黃 勇，盧偉生，伍冰覺

（廣東省懷集縣人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 肇慶 526400）

腦卒中為腦血管阻塞或破裂引起血液無法正常進(jìn)入大腦，造成腦組織急性損傷的臨床事件，具有極高致殘率、致死率。腦卒中后患者常出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能及肢體功能障礙，其中，多數(shù)患者會出現(xiàn)下肢或上肢、舌肌等活動障礙（即偏癱），對患者日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。臨床上常采用常規(guī)康復(fù)改善患者偏癱癥狀，但常規(guī)訓(xùn)練進(jìn)程緩慢，時間長，部分患者依從性欠佳，且機(jī)體大腦中支配上肢的功能所占范圍比下肢要大，因此患者的上肢康復(fù)效果比下肢差，故臨床更重視腦卒中后偏癱患者上肢運(yùn)動的康復(fù)，尋求新的、有效的康復(fù)方案對其預(yù)后改善和生活質(zhì)量提高具有重要意義[1]。鏡像神經(jīng)元運(yùn)動模仿訓(xùn)練可將動作示范者的情緒、意圖及動作細(xì)節(jié)等經(jīng)多媒介傳遞，在觀察者腦中直接呈現(xiàn)，通過降低患者理解和模仿難度，利于其進(jìn)行運(yùn)動功能的深化鍛煉和恢復(fù)，應(yīng)用于腦卒中后偏癱患者的康復(fù)有利于促進(jìn)患者肢體功能改善[2]?；诖?，本研究旨在分析鏡像神經(jīng)元運(yùn)動模仿訓(xùn)練應(yīng)用于卒中后偏癱患者上肢功能的恢復(fù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年3 月至2023 年3 月廣東省懷集縣人民醫(yī)院收治的100 例腦卒中后偏癱患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組（50 例）中女性患者20 例，男性患者30 例；年齡47～61 歲，平均（53.21±12.98）歲；偏癱部位：右側(cè)27 例，左側(cè)23 例；卒中類型：腦出血32 例，腦梗死18 例。研究組（50 例）中女性患者21 例，男性患者29 例；年齡44～62 歲，平均（52.37±13.53）歲；偏癱部位：右側(cè)26 例，左側(cè)24 例；卒中類型：腦出血31 例，腦梗死19 例。對兩組患者的一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》[3]中腦卒中后偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)偏癱癥狀，并結(jié)合磁共振、血管造影等檢查證實；②首次發(fā)??；③入組前未接受過相關(guān)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手部手術(shù)史；②合并顱腦外傷史；③眼部合并有傳染疾病、聽力障礙、病情非穩(wěn)定期。本研究獲廣東省懷集縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 訓(xùn)練方法對照組患者病后行常規(guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練，包含：①關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練：指導(dǎo)其進(jìn)行腕關(guān)節(jié)腕背伸、橈側(cè)伸練習(xí)，肩關(guān)節(jié)做外旋、外展、前屈運(yùn)動，肘關(guān)節(jié)行前臂伸展、旋后運(yùn)動，手指做屈伸和拇指外展、對指訓(xùn)練，每個動作維持2～4 min；②坐位訓(xùn)練：患者手心向下，手指外展，伸展肘關(guān)節(jié)，背屈腕關(guān)節(jié)，指關(guān)節(jié)向后，放至身體側(cè)后方，對患臂進(jìn)行加壓，聳肩維持3～5 min；雙手交叉，協(xié)助其進(jìn)行抱膝，維持3～5 min，后緩慢過渡到坐位，維持3～5 min；③被動訓(xùn)練：醫(yī)師雙手分握膝部和患足，幫助其進(jìn)行屈曲、伸展，逐漸擴(kuò)大運(yùn)動范圍，停留于任一位置并保持3～5 min；④俯臥位訓(xùn)練：取俯臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)保持膝跪位，掌心朝下，伸展肘關(guān)節(jié)和雙手指，背屈腕關(guān)節(jié)，向側(cè)方伸展指尖，軀干向下向患臂加壓，保持3～5 min，后行爬行訓(xùn)練。45 min/次，1 次/d，5 d/周。研究組患者在對照組常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合鏡像神經(jīng)元運(yùn)動模仿訓(xùn)練，實施條件：儀器使用鏡像神經(jīng)元康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)（廣州穗海新峰醫(yī)療設(shè)備制造股份有限公司，型號：SHXF-201），干預(yù)前由專業(yè)康復(fù)師將鏡像神經(jīng)元運(yùn)動模仿訓(xùn)練預(yù)取效果、過程及原理向患者進(jìn)行詳細(xì)講解，指導(dǎo)患者坐于距電視2 m 或電腦前50 cm 處，佩戴頭式顯示器，觀看上肢與手的動作訓(xùn)練視頻，視頻中動作包含：①手部：空手抓握，圓柱體、立方體及球體的抓握，擰瓶蓋，拿放硬幣、鑰匙、卡片、筷子，扣扣子，拉拉鏈，撥打手機(jī)號，豎大拇指，進(jìn)食訓(xùn)練，鍵盤打字、握放鼠標(biāo)等動作；②腕關(guān)節(jié)的屈曲與伸展、橈側(cè)、尺側(cè)偏動作；③肘關(guān)節(jié)的屈曲與伸展、旋前與旋后；④肩關(guān)節(jié)外展、伸展、屈曲、內(nèi)收、聳肩與肩胛骨內(nèi)收等。所有動作均從正前方、正內(nèi)側(cè)、正上方等3 個角度去拍攝錄制，依據(jù)以上動作的難易程度，把每6 個難度一致的動作分為1 組，一共5 組，第1 組難度最小，第5 組難度最大，每組動作的視頻重復(fù)播放5 min，指導(dǎo)其依據(jù)視頻教程進(jìn)行最大能力的模仿，30 min/次，2 次/d，患者可自主、獨立進(jìn)行每組訓(xùn)練階段≥4 個動作后，開始下一組動作訓(xùn)練。兩組患者均持續(xù)干預(yù)3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)①患側(cè)手指相關(guān)運(yùn)動功能指標(biāo)。干預(yù)前及干預(yù)3 個月后以量角器對患側(cè)第2 掌指關(guān)節(jié)最大屈曲、伸展角度及主動關(guān)節(jié)活動范圍（AROM）進(jìn)行測量。②上肢功能。干預(yù)前及干預(yù)3 個月后通過Fugl-Meyer 量表上肢肩肘部分（FMA-UE）[4]對各組上肢功能進(jìn)行評定，量表總分66 分，分值越高表明患者上肢功能越佳；通過手臂動作調(diào)查測試表（ARAT）[5]對患者活動進(jìn)行測試，滿分57 分，分?jǐn)?shù)越高表明功能越佳。③體感誘發(fā)電位。干預(yù)前及干預(yù)3 個月后，于安靜環(huán)境中在患者清醒狀態(tài)下，分別以肌電圖誘發(fā)電位儀（上海海神醫(yī)療電子儀器有限公司，型號：NDI-097）測量，將刺激電極放置于腕橫紋上2 cm 左右，行方波刺激，頻率設(shè)置為3 Hz，時長設(shè)置0.2 ms，控制患者拇指微動為適宜強(qiáng)度，刺激平均疊加150 次，時間100 ms，使用針電極對患者患側(cè)N20潛伏期和N20 波幅進(jìn)行記錄，并以2 次測定均值為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料均使用S-W 法檢驗證實服從正態(tài)分布，以()表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，干預(yù)前和干預(yù)3 個月后采用配對t檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手指相關(guān)運(yùn)動功能指標(biāo)變化比較與干預(yù)前比，干預(yù)3 個月后兩組患者手指最大屈曲角度、最大伸展角度及AROM 均升高，且研究組升高幅度更大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手指相關(guān)運(yùn)動功能指標(biāo)變化比較(o，)

表1 兩組患者手指相關(guān)運(yùn)動功能指標(biāo)變化比較(o，)

注：與干預(yù)前比，*P<0.05。AROM：主動關(guān)節(jié)活動范圍。

2.2 兩組患者上肢功能比較與干預(yù)前比，干預(yù)3 個月后兩組患者FMA-UE 和ARAT 評分均升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者上肢功能比較(分，)

表2 兩組患者上肢功能比較(分，)

注：與干預(yù)前比，*P<0.05。FMA-UE：Fugl-Meyer 量表上肢肩肘部分；ARAT：手臂動作調(diào)查測試表。

2.3 兩組患者體感誘發(fā)電位指標(biāo)比較與干預(yù)前比，干預(yù)3 個月后兩組患者潛伏期均縮短，且研究組短于對照組；兩組患者波幅均升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）見表3。

表3 兩組患者體感誘發(fā)電位指標(biāo)比較()

表3 兩組患者體感誘發(fā)電位指標(biāo)比較()

注：與干預(yù)前比，*P<0.05。

3 討論

偏癱是腦卒中常見并發(fā)癥，與腦組織損傷程度密切相關(guān)。臨床中，多通過藥物治療配合常規(guī)康復(fù)進(jìn)行運(yùn)動功能恢復(fù)和偏癱癥狀的改善與控制，偏癱可分為弛緩性、輕型、意識障礙型及痙攣型4 種表現(xiàn)，而由于不同癥狀類型體征和癥狀具有一定差異，治療效果也存在一定差異。有研究表明，腦卒中患者神經(jīng)損傷早期，神經(jīng)存在可塑性，可通過相應(yīng)刺激和鍛煉，達(dá)到腦損傷的修復(fù)和恢復(fù)，而傳統(tǒng)康復(fù)手段相對較為簡單，且上肢功能恢復(fù)速度較慢、康復(fù)速度較差，但上肢功能與其工作、生活息息相關(guān)，且上肢運(yùn)動障礙較下肢恢復(fù)難度較大，故尋求有效改善上肢運(yùn)動能力的康復(fù)手段意義重大[6]。

鏡像神經(jīng)元是一類特殊的神經(jīng)元，主要有兩個神經(jīng)元系統(tǒng)，分別為邊緣鏡像系統(tǒng)和頂額葉鏡像系統(tǒng)，分布于不同腦區(qū)的所有鏡像神經(jīng)元構(gòu)成了鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，提供了動作感知與執(zhí)行的觀察-執(zhí)行匹配的機(jī)制。鏡像神經(jīng)元運(yùn)動模仿訓(xùn)練在視覺刺激基礎(chǔ)上應(yīng)用軀體感覺輸入來輔助運(yùn)動功能恢復(fù)，方便可行、簡便易學(xué)，其以鏡像運(yùn)動神經(jīng)元理論為基礎(chǔ)，即接受康復(fù)的人員在對示范者動作進(jìn)行觀看過程中，其自身可鏡像性地將觀看的動作內(nèi)容轉(zhuǎn)化為如同自己進(jìn)行該運(yùn)動，從而激活患者運(yùn)動-視神經(jīng)元，使患者在模仿、觀察的過程中增加頂額葉鏡像神經(jīng)元活性，激發(fā)并促進(jìn)其對相應(yīng)動作的理解、模仿和記憶，配合以患肢相應(yīng)動作訓(xùn)練，可互相易化，增加患肢對應(yīng)運(yùn)動通路和大腦皮層的活性和興奮性，最終有利于患者運(yùn)動能力的恢復(fù)[7-8]。本研究中，干預(yù)3 個月后研究組患肢上肢功能FMA-UE 和ARAT評分、最大屈曲角度、最大伸展角度及AROM 均較對照組有所提高，表明腦卒中后偏癱患者實施鏡像神經(jīng)元運(yùn)動模仿訓(xùn)練對其手部及上肢的功能恢復(fù)具有正向促進(jìn)效果。

體感誘發(fā)電位為臨床通過刺激肢體末端感覺粗大纖維，記錄感覺傳輸通路中不同軀體部位的電位來評價周圍神經(jīng)、丘腦、皮層感應(yīng)區(qū)及神經(jīng)團(tuán)核功能的手段。其中，N20 自軀體初級感覺皮質(zhì)產(chǎn)生，其潛伏期和波幅可反應(yīng)感覺傳導(dǎo)通路信號傳遞功能[9]。本研究中，與干預(yù)前比，干預(yù)3 個月后兩組患者潛伏期均縮短，且研究組短于對照組，兩組患者波幅均升高，且研究組高于對照組，提示鏡像神經(jīng)元運(yùn)動模仿訓(xùn)練可改善患者軀體感覺通路障礙，促進(jìn)患者運(yùn)動感覺傳導(dǎo)的恢復(fù)。分析其原因為，患者通過對動作的觀看、學(xué)習(xí)，對運(yùn)動-視神經(jīng)元鏡像激活，誘導(dǎo)病灶及其周圍鍛煉動作的相應(yīng)皮質(zhì)區(qū)的活性，使相應(yīng)電生理活動興奮性增加，緩解相應(yīng)運(yùn)動功能通路的損傷，從而利于感覺傳導(dǎo)通路的修復(fù)[10]。

綜上，腦卒中后偏癱患者接受鏡像神經(jīng)元運(yùn)動模仿訓(xùn)練，可通過運(yùn)動-視神經(jīng)元刺激，上調(diào)大腦皮質(zhì)相應(yīng)通路和神經(jīng)元活性，刺激患肢相應(yīng)運(yùn)動神經(jīng)電生理進(jìn)程，達(dá)到上肢及手部活動能力提高效果，但本研究重點觀察了鏡像神經(jīng)元運(yùn)動模仿訓(xùn)練對卒中后偏癱患者手及上肢功能的影響，未對下肢及整體神經(jīng)功能損傷的康復(fù)效果進(jìn)行分析，后續(xù)將對相應(yīng)部分進(jìn)行補(bǔ)充、分析，以期為臨床卒中后偏癱患者的康復(fù)鍛煉提供參考。