楊曉琪，毛景濤

（1.陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院腫瘤外科；2.陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院胸外科，陜西 西安 710300）

非小細胞肺癌屬于肺癌中的主要類型，胸腔鏡手術是目前臨床治療非細胞肺癌的有效方法，其可獲得與傳統(tǒng)開胸手術相當?shù)闹委熜Ч?，且具有?chuàng)傷小、視野效果佳、術后恢復快等優(yōu)勢備受廣大臨床醫(yī)師青睞。但通常胸腔鏡肺葉切除術是三孔操作，仍存在一定的組織損傷風險，會不可避免地對患者造成手術應激損傷與免疫功能損傷，整體治療效果仍存在局限性[1]。單孔胸腔鏡肺葉切除術僅保留一個操作孔，放棄輔助操作孔，盡可能避免其他輔助操作孔對患者神經(jīng)、組織所造成的術中損傷[2]。因此，本研究旨在探討單孔胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌的療效，以及對患者術后2 個月免疫功能指標（CD4+、CD8+百分比及CD4+/CD8+比值），肺功能指標[第1 秒用力呼吸容積（FEV1）、最大通氣量（MVV）、用力肺活量（FVC）]的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照手術方式的不同將陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院于2020 年1 月至2023 年5 月期間收治的46 例非小細胞肺癌患者分成兩組。對照組（23 例）中男性患者14 例，女性患者9 例；年齡45～80 歲，平均（61.47±3.66）歲；病灶直徑1～5 cm，平均（3.17±0.10）cm；TNM 分期[3]：Ⅰ期15 例、Ⅱ期8 例；合并糖尿病14 例；有吸煙史22 例。觀察組（23 例）中男性患者12 例，女性患者11 例，年齡46～80 歲，平均（61.45±3.65）歲；病灶直徑分別為1～5 cm，平均（3.15±0.11）cm；TNM 分期：Ⅰ期14 例、Ⅱ期9 例；合并糖尿病12 例；有吸煙史20 例。兩組患者上述基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可比。納入標準：①符合《中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南（2019 版）》[4]中的相關診斷標準；②TNM 分期Ⅰ～Ⅱ期。排除標準：①手術治療前存在藥物治療史；②癌細胞發(fā)生轉(zhuǎn)移；③既往存在胸部手術史。本研究已經(jīng)陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法對照組患者采用三孔胸腔鏡肺葉切除術治療：協(xié)助患者取健側(cè)臥位，給予雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)單肺通氣，分別于患者腋前線第4 肋間（操作孔）、腋中線第7 肋間（觀察孔）、腋后線第9 肋間（操作孔）作切口，切口長度分別為3 cm、1 cm、1.5 cm，將切口保護套置于孔內(nèi)，胸腔鏡下于操作孔處進行肺葉切除、淋巴結(jié)清掃操作，術后切口處常規(guī)放置引流管[5]。觀察組患者接受單孔胸腔鏡肺癌根治術治療：患者體位、麻醉均同于觀察組，于患者術側(cè)腋前線第4 肋間作一手術切口，長度為3 cm 左右；將皮膚、胸壁組織依次切開，將肋間與胸壁肌肉進行分離，單肺通氣，將壁層胸膜刺透，切口放置保護套并以30°放置胸腔鏡（南京邁瑞生物醫(yī)療電子有限公司，型號：HB200L），探查器官、病灶部位、大小及粘連情況，用超聲刀（湖南半坨醫(yī)療科技有限公司，型號：BT-US-F55Y）充分游離相關組織，后鈍性分離肌肉與黏膜組織，根據(jù)單項式方法切除患者肺葉，后依次切斷肺裂、動靜脈、肺葉支氣管，并將小血管徹底切斷，取出已切除的相關組織，最后對支氣管殘端進行閉合處理，隨后探查并充分清掃淋巴結(jié)，術后于切口后角留置胸腔閉式引流管。兩組患者術后均給予靜脈鎮(zhèn)痛、吸氧、抗生素預防感染等常規(guī)對癥支持治療，且均觀察至出院后2 個月。

1.3 觀察指標①手術相關參數(shù)。記錄兩組術中出血量、手術時間、術后引流量。②免疫功能。采集兩組患者術前、術后3 d 靜脈血約3 mL，采用流式細胞儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，型號：BF-710 B3R1）檢測全血CD4+、CD8+T 淋巴細胞百分比，并計算CD4+/CD8+比值。③肺功能。分別于術前與術后2 個月通過肺功能測試系統(tǒng)（德國JAEGER 公司，型號：Master Screen）測定患者FEV1、MVV、FVC 水平。④并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計隨訪期間兩組患者心律失常、肺部感染、肺不張等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)] 表示，采用χ2檢驗；計量資料均經(jīng)S-W 法檢驗證實符合正態(tài)分布，以()表示，組間比較采用獨立t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術相關參數(shù)比較與對照組比，觀察組患者術中出血量、術后引流量更少，手術時間更短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關參數(shù)比較()

表1 兩組患者手術相關參數(shù)比較()

2.2 兩組患者T 淋巴細胞亞群比較與術前比，術后3 d兩組患者CD4+百分比與CD4+/CD8+值均降低，而術后3 d 觀察組較對照組更高；術后3 d 兩組患者CD8+百分比均升高，而術后3 d 觀察組較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者T 淋巴細胞亞群比較()

表2 兩組患者T 淋巴細胞亞群比較()

注：與術前比，*P<0.05。

2.3 兩組患者肺功能指標比較與術前比，術后2 個月兩組患者FEV1、MVV、FVC 均降低，但觀察組上述指標降低幅度均更小，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者肺功能指標比較()

表3 兩組患者肺功能指標比較()

注：與術前比，*P<0.05。FEV1：第1 秒用力呼吸容積；MVV：最大通氣量；FVC：用力肺活量。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較隨訪期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率[對照組(17.39%（4/23）對比4.35%（1/23）]比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

對于早期非小細胞肺癌患者，臨床主要通過肺葉切除與縱隔淋巴結(jié)全面清掃為主進行治療，但傳統(tǒng)的開胸手術具有創(chuàng)傷大、易大量清除健康肺組織、愈合困難等不足，因此，已不能滿足目前的現(xiàn)代診療理念。隨著維微創(chuàng)技術的不斷進展，腔鏡技術逐步應用于臨床，其中三孔胸腔鏡肺葉切除術具有操作便捷、視野清晰等優(yōu)勢，但因其在進行相關操作時受到空間、角度等因素的影響，仍不可避免地在一定程度上損傷患者肋間神經(jīng)，因此整體治療效果并非最理想[6]。

單孔胸腔鏡肺葉切除術在進行手術操作時，可選取最佳解剖分離界面，且胸腔鏡可以根據(jù)術者實際情況進行360 度任意放大視野，視野更為清晰且無死角，可在全程直視狀態(tài)下將肺葉充分切除，減少誤傷，并有效清除淋巴結(jié)組織，操作更簡便；另外，單孔胸腔鏡術式僅保留了一個操作孔，且手術切口較小，無需分離背部肌群，因此可盡可能避免對患者血供、神經(jīng)等造成損傷，減少了術中損傷，術中出血明顯減少，有助于促進其術后恢復，縮短住院時間[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組圍手術期指標均有明顯改善，手術操作用時減少，術后出血與術后引流量均更少，提示單孔胸腔鏡肺葉切除術可改善非小細胞肺癌患者各項圍術期指標。手術操作均可對患者造成一定的損傷，非小細胞肺癌患者受手術應激損傷的影響術后短期內(nèi)可呈現(xiàn)免疫抑制狀態(tài)，CD4+、CD8+百分比可受到一定程度的影響。由于單孔胸腔鏡肺葉切除術在進行手術操作時可利用器械來代替手臂操作，有更為清晰的手術視野，可更加直觀地切除病變組織；同時減少了操作孔的數(shù)量，避免對患者胸背部神經(jīng)以及肌肉的破壞，減少了不必要的損傷，因而對患者免疫功能造成的影響也相對較小[8]。因此，本研究中，與對照組比，術后3 d 觀察組CD4+百分比、CD4+/CD8+比值高于對照組，CD8+百分比低于對照組，提示單孔胸腔鏡肺葉切除術可減輕對非小細胞肺癌患者的免疫功能破壞。

胸腔鏡肺葉切除術切除患者機體病變的肺臟組織，均會對患者造成一定的肺功能損傷，因此術后患者肺功能指標均呈明顯降低趨勢；但由于單孔胸腔鏡肺葉切除術可將胸腔鏡鏡頭支點放置于患者肋骨上緣，使術中操作面與視野處于同一水平，提高操作的精確性，進一步避免手術操作對胸廓所造成的創(chuàng)傷，更大程度上保留胸壁的完整性，有利于患者術后胸式呼吸訓練，促進術后肺功能恢復；此外，單孔胸腔鏡肺葉切除術僅保留一個手術切口，利于患者術后有效咳嗽，促進排痰與肺復張，利于患者術后肺功能恢復[9]，因此，本研究中術后2 個月時，觀察組患者肺功能指標均高于對照組，提示單孔胸腔鏡肺葉切除術相較于三孔胸腔鏡肺葉切除術對非小細胞肺癌患者的肺功能損傷更小，利于患者術后肺功能恢復。

由于單孔胸腔鏡肺葉切除術將操作孔與觀察孔進行結(jié)合，胸腔鏡與手術器械均于同一切口內(nèi)放置，有助于減輕術后胸壁疼痛感，避免內(nèi)鏡與肋骨及周圍肌肉組織的擠壓，也可進一步提高切除患者體內(nèi)病變組織的精準程度，淋巴結(jié)清掃更為全面，避免患者術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥，安全性較高[10]。本研究中兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況相當，提示單孔胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌也具有良好的安全性。但是值得注意的是，由于單孔胸腔鏡肺葉切除術切口較為固定，對操作視野存在一定影響，施術者需對此類手術的熟練程度較高才能順利完成手術。

綜上，單孔胸腔鏡肺葉切除術較三孔胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌，可更有效改善患者圍術期指標，減小對患者免疫功能及肺功能的損傷，利于患者術后康復，且均具有良好的安全性，值得臨床推廣應用。