陳艷艷，錢元原，許冬梅，康愛建

（南通大學(xué)附屬婦幼保健院兒內(nèi)科，江蘇 南通 226007）

新生兒窒息是因?yàn)槿毖醵鸬奶撼錾鷷r(shí)的呼吸循環(huán)障礙，其可引起缺氧、缺血性腦病及顱內(nèi)出血，并導(dǎo)致多個(gè)器官被損害。輕度窒息的新生兒經(jīng)積極搶救多能恢復(fù)正常；重度窒息可導(dǎo)致死亡，即使能挽救生命，但也常伴有智力低下、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、腦性癱瘓等后遺癥，故臨床針對(duì)新生兒窒息需要及早診斷并進(jìn)行干預(yù)治療。苯巴比妥是臨床中常用于鎮(zhèn)靜抗驚厥、抗癲癇的有效藥物之一，通過降低腦組織耗氧量，調(diào)節(jié)腦組織代謝率，從而減少腦水腫的發(fā)生，緩解腦損傷，但若單獨(dú)使用該藥物效果不佳，且受藥物劑量的影響，若劑量過大很可能對(duì)患兒造成毒性傷害，若劑量過小又無法達(dá)到治療效果，因此需要聯(lián)合其他治療方法，以進(jìn)一步提高治療效果[1]。亞低溫治療主要通過物理降溫顯著調(diào)節(jié)窒息患兒腦血流量，有助于維持血腦屏障的完整性和功能的穩(wěn)定性，減輕患兒腦水腫發(fā)展的程度，減少腦組織內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生[2]?；诖?，本研究旨在探討亞低溫聯(lián)合苯巴比妥在治療新生兒窒息中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南通大學(xué)附屬南通婦幼保健院2019年9 月至2023 年6 月接診的新生兒窒息患兒162 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（81 例）和觀察組（81例）。對(duì)照組中男患兒40 例，女患兒41 例；孕周38～40周，平均（39.42±0.58）周；新生兒體質(zhì)量3～4 kg，平均（3.43±0.43）kg。觀察組中男患兒42 例，女患兒39例；孕周39～40 周，平均（39.50±0.50）周，新生兒體質(zhì)量3～4 kg，平均（3.50±0.50）kg，兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《新生兒窒息診斷的專家共識(shí)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②足月兒；③出生1 min 內(nèi)新生兒Apgar 評(píng)分[4]<3 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并病毒及細(xì)菌感染性疾病；②地中海貧血癥、腦膜炎；③惡性腫瘤；④先天性心臟病、先天遺傳代謝性疾病。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬南通婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 治療方法所有患兒均進(jìn)行窒息復(fù)蘇治療，新生兒出生時(shí)如有窒息，首先要保證呼吸道通暢，然后進(jìn)行吸痰及口鼻分泌物，需氣管插管，將羊水、胎糞吸出體外，如無效則需呼吸囊加壓給氧或機(jī)械通氣。復(fù)蘇完成后，將患兒置于暖箱中，使患兒肛溫保持在36.5～37 ℃。對(duì)照組患兒在此基礎(chǔ)上采用苯巴比妥注射液（廣東臺(tái)城制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44022671，規(guī)格：1 mL∶0.1 g）靜脈推注治療，初始劑量為20 mg/kg 體質(zhì)量，12 h 后，維持劑量5 mg/（kg·d），2 次/d。觀察組患兒在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合亞低溫治療，采用醫(yī)用控溫儀系統(tǒng)（Cincinnati Sub-Zero Products.Inc，型號(hào)：233），將患兒裸放在可變溫的低溫墊上，設(shè)置初始溫度10 ℃，并向低溫墊灌入可變溫循環(huán)液，每隔10 min 測(cè)量1 次患兒肛溫，調(diào)節(jié)低溫墊溫度，在1 h 內(nèi)將患兒肛溫調(diào)節(jié)至33～35 ℃，維持3 d，治療結(jié)束后進(jìn)行輻射復(fù)溫，并每天間隔12 h 對(duì)患兒進(jìn)行肛溫的檢測(cè)，確保肛溫每小時(shí)升高的溫度低于0.5 ℃。兩組均于治療3 d 后評(píng)估臨床效果。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床效果：顯效為治療3 d 后患兒皮膚青紫、呼吸減慢等臨床癥狀基本消失，可規(guī)律呼吸，心肌酶水平恢復(fù)正常，心率>110 次/min；有效為治療3 d 后患兒臨床癥狀、呼吸情況、心肌酶水平有明顯改善，心率范圍100～110 次/min；無效為患兒治療后仍不能建立規(guī)律呼吸，心率<100 次/min[3]，總有效率=顯效率+有效率。②相關(guān)臨床指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患兒臨床癥狀消失時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。③急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）[5]：采用APACHE Ⅱ評(píng)分評(píng)估兩組患兒治療前、治療3 d 后的生理健康情況，總分為71 分，由急性生理評(píng)分總分60 分、年齡評(píng)分總分為6 分、慢性健康評(píng)分總分為5 分3 部分構(gòu)成，患兒總分值越高，表示病情越重。④血?dú)庵笜?biāo)：采集患兒治療前、治療3 d 后動(dòng)脈血2 mL，采用血?dú)夥治鰞x[ 雷度米特醫(yī)療設(shè)備（上海）有限公司，型號(hào)：ABL90 FLEX]檢測(cè)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）。⑤心肌酶指標(biāo)。采集患兒治療前、治療3 d 后靜脈血5 mL，在離心機(jī)（離心半徑：8 cm，離心時(shí)間：10 min，離心轉(zhuǎn)速：3 000 r/min）進(jìn)行離心后提取待檢血清，采用全自動(dòng)生化分析儀[雅培醫(yī)療器械貿(mào)易（上海）有限公司，型號(hào)：ARCHITECT C16000] 檢測(cè)血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腦鈉肽（BNP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以()表示，組間比較行獨(dú)立t檢驗(yàn)，治療前后組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床效果比較兩組均無死亡病例，治療后觀察組患兒臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床效果比較[例(%)]

2.2 兩組患兒臨床相關(guān)指標(biāo)比較與對(duì)照組比，觀察組患兒臨床癥狀消失時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均縮短；與治療前比，治療3 d 后兩組患兒APACHE Ⅱ評(píng)分均降低，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒臨床相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 兩組患兒臨床相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與治療前比，*P<0.05。APACHE Ⅱ：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ。

2.3 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)比較與治療前比，治療3 d 后兩組患兒PaCO2水平均降低，觀察組低于對(duì)照組，PaO2、SpO2水平均升高，觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)比較()

表3 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)比較()

注：與治療前比，*P<0.05。PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓；SpO2：動(dòng)脈血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

2.4 兩組患兒血清CK-MB、cTnT、BNP 水平比較與治療前比，治療3 d 后兩組患兒血清CK-MB、cTnT、BNP 水平均降低，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患兒血清CK-MB、cTnT、BNP 水平比較()

表4 兩組患兒血清CK-MB、cTnT、BNP 水平比較()

注：與治療前比，*P<0.05。CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTnT：心肌肌鈣蛋白T；BNP：腦鈉肽。

3 討論

新生兒窒息主要是由于缺氧導(dǎo)致患兒呼吸困難或無法呼吸，伴有紫紺、心律緩慢、神經(jīng)反射不良或無反射等癥狀，是圍產(chǎn)期新生兒死亡的原因之一，而在新生兒出生后要立即進(jìn)行初步復(fù)蘇，給予新生兒保暖、擺正體位以及必要的氣道清理。在初步復(fù)蘇之后，可以進(jìn)行正壓通氣，甚至要做氣管插管或者心肺復(fù)蘇。苯巴比妥具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥的作用，能夠抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸，降低谷氨酸興奮性，促進(jìn)氯離子通道開放，并對(duì)神經(jīng)元放電以及神經(jīng)傳導(dǎo)具有一定抑制效果。研究表明，苯巴比妥治療新生兒窒息可降低患兒腦細(xì)胞耗氧量以及腦組織基礎(chǔ)代謝率，清除氧自由基，維持腦細(xì)胞和腦內(nèi)微環(huán)境的穩(wěn)定，但部分患兒?jiǎn)为?dú)采用苯巴比妥療效欠佳，治療后會(huì)發(fā)生呼吸抑制，出現(xiàn)呼吸困難，因此，需與其他方法進(jìn)行聯(lián)合治療[6]。

亞低溫可降低腦組織氧耗量，保護(hù)血腦屏障，抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放和自由基的生成，減少神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡，從而保護(hù)腦細(xì)胞。目前研究表明，亞低溫治療可以降低新生兒缺氧缺血性腦損傷的傷殘率及病死率；同時(shí)亞低溫可降低氣道峰壓和呼吸道阻力，改善肺通氣功能，減緩機(jī)體代謝，減輕肺損傷，改善患兒的肺功能和縮短呼吸恢復(fù)時(shí)間，從而提高動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)PaO2、SpO2水平，降低PaCO2水平[7]。此外，亞低溫還能抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺及興奮性氨基酸等內(nèi)源性毒性物質(zhì)對(duì)腦細(xì)胞的損害作用，減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)，減少神經(jīng)毒性，緩解腦水腫，從而改善患兒健康狀況[8]。本研究中，治療后觀察組患兒臨床總有效率及PaO2、SpO2水平均高于對(duì)照組，臨床癥狀消失時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，APACHE Ⅱ評(píng)分及PaCO2水平均低于對(duì)照組，提示亞低溫聯(lián)合苯巴比妥治療新生兒窒息患兒，可提高臨床治療效果，改善臨床癥狀和預(yù)后狀況，調(diào)節(jié)血?dú)庵笜?biāo)。

新生兒窒息和缺氧后，心肌損傷程度加重，當(dāng)心肌受損或缺氧時(shí)心肌細(xì)胞的能量代謝發(fā)生障礙，細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)被破壞，細(xì)胞通透性增加，細(xì)胞內(nèi)的酶就會(huì)大量被釋放造成血清心肌酶指標(biāo)血清CK-MB、cTnT、BNP 水平的異常升高[9]。在苯巴比妥的基礎(chǔ)上聯(lián)合亞低溫治療，一方面可以減少患兒心肌耗氧量，改善心肌細(xì)胞的能量代謝；另一方面可通過減少炎癥因子、超氧自由基的釋放，緩解窒息對(duì)患兒心肌細(xì)胞的損傷，促進(jìn)心肌細(xì)胞恢復(fù)，從而降低心肌酶細(xì)胞的表達(dá)，對(duì)心肌功能起到改善作用[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患兒血清CK-MB、cTnT、BNP 水平均低于對(duì)照組，提示亞低溫聯(lián)合苯巴比妥治療新生兒窒息，可顯著改善心肌損傷，促進(jìn)病情恢復(fù)。

綜上，亞低溫聯(lián)合苯巴比妥治療新生兒窒息患兒，可提高臨床治療效果，改善臨床指標(biāo)，調(diào)節(jié)血?dú)庵笜?biāo)，同時(shí)可促進(jìn)心肌功能恢復(fù)。但本研究未對(duì)患兒心肺功能、炎癥因子等進(jìn)行納入分析，因此后續(xù)有待擴(kuò)展研究的內(nèi)容，以提供更有價(jià)值的參考依據(jù)。