yán)重程度,根據(jù)癥狀類型及嚴(yán)重程度給予分類管理,并結(jié)合臨床指南,找到癥狀產(chǎn)生原因,給予專業(yè)護(hù)理干預(yù)。②分階段健康教育:針對未經(jīng)口進(jìn)食的患者,此階段重點(diǎn)進(jìn)行管飼方法的健康教育;針對腸內(nèi)營養(yǎng)向經(jīng)口進(jìn)食過渡患者,此階段重點(diǎn)在于根據(jù)患者營養(yǎng)狀況,制訂進(jìn)食計(jì)劃,指導(dǎo)患者及家屬通過是否存在惡心嘔吐、腹脹等癥狀或監(jiān)測體質(zhì)量,調(diào)節(jié)經(jīng)口進(jìn)食量和速度;針對完全經(jīng)口進(jìn)食的患者,此階段重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)配比,持續(xù)監(jiān)測體質(zhì)量,若體質(zhì)量下降>2 kg給予營養(yǎng)干預(yù)。③心理支持:積極與患者交流,鼓勵(lì)說出內(nèi)心擔(dān)憂的問題,并耐心進(jìn)行答疑解惑,同時(shí)講解治療成功的病例,并鼓勵(lì)家屬多給予患者支持和關(guān)愛。

1.3 觀察指標(biāo) ①營養(yǎng)狀況:分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測兩組血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。②生活質(zhì)量:分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后采用癌癥患者生活質(zhì)量評估量表(QLQ-30)評估兩組生活質(zhì)量,包括4個(gè)維度,每個(gè)維度滿分100分,評分低生活質(zhì)量差。③營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn):干預(yù)3個(gè)月后采用歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)對兩組營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估,其中NRS 2002評分<3分為無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、NRS 2002評分≥3分為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。④滿意度:干預(yù)3個(gè)月后采用院內(nèi)自制調(diào)查表進(jìn)行評估,評估內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、專科技能、健康教育相關(guān)資料等,總分0～30分,其中26～30分為非常滿意、21～25分為一般滿意、0～20分為不滿意,滿意度=非常滿意率+一般滿意率。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較 研究組發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)15例,發(fā)生率為34.88%;對照組發(fā)生25例,發(fā)生率為59.52%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.178,P=0.023)。

2.4 兩組干預(yù)后滿意度比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)后滿意度比較(例)

3 討論

現(xiàn)階段,食管癌手術(shù)患者圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)用較為廣泛,其效果受到廣大食管癌患者及臨床醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可[8]。但由于受到住院床位緊張、醫(yī)療費(fèi)用高等因素的影響,部分食管癌手術(shù)患者在無嚴(yán)重并發(fā)癥的條件下,開始進(jìn)半流質(zhì)飲食后選擇停止腸內(nèi)營養(yǎng)出院,導(dǎo)致術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。再加上食管癌手術(shù)患者出院后雖然經(jīng)口進(jìn)食,但術(shù)后消化道重建,胸圍容積下降,改變原有飲食模式,導(dǎo)致部分患者存在厭食、反流、吞咽困難等癥狀,普通居家飲食調(diào)理很難改善營養(yǎng)狀況,可誘發(fā)營養(yǎng)不良,降低免疫功能,增加并發(fā)癥,嚴(yán)重影響預(yù)后[9]。因此,加強(qiáng)對食管癌術(shù)后家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者的護(hù)理干預(yù),對改善患者營養(yǎng)狀況、減少營養(yǎng)不良的發(fā)生具有重要意義。

本研究將支持性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于食管癌術(shù)后家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者中,結(jié)果顯示,干預(yù)3個(gè)月后,兩組相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)水平、生活質(zhì)量各項(xiàng)評分均高于干預(yù)前(P<0.05),且研究組高于對照組(P<0.05);研究組營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)率低于對照組(P<0.05)。與童雅萍等[10]研究結(jié)果基本相符。表明支持性護(hù)理干預(yù)可有效改善營養(yǎng)狀況,促進(jìn)生活質(zhì)量提升,降低營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。分析原因在于:支持性護(hù)理干預(yù)通過成立護(hù)理小組,對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估,并結(jié)合相關(guān)指南,制訂個(gè)性化營養(yǎng)方案,有利于改善營養(yǎng)狀況[11];通過家庭腸內(nèi)營養(yǎng)等知識的健康教育和技能培訓(xùn),患者掌握腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識和技能,有利于保證腸內(nèi)營養(yǎng)效果;護(hù)理小組通過舉行會議和總結(jié),及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)方案,達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);通過信息收集,可及時(shí)掌握患者腸內(nèi)營養(yǎng)信息、并發(fā)癥發(fā)生情況等,有利于調(diào)整營養(yǎng)方案,進(jìn)而減少營養(yǎng)不良的發(fā)生[12];通過分階段健康教育,可提升患者及家屬的認(rèn)知,促進(jìn)養(yǎng)成健康信念和行為,進(jìn)而提高腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果[13];通過心理干預(yù),不僅可緩解患者不良心理,還可使患者感受家庭溫暖和支持,樹立康復(fù)信心,提升依從性,進(jìn)而促進(jìn)生活質(zhì)量的提升[14]。另外,本研究對兩組滿意度進(jìn)行評估和比較,結(jié)果顯示,研究組滿意度高于對照組(P<0.05)。說明支持性護(hù)理服務(wù)受到食管癌術(shù)后家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者及家屬的認(rèn)可,不僅有利于緩解緊張的護(hù)患關(guān)系,還有助于建立醫(yī)院良好的口碑。

綜上所述,在食管癌術(shù)后家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者中開展支持性護(hù)理干預(yù),可有效改善營養(yǎng)狀況,促進(jìn)生活質(zhì)量提升,降低營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),促使患者認(rèn)可該護(hù)理服務(wù),優(yōu)勢明顯,可進(jìn)一步推廣和使用。