楊 平，李剛峰，王龍麟

（武威市人民醫(yī)院麻醉科，甘肅 武威 733000）

子宮切除手術(shù)是指切除部分或全部子宮，主要用于治療子宮及卵巢的良、惡性疾病。目前，對于經(jīng)腹子宮切除術(shù)，臨床常用的麻醉方式全身麻醉和腰-硬聯(lián)合麻醉。全身麻醉具有麻醉效果快，患者的恢復(fù)時間相對較短的優(yōu)點(diǎn)，但可能會引起呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的不良反應(yīng)[1]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉通過注射藥物至蛛網(wǎng)膜下腔，使椎管內(nèi)神經(jīng)受到阻滯，從而達(dá)到手術(shù)的目的，具有起效快、效果確切、呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，使用羅哌卡因?qū)嵤┲刖W(wǎng)膜下腔阻滯，起效相對緩慢，血流動力學(xué)較平穩(wěn)，但所有局部麻醉均具有潛在的神經(jīng)毒性，有研究認(rèn)為，若劑量較少易導(dǎo)致阻滯效果不佳；也有研究認(rèn)為，劑量過大會增加神經(jīng)毒性反應(yīng)的發(fā)生概率，不利于子宮切除手術(shù)的進(jìn)行[3]?；诖?，本研究旨在探討不同劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于子宮切除手術(shù)對患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取武威市人民醫(yī)院2020 年1 月至2023年1 月收治的80 例行子宮切除手術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為低劑量組和高劑量組，每組40 例。低劑量組患者年齡35～60 歲，平均（47.68±8.82）歲；BMI 20～27 kg/m2，平均（23.33±1.05）kg/m2。高劑量組患者年齡36～61歲，平均（47.97±8.59）歲；BMI 21～28 kg/m2，平均（23.51±1.22）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行組間對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中子宮切除手術(shù)指征；②患者不存在運(yùn)動或感覺缺陷明顯的神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③術(shù)前未使用過麻醉、鎮(zhèn)靜等藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有局麻藥過敏史；②合并心、肝、腎等疾??；③合并凝血功能障礙；④合并中、重度貧血。本研究經(jīng)武威市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者術(shù)前禁止用藥，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，在15 min 內(nèi)輸注復(fù)方氯化鈉注射液（安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字號H34020046，規(guī)格：500 mL/瓶）300 mL，行橈動脈穿刺，有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。兩組均接受腰-硬聯(lián)合麻醉，患者均取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，通過L2-3間隙穿刺硬膜外腔，將針套插入腰麻針中，使用25G 鉛筆頭型穿刺針穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，在腦脊液流出后注入局麻溶液，局麻溶液的配制：低劑量組蛛網(wǎng)膜下腔注入羅哌卡因15 mg [0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg）2 mL+1 mL 的10%葡萄糖注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H51020330，規(guī)格：100 mL∶10 g）]，高劑量組蛛網(wǎng)膜下腔注入羅哌卡因18 mg（0.75%鹽酸羅哌卡因注射液2.4 mL+0.6 mL 的10%葡萄糖注射液）。注射速率均為0.2 mL/s，后將一根導(dǎo)管朝向頭部放入硬膜外后間隙3 cm，固定導(dǎo)管，患者平臥，調(diào)整麻醉所需平面，將阻滯平面控制在T6以下，然后使患者保持截石位。手術(shù)結(jié)束后在恢復(fù)室對患者進(jìn)行持續(xù)觀察，患者雙下肢肌力完全恢復(fù)后將患者送病房。

1.3 觀察指標(biāo)①阻滯情況。感覺阻滯起效時間：給藥到出現(xiàn)發(fā)熱、麻木等狀態(tài)的時間；感覺阻滯持續(xù)時間：蛛網(wǎng)膜下腔給藥完畢至切口出現(xiàn)疼痛時間；運(yùn)動阻滯起效時間：麻醉后抬下肢感覺無力的時間；運(yùn)動阻滯維持時間：下肢從無法活動到再次抬起的時間。②改良Bromage評分[5]。于麻醉誘導(dǎo)后記錄兩組患者下肢運(yùn)動阻滯情況，0 分：無神經(jīng)阻滯；1 分：不能抬直腿；2 分：膝部不能彎曲；3 分：踝關(guān)節(jié)不能彎曲。③血流動力學(xué)。應(yīng)用生命體征監(jiān)測儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BeneVision N15），記錄兩組患者麻醉前、麻醉后10 min、麻醉后20 min、術(shù)后即刻平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、每搏輸出量（SV）。④不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組患者圍術(shù)期低血壓、惡心嘔吐、呼吸抑制、心跳過緩等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以[例(%)] 表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊則以()表示，組間比較行t檢驗(yàn)，多時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者阻滯情況比較兩組患者運(yùn)動阻滯起效時間、感覺阻滯起效時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；低劑量組患者感覺阻滯持續(xù)時間、運(yùn)動阻滯持續(xù)時間短于高劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者阻滯情況比較()

表1 兩組患者阻滯情況比較()

2.2 兩組患者麻醉誘導(dǎo)后改良Bromage 評分比較兩組麻醉誘導(dǎo)后改良Bromage 評分各分?jǐn)?shù)患者占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉誘導(dǎo)后改良Bromage 評分比較[例(%)]

2.3 兩組患者不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較與麻醉前比，麻醉后10、20 min 及術(shù)后即刻兩組患者M(jìn)AP、HR 先升高后降低，且低劑量組變化幅度小于高劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者SpO2、SV 各時間點(diǎn)組間、組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

注：與麻醉前比，*P<0.05；與麻醉后10 min 比，#P<0.05；與麻醉后20 min 比，△P<0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：血氧飽和度；SV：每搏輸出量。1 mmHg=0.133 kPa。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較低劑量組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于高劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

子宮切除術(shù)由于不受盆腔粘連、子宮大小及是否存在子宮惡性腫瘤等限制，已成為一種經(jīng)典的傳統(tǒng)手術(shù)方法，最常見的麻醉方法是腰-硬聯(lián)合麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是腰-硬聯(lián)合麻醉的一種，其直接作用于脊髓神經(jīng)，達(dá)到神經(jīng)和運(yùn)動的阻滯效果，具有作用快、效果穩(wěn)定、成功率較高的優(yōu)點(diǎn)。羅哌卡因可阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜，可逆地阻斷脈沖沿神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，同時具有麻醉和陣痛的效果，但不同的麻醉劑量對患者血流血動力的影響也不同，導(dǎo)致麻醉效果也有差異，高劑量雖然麻醉效果更好，但不良反應(yīng)較多，還會導(dǎo)致軟腦膜血管收縮作用增強(qiáng)，易造成脊髓缺血。因此，選擇合適劑量的羅哌卡因是確保麻醉安全性的前提。

羅哌卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉時能夠增強(qiáng)局部麻醉的作用，使感覺神經(jīng)阻滯的時間延長，具有較好的麻醉效果并可以延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，減輕患者痛苦。與高劑量組相比，低劑量羅哌卡因的擴(kuò)散范圍較小，麻醉平面容易控制，能夠減輕對呼吸循環(huán)的影響[6]。且有相關(guān)研究也表明，低劑量的羅哌卡因麻醉效果也良好，能夠提高患者肌肉松弛度，即下肢肌肉松弛減少對靜脈的擠壓作用，使回心血量減少，引起血壓下降明顯，而手術(shù)部位肌肉松弛可以減少牽拉反應(yīng)，從而減輕患者術(shù)中的疼痛感。低劑量組雖然持續(xù)時間較短，但可發(fā)揮與高劑量相當(dāng)?shù)钠鹦Ч?，下肢阻滯效果也良好；且低劑量羅哌卡因處于較低水平，其麻醉作用可快速消退，幫助患者術(shù)后盡快恢復(fù)排尿和肌張力，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[7-8]。本研究結(jié)果顯示，與高劑量組比，低劑量組運(yùn)動、感覺阻滯起效時間較長，運(yùn)動、感覺阻滯持續(xù)時間更低，低劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率低于高劑量組，表明15 mg 0.75%羅哌卡因可以緩解神經(jīng)沖動的擴(kuò)散，降低動作電位升高的速度，從而阻斷神經(jīng)沖動，且安全性較高。

研究發(fā)現(xiàn)，MAP、HR 的不穩(wěn)定與感覺阻滯平面過高有關(guān)，其阻滯了交感神經(jīng)，使外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致患者HR不穩(wěn)定[9]。高水平交感神經(jīng)阻斷不僅失去了代償性血管收縮，并且能夠?qū)е翲R 和心肌收縮力下降，且感覺阻滯平面過高，或擴(kuò)張患者外周血管并抑制心臟交感神經(jīng)，導(dǎo)致血壓降低，HR 減慢，低劑量羅哌卡因的感覺阻滯平面低于高劑量羅哌卡因，因此，低劑量羅哌卡因相對于高劑量羅哌卡因更能夠穩(wěn)定患者血流動力學(xué)；此外，注入低劑量羅哌卡因，會提升蛛網(wǎng)膜下腔壓力，使藥物向頭端擴(kuò)散，促進(jìn)機(jī)體代謝，穩(wěn)定血壓，減輕對血流動力學(xué)的影響[10]。本研究結(jié)果顯示，低劑量組患者M(jìn)AP、HR 變化幅度小于高劑量組，表明采取低劑量（15 mg）的0.75%羅哌卡因?qū)τ谥刖W(wǎng)膜下腔阻滯時能夠起到平穩(wěn)手術(shù)時患者血流動力學(xué)的作用。

綜上，與高劑量（18 mg）相比，雖然低劑量（15 mg）0.75%羅哌卡因在子宮切除手術(shù)中行蛛網(wǎng)膜下腔感覺阻滯持續(xù)時間、運(yùn)動阻滯持續(xù)時間較短，但麻醉起效時間相當(dāng)，下肢阻滯效果也相當(dāng)，且低劑量給藥能夠起到平穩(wěn)手術(shù)時患者血流動力學(xué)的作用，安全性較高，具有較高的臨床應(yīng)用價值。