沈鵬飛，謝子康，王 斌，鄭 沖，裴 杰

（常州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇 常州 213003）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）屬于臨床常見的退行性骨科疾病，發(fā)病群體主要為中老年人群，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及腫脹等?，F(xiàn)階段多以口服或局部使用抗炎藥物治療早期KOA，但在阻止膝關(guān)節(jié)軟骨退變方面不甚理想，且長期用藥存在不良反應，可能會引起肝、腎功能異常。KOA 在中醫(yī)中屬于“骨痹”范疇，以肝腎不足、筋脈瘀滯為主要表現(xiàn)，需以補腎活血為主要治療原則[1]。雷火灸以經(jīng)絡學說為基礎結(jié)合艾灸技術(shù)，可在治療過程中產(chǎn)熱輻射并穿透皮下肌層直達人體深部組織，從而發(fā)揮溫經(jīng)通絡、調(diào)節(jié)微循環(huán)的作用，但單一使用雷火灸的主要作用是強化局部皮膚、組織細胞的代謝，療效有限[2]。穴位貼敷是選取合適藥物將其直接作用在穴位上，借助皮膚、黏膜滲透的方式到達相應經(jīng)絡，直接作用于臟腑和經(jīng)絡，發(fā)揮出疏通經(jīng)絡、祛瘀止痛、扶正祛邪的作用[3]?；诖耍狙芯繉⒗谆鹁呐c穴位貼敷聯(lián)合治療KOA（氣滯血瘀型），旨在分析其對患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年8 月至2022 年8 月常州市中醫(yī)醫(yī)院收治的40 例KOA 患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，各20 例。對照組患者年齡45～78 歲，平均（56.67±4.56）歲；男性13 例，女性7 例；病程1～5年，平均（2.84±0.76）年。研究組患者年齡48～80 歲，平均（56.78±4.82）歲；男性12 例，女性8 例；病程0.5～5 年，平均（2.53±0.81）年。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：①與《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 年版）》[4]中KOA 的診斷標準相符；經(jīng)X 線檢查顯示膝關(guān)節(jié)退行性改變。②與《膝骨關(guān)節(jié)炎（膝痹）中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐指南》[5]中“膝痹”的診斷標準相符，辨證為氣滯血瘀型。③未接受系統(tǒng)藥物治療及物理治療。排除標準：①伴隨嚴重心、肝、腎功能障礙或感染疾病；②由其他疾病導致關(guān)節(jié)病變；③患有其他類型關(guān)節(jié)炎，如強直性脊柱炎、感染性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎；④具有雷火灸治療禁忌證，如發(fā)熱、腦血管病急性期、高血壓危象及孕婦。本研究獲得常州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組患者均接受常規(guī)的西醫(yī)治療，口服硫酸氨基葡萄糖膠囊[浙江海正藥業(yè)股份有限公司；國藥準字H20 041316；規(guī)格：0.25 克（以硫酸氨基葡萄糖計）或0.314 克（以氯化鈉硫酸氨基葡萄糖計）]，按照2 粒/次、3 次/d 的用量與頻率用藥；雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（海南先聲藥業(yè)有限公司，國藥準字H20 023856；規(guī)格：50 mg/粒），按照1 粒/次、2 次/d 的用量與頻率口服用藥。上述藥物均連續(xù)服用4 周。對照組患者同時接受雷火灸（重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所，規(guī)格：25 g/支，藥物成分：羌活、沉香、木香、茵陳蒿、艾絨、乳香、干姜、柏樹莖等）治療。穴位選取為阿是穴、血海、梁丘、內(nèi)外膝眼及陽陵泉，協(xié)助患者以仰臥位接受治療。選用2 根雷火灸艾條置入配套灸具中，以右手持灸具，前10 min 距離膝部疼痛位置皮膚上方2～3 cm 懸灸（不可超出疼痛區(qū)域），來回掃散，頻率為3 次/s，促使熱感朝著深部、周圍擴散。后10 min 利用行雀啄式灸法重點灸穴位；在治療過程中需重點關(guān)注患者皮膚表現(xiàn)，以患處皮膚微微溫熱且輕微發(fā)紅不刺痛為適宜，同時配合左手點按疼痛區(qū)域，頻率為30 次/min，總治療時間為20 min，4 次/周，連續(xù)治療4 周。研究組在對照組的基礎上聯(lián)合使用穴位貼敷治療。穴位貼敷藥方為飯團藤、透骨草、路路通各20 g，威靈仙、黃柏、延胡索各15 g，當歸、川芎、干姜各10 g，將上述藥材打成粉末以清水攪拌為糊狀，制成貼敷藥物。穴位貼敷可以選擇兩組為穴位進行交替貼敷，第一組為雙側(cè)腎俞，患側(cè)腰陽關(guān)、梁丘；第二組為雙側(cè)志室、命門，患側(cè)膝陽關(guān)、曲泉。一組敷貼完成后結(jié)束治療，下次選擇另一組敷貼。4 h/次，4 次/周，連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標①療效判定標準[4]：經(jīng)過4 周治療后評價療效。顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀基本為消失狀態(tài)，關(guān)節(jié)活動摩擦音基本消失，膝關(guān)節(jié)功能趨于正常；有效：臨床癥狀明顯改善，膝關(guān)節(jié)活動存在一定摩擦音，但膝關(guān)節(jié)功能已經(jīng)獲得顯著改善；無效：患膝臨床癥狀、關(guān)節(jié)活動功能均未改善，甚至存在惡化趨勢?？傆行?顯效率+有效率。②血液流變學指標：采集治療前后患者空腹靜脈血5 mL，收集在肝素干燥抗凝管中，利用全自動血流變儀（北京普利生儀器有限公司，型號：LBY-N6C）實施檢測，主要包括全血低切黏度、全血高切黏度及血漿黏度值，觀察治療前后指標變化。③膝關(guān)節(jié)疼痛情況：使用視覺模擬量表（VAS）[6]疼痛評分針對治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛情況進行評估，總分為10 分，分值越高代表疼痛越嚴重。④膝關(guān)節(jié)功能：使用Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分[7]針對治療前后的膝關(guān)節(jié)功能進行評估，量表總分100 分，分值越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法通過SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，血液流變學、疼痛情況、關(guān)節(jié)功能指標等計量數(shù)據(jù)均證實符合正態(tài)分布，使用()表示，采用t檢驗；臨床治療有效率為計數(shù)數(shù)據(jù)，使用[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較兩組臨床治療總有效率相比，研究組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者血液流變學指標比較與治療前相比，治療后兩組患者全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度指標均降低，且研究組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者血液流變學指標比較(mPa·s，)

表2 兩組患者血液流變學指標比較(mPa·s，)

注：與治療前比，*P<0.05。

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況與膝關(guān)節(jié)功能比較與治療前相比，治療后兩組VAS 疼痛評分均降低，且研究組更低；兩組Lysholm 評分均升高，且研究組更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況與膝關(guān)節(jié)功能比較(分，)

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況與膝關(guān)節(jié)功能比較(分，)

注：與治療前比，*P<0.05。VAS：視覺模擬量表。

3 討論

膝關(guān)節(jié)作為最大承重關(guān)節(jié)，會在長期行走與活動中產(chǎn)生關(guān)節(jié)軟骨退變，引發(fā)KOA，出現(xiàn)明顯疼痛、腫脹、僵硬等癥狀。臨床上的西醫(yī)治療以緩解疼痛為主要目標，多使用非甾體類抗炎藥物發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，使用軟骨膜保護劑強化修復軟膜，但在改善關(guān)節(jié)功能方面不夠理想。中醫(yī)認為，中老年KOA 發(fā)生病機多為肝腎虧虛，陽氣不足，關(guān)節(jié)經(jīng)脈失養(yǎng)，氣血不暢，不通不榮則痛，辯證為氣滯血瘀，需以散寒祛風、止痛通絡為主要治療原則，借助中醫(yī)手段來對患者的疼痛、關(guān)節(jié)功能進行改善，可保護膝關(guān)節(jié)，改善患者生活質(zhì)量[8]。雷火灸含有艾絨、木香、柏樹莖等中藥材，具有溫經(jīng)散寒、止痛活血功效，此外選取內(nèi)外膝眼主治膝痛，配以血海、梁丘、陽陵泉具有舒筋活血的功效，阿是穴可使局部經(jīng)絡氣血疏通，直達病灶，從而調(diào)節(jié)肝腎，活絡舒筋；此外，該方法可在釋放熱能的過程中發(fā)揮出溫經(jīng)散寒、止痛活血功效，并經(jīng)由穴位吸收近、遠紅外輻射深入到病變部位，從而對膝關(guān)節(jié)周圍穴位、脈絡產(chǎn)生一定治療作用，讓患者氣血運行處于充盈狀態(tài)，發(fā)揮出氣血調(diào)補、散寒祛濕的效果，讓神經(jīng)興奮性得到一定降低，促使組織水腫、血瘀情況得到有效緩解與改善。但單一使用雷火灸的主要作用即強化局部皮膚、組織細胞的代謝，無法更好地發(fā)揮出局部組織的滲透與吸收作用，還需配合穴位貼敷深度強化雷火灸的使用效果[9]。

穴位貼敷治療法是將藥物作用于經(jīng)絡皮部，通過滲透作用強化治療效果，同時避免了藥物被腸道吸收過程中發(fā)生的不良反應。穴位貼敷所用藥方中的當歸、川芎、飯團藤、延胡索具有活血、行氣、止痛的功效；透骨草、威靈仙、路路通具有舒筋活絡、通絡祛風、利水通經(jīng)的療效；干姜可溫中散寒；黃柏可清熱燥濕。穴位貼敷所選穴位為腎俞、腰陽關(guān)、梁丘，及志室、命門、膝陽關(guān)、曲泉兩組，其中腎俞具有外散腎臟之熱的效果，腰陽關(guān)、梁丘能夠發(fā)揮出驅(qū)寒除濕、舒筋活絡的效果，志室具有內(nèi)散腎臟之熱的功效，命門可對督脈的氣血流暢性進行保證，膝陽關(guān)可發(fā)揮出清熱降溫之功效，曲泉能補肝經(jīng)之虛[10]。針對上述穴位實施交替貼敷，可讓中藥經(jīng)過穴位直接產(chǎn)生作用，將穴位貼敷與雷火灸聯(lián)合應用在KOA（氣滯血瘀型）患者的治療中，可以先使用雷火灸讓患者局部皮膚、組織細胞代謝作用得到強化，激發(fā)經(jīng)氣，然后利用穴位貼敷強化局部組織的滲透吸收作用，有效發(fā)揮出協(xié)同功效，真正發(fā)揮出疏通經(jīng)絡、祛瘀止痛的效果[11]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組臨床治療總有效率更高；與治療前相比，治療后的兩組VAS 疼痛評分均降低，且研究組低于對照組；兩組Lysholm 評分均升高，且研究組高于對照組，表明穴位貼敷聯(lián)合雷火灸治療方案能夠緩解患者疼痛，并改善膝關(guān)節(jié)功能，提高治療效果。

KOA 的發(fā)生與發(fā)展與血液流變學指標存在緊密相關(guān)性，相關(guān)指標異常升高代表患者局部組織存在血瘀現(xiàn)象，易加劇膝關(guān)節(jié)疼痛，給關(guān)節(jié)功能帶來一定損傷。本研究中，治療后兩組全血低切黏度、全血高切黏度及血漿黏度降低，且研究組低于對照組，說明雷火灸與穴位貼敷聯(lián)合應用可發(fā)揮出抗淤效果?，F(xiàn)代藥理學研究表明，川芎中的川芎嗪可作用于內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)，具有抗血小板聚集、抗氧化等作用，從而改善患者血流動力學；延胡索中的活性生物堿具有促進血液循環(huán)、舒張血管、抗血栓的作用，能夠改善患者血瘀癥狀[12-13]。

綜上，穴位貼敷聯(lián)合雷火灸的治療方法用于KOA（氣滯血瘀型）患者可有效緩解患者血瘀與疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，獲得顯著治療效果，值得臨床進一步推廣應用。