韋秋美，韋雪菱，蘭 朗，林慧杰

（河池市第一人民醫(yī)院心胸外科，廣西 河池 546300）

2019 年中國(guó)癌癥中心發(fā)布《全國(guó)癌癥報(bào)告》，報(bào)告統(tǒng)計(jì)中國(guó)肺癌發(fā)病數(shù)高達(dá)78.4 萬/年，是世界上肺癌發(fā)病例數(shù)最多的國(guó)家，其中肺癌發(fā)病率占全部惡性腫瘤的20%，而死亡率占比則接近30%，居惡性腫瘤之首，已成為威脅人類生命安全的主要疾病之一[1]。肺癌是高發(fā)惡性腫瘤中的一種，以血痰、胸痛癥狀為主，病變部位一般呈胸腔器官局部浸潤(rùn)，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低。手術(shù)是治療肺癌的首選方法，其中胸腔鏡下肺癌根治術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，以往胸腔鏡手術(shù)為三孔，具有療效理想、精確度高等優(yōu)勢(shì)，但胸腔鏡下肺癌根治術(shù)本身具有創(chuàng)傷性，再行手術(shù)操作過程中，患者易發(fā)生免疫抑制，提高感染發(fā)生率，增大腫瘤轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來，單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)逐漸應(yīng)用肺癌患者治療中，該手術(shù)只保留一個(gè)操作孔，因此可減輕對(duì)患者胸壁神經(jīng)、周圍組織損傷，緩解術(shù)后疼痛感，臨床效果明顯[3]。但不論是三孔還是單孔手術(shù)，患者術(shù)后均會(huì)發(fā)生呼吸肌力降低、肺活量下降等，影響術(shù)后恢復(fù)，因此需要給予一定的術(shù)后護(hù)理支持。主動(dòng)呼吸循環(huán)護(hù)理是一種術(shù)后呼吸康復(fù)技術(shù)，該技術(shù)由3 個(gè)通氣階段組成，分別為呼吸控制、胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練及呼氣循環(huán)，其原理是通過康復(fù)技術(shù)提高呼吸肌群耐力，促進(jìn)胸廓運(yùn)動(dòng)和肺擴(kuò)張，清除呼吸道分泌物，改善患者呼吸功能[4]。基于此，本研究旨在探討胸腔鏡下肺癌根治術(shù)結(jié)合主動(dòng)呼吸循環(huán)護(hù)理技術(shù)對(duì)肺癌患者手術(shù)指標(biāo)、炎癥因子的影響，詳細(xì)研究結(jié)果、數(shù)據(jù)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年4 月至2022 年4 月河池市第一人民醫(yī)院收治的肺癌患者80 例，據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組（40 例）患者TNM 分期[5]：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者各18、15、7 例；年齡45～73 歲，平均（59.35±4.15）歲；男性26 例，女性14 例；病程0.6～3年，平均（1.86±0.32）年。觀察組（40 例）患者TNM 分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者各18、15、7 例；年齡45～72歲，平均（59.42±4.21）歲；男性23 例，女性17 例；病程0.8～3 年，平均（1.82±0.31）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2019 版）》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期；③術(shù)前檢查無病灶轉(zhuǎn)移；④滿足胸腔鏡下肺癌根治術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有呼吸衰竭、肺部感染；②從胸腔鏡肺癌根治術(shù)轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間<6 個(gè)月；④伴有凝血功能、腎功能障礙。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)照組患者取三孔手術(shù)治療，患者取健側(cè)臥位，全麻，行雙腔氣管插管。在腋中線第7 肋間行一1.5 cm 切口將其作為觀察孔，在腋前線第3、第4 肋間行3～5 cm 一切口作為主操作孔，在肩胛線第8 或9 肋間行一1.5 cm 切口作為副操作孔。使用胸腔內(nèi)窺鏡（歐普曼迪公司，型號(hào)：OPTO-2U55WA）對(duì)患者胸腔內(nèi)腫瘤性狀、大小、硬度、周圍組織病變情況進(jìn)行檢查，同時(shí)需要明確胸腔黏連情況、淋巴結(jié)情況及腫瘤是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。手術(shù)時(shí)需經(jīng)操作孔，插入操作鉗（若葉間裂完全分化，使用剝離鉤分離）運(yùn)用內(nèi)鏡切割器對(duì)葉間組織切開，內(nèi)鏡抓鉗將支氣管周圍組織抓起，對(duì)支氣管周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清除，之后進(jìn)行電凝止血，夾閉支氣管動(dòng)脈血管，切除肺葉，清掃周圍淋巴結(jié)，留置引流管24～48 h，關(guān)閉胸腔，縫合切口，術(shù)畢。觀察組患者行單孔胸腔鏡根治術(shù)，體位、麻醉方法同對(duì)照組，在腋前線第4 肋間或第5 肋間行一3.5～5.0 cm 切口，取彈性橡膠保護(hù)套、胸腔鏡、操作器械置入孔內(nèi)，在胸腔鏡顯示器輔助下切除肺葉，對(duì)縱隔、肺門淋巴結(jié)予以徹底清掃，標(biāo)本游離后置入物袋中，術(shù)后操作同對(duì)照組。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗感染治療

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均采用主動(dòng)呼吸循環(huán)護(hù)理技術(shù)干預(yù)，1 個(gè)主動(dòng)呼吸循環(huán)周期由呼吸控制、胸部擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、呼吸控制和用力呼氣技術(shù)組成。①呼吸控制?；颊弑３职肱P位，結(jié)合自身速度、深度，潮式呼吸，上胸部和肩部放松，多利用下肺部，經(jīng)鼻緩慢吸氣，吸氣時(shí)將腹部隆起，用嘴慢慢呼氣，呼氣、吸氣時(shí)間比為1∶2；②胸部擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)?；颊邔㈦p手放在胸廓上方，經(jīng)鼻吸氣，肋骨向外擴(kuò)張時(shí)，被動(dòng)呼氣，在吸氣末患者需屏氣3 s，以促進(jìn)側(cè)支通氣，使肺復(fù)張恢復(fù)；③呼吸控制和用力呼氣技術(shù)。包括呼吸控制和呵氣，呵氣要聲門保持開放；深吸氣，2 次用力呼氣，經(jīng)口短、快咳嗽，清除分泌物。持續(xù)1 個(gè)月，根據(jù)患者實(shí)際情況，每次2～4 個(gè)呼吸循環(huán)訓(xùn)練，10～15 min/次，2～3 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間。②炎癥因子水平。抽取患者術(shù)前、術(shù)后1 周5 mL 空腹靜脈血置于促凝管中，離心轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時(shí)間10 min，對(duì)血清進(jìn)行分離，對(duì)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括肺不張、感染、低氧血癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料（手術(shù)指標(biāo)、炎癥因子）經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，且方差齊，以()表示，行t檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生情況）以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較與對(duì)照組比，觀察組患者手術(shù)、引流管留置、住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較()

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較相比術(shù)前，兩組患者術(shù)后1 周血清炎癥因子水平均升高，但觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較()

表2 兩組患者炎癥因子水平比較()

注：與術(shù)前比，*P<0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-8：白細(xì)胞介素-8；IL-10：白細(xì)胞介素-10。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%，低于對(duì)照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

肺癌是一種常見的惡性腫瘤，因環(huán)境污染、人們生活習(xí)慣變化導(dǎo)致肺癌發(fā)生率逐年升高，同時(shí)肺癌病死率極高，已嚴(yán)重危害患者的生命健康[7]。針對(duì)肺癌患者，手術(shù)是首選治療方法，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷更新、發(fā)展，手術(shù)器械和影像學(xué)技術(shù)快速進(jìn)步，胸腔鏡手術(shù)成為首選且高效的手術(shù)方式。臨床上常用三孔胸腔鏡根治肺癌，其雖然可以切除病灶，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者的免疫功能會(huì)受到抑制，導(dǎo)致患者免疫能力下降，術(shù)后感染、腫瘤轉(zhuǎn)移和腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也較大；且因術(shù)后肺活量下降、呼吸肌力降低、呼吸道痰液增加等因素，會(huì)引發(fā)患者肺功能下降，發(fā)生肺部感染、肺不張等情況，不利于術(shù)后恢復(fù)。

隨著腔鏡技術(shù)的提高，胸腔開孔的數(shù)目也由原來的4 孔發(fā)展到3 孔，甚至2 孔、單孔。其中單孔胸腔鏡手術(shù)切口位于腋中線與腋前線之間的第5 肋間，長(zhǎng)約4 cm 左右，所有操作器械包括胸腔鏡鏡體均由1 個(gè)切口進(jìn)出，此處胸壁肌肉層次少，易止血且彈性高，手術(shù)創(chuàng)傷類似單純胸腔閉式引流術(shù)，故不會(huì)對(duì)機(jī)體造成更大損傷[8]。與三孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)相比，單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)具有相似的根治效果，且能夠完整切除腫瘤組織，也會(huì)減輕創(chuàng)傷，減少出血量，術(shù)后疼痛輕，因此該術(shù)式出血風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時(shí)間明顯縮短。但無論何種手術(shù)，患者術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)急性疼痛，刺激呼吸系統(tǒng)，影響患者正常咳嗽、呼吸。主動(dòng)呼吸循環(huán)護(hù)理技術(shù)作為一種輔助治療手段，能夠促進(jìn)肺組織膨脹，恢復(fù)肺功能。且主動(dòng)呼吸循環(huán)護(hù)理技術(shù)可調(diào)節(jié)肺癌患者呼氣肌肺泡壓力，可使肺泡內(nèi)壓力排出體外，降低小氣道陷閉的發(fā)生，從而有利于提升氣體交換效果。主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)還可以通過物理刺激促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的釋放，改善氧合和通氣功能，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，開展主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)可促使患者肺功能恢復(fù)，避免出現(xiàn)肺不張情況發(fā)生，防止并發(fā)癥出現(xiàn)[9]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，觀察組患者圍手術(shù)期指標(biāo)更優(yōu)，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低，提示采用單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)結(jié)合主動(dòng)呼吸循環(huán)護(hù)理技術(shù)治療肺癌患者，可改善手術(shù)指標(biāo)，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于促進(jìn)病情恢復(fù)。

手術(shù)治療均會(huì)對(duì)患者造成不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致TNF-α、IL-8、IL-10 炎癥因子水平升高。與三孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)相比，單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)可降低手術(shù)器械對(duì)肋間神經(jīng)的壓力和摩擦，避免手術(shù)中的損傷和肋骨骨膜的損傷，降低患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[10]；同時(shí)單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)通常會(huì)選擇胸壁下緣肌肉較少的部位作為切口，會(huì)減少胸背部神經(jīng)、肌肉損傷，減輕手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，從而抑制了炎癥因子的釋放，減輕了術(shù)后炎癥反應(yīng)[11]。術(shù)后聯(lián)合主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)，可加快小氣道分泌物轉(zhuǎn)至大氣道中，促使分泌物排出體外，避免氣道阻塞，降低對(duì)患者肺功能的損傷，也可有效控制炎癥反應(yīng)；此外，主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)可提升患者肺活量，提高呼吸肌群收縮能力，也可抑制炎癥因子釋放[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 周兩組患者血清炎癥因子水平均升高，但觀察組較低，提示采用單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)結(jié)合主動(dòng)呼吸循環(huán)護(hù)理技術(shù)治療肺癌患者，可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，促使病情轉(zhuǎn)歸。

綜上，采用單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)結(jié)合主動(dòng)呼吸循環(huán)護(hù)理技術(shù)治療肺癌患者，可改善手術(shù)指標(biāo)，減輕炎癥反應(yīng)，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)安全性較高，值得應(yīng)用。