楊榮，楊杰

腋臭因異味影響工作、生活、社交，較大的心理和精神壓力[1]。目前采用手術(shù)、激光、射頻等方法治療，如腫脹抽吸術(shù)、皮下修剪術(shù)、皮下搔刮術(shù)、皮下修剪術(shù)術(shù)、梭形皮膚切除術(shù)、CO2激光及高頻電離子等[2-3]。開放性手術(shù)治療可以在直視下比較精確地清除頂泌汗腺，療效確切，但術(shù)后皮膚壞死、瘢痕殘留可能，影響療效[4]。傳統(tǒng)治療方式等對于操作者要求高、能量均質(zhì)化差、操作繁瑣及術(shù)后易遺留點狀瘢痕，療效欠佳[5]。而腋臭的新興治療方法費用高[6-8]，有效性、安全性還需要進一步研究。因此，本研究采用腋部腫脹麻醉后行超脈沖CO2點陣激光，治療腋臭患者，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入寧波市第九醫(yī)院2019年1月至2020年12月收治的45 例臭汗癥患者，其中女20例，男25 例；年齡15 ～47 歲，平均32.5 歲；病程1～30年。排除標準：（1）患有活動性皮膚病、皮膚腫瘤；（2）患有嚴重心腦血管或者傳染病，屬于治療禁忌；（3）有嚴重的出血性疾??；（4）有明確的瘢痕性體質(zhì)。本研究經(jīng)寧波市第九醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 治療設備 采用CO2激光治療機（京渝激光技術(shù)有限責任公司SPLB-200A型）波長（10600±100）nm，激光輸出方式有連續(xù)脈沖、單脈沖、點陣模式，輸出功率最高可達150 J，頻率為1 ～100 Hz。

1.2.2 術(shù)前準備 術(shù)前用記號筆標記腋毛區(qū)域及以外1 cm處為手術(shù)區(qū)域，術(shù)區(qū)備皮并用75%酒精濕巾進行擦拭。采用仰臥位，上臂外展屈肘抱頭位，考慮到患者長時間上肢外展不適，可先行單側(cè)上肢外展抱頭，一側(cè)做完后再將另外一側(cè)外展抱頭，上臂應盡量外展，術(shù)中在未治療的情況下可適當調(diào)整體位。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，配置腫脹液，包含2%利多卡因20ml、0.9%氯化鈉溶液250 ml 和0.5 ml 腎上腺素。術(shù)區(qū)單側(cè)劑量為80 ～100 ml，麻醉后5 min行激光治療，術(shù)中若感到疼痛可以追加麻醉。術(shù)中腫脹麻醉選擇在治療區(qū)域的3、6、9 點鐘的位置進行開口，并用25G鈍針進行注射，以減輕患者的疼痛和恐懼。

1.2.3 激光治療方案 打開吸煙器靠近區(qū)域，將超脈沖CO2點陣激光治療儀調(diào)至點陣模式，操作手具的掃描圖像為正方形，圖像邊長20mm，點間距1.0mm，能量120 mJ，頻率100 Hz，脈寬5 ms，脈沖重復6 ～7 次。點陣激光治療先從中間開始，對于邊緣區(qū)域圖像調(diào)整為5 mm×5 mm 的正方形，雙側(cè)手術(shù)時間60～90 min。點陣手具的紅外線瞄準光調(diào)整至6 檔光圈，對準治療區(qū)域后采用中分模式進行覆蓋掃描。術(shù)中可見腋部皮膚組織經(jīng)過激光治療后，散發(fā)出刺鼻性臭味的白色煙霧，經(jīng)過治療后的區(qū)域迅速形成暗紅色點狀氣化孔灶，可用吸引器或者吸煙器靠近激光治療部位吸走煙霧。若治療過程中發(fā)生治療區(qū)域皮膚發(fā)黑、水泡等嚴重燙傷的表現(xiàn)，則需要立刻進行冰敷15 min 觀察是否需要進一步處理。若要再次操作的話需要擴大手具的點距、降低能量和頻率，以免再次造成皮膚燒傷。術(shù)中控制腳踏開關對治療區(qū)域重復6 ～7 次后再換另一個區(qū)域，直至治療區(qū)皮膚發(fā)紅并出現(xiàn)明顯暗紅色點狀氣化孔，表明氣化深度已經(jīng)達到真皮下層。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后即刻治療區(qū)域有皮膚發(fā)紅、輕微發(fā)燙疼痛、點狀出血等，先用莫匹羅星軟膏、燒傷濕潤膏涂抹治療區(qū)域，用凡士林紗布覆蓋保護創(chuàng)面，再用3 ～4 塊無菌紗布加壓，最后粘貼一次性敷貼。術(shù)后即刻使用冰袋冰敷腋部15 ～20 min/h，進行間斷性降溫止痛。術(shù)后每天進行患處換藥，并用燒傷濕潤膏、百多邦莫匹羅星軟膏抹患處共5 ～7 d。待創(chuàng)面干燥無滲出后，不再進行包扎換藥。術(shù)后常規(guī)給予口服洛芬待因片2 次/d，2 片/次進行止痛，術(shù)后2 周內(nèi)盡量減少肩關節(jié)活動和負重，尤其是減少肩關節(jié)外展，并保持皮膚干燥。術(shù)后3 ～5 天創(chuàng)面基本干燥，一般一周內(nèi)紅腫、疼痛、出血等癥狀消失。

1.3 評價標準 參考朱立軍、陸星顯[9-10]的視覺模擬評分法（VAS），該方法以患者本人感覺有無氣味為基準，無味為0 分，影響社交的氣味最嚴重為5 分，分別于治療前和治療6 個月后進行。治療效率=（術(shù)前評分-術(shù)后6 個月評分）/術(shù)前評分×100%。療效分為治愈：治療效率≥80%；有效：80%＞治療效率≥50%；改善：50%＞治療效率≥20%；無效：治療效率＜20%。

2 結(jié)果

45 例患者均在激光治療6 個月后進行門診及電話隨訪，其中治愈7 例（15.56%），有效28 例（51.11%），改善 15 例（33.33%），總有效率達66.67%。其中未達有效率的15 例患者中有8 例在6 個月后進行再次治療，再次治療后的6 個月隨訪都達到顯著效果。

患者均在治療后3 ～5 d 內(nèi)創(chuàng)面均有輕度燙傷的表現(xiàn)，癥狀為紅腫、疼痛、少許液體滲出甚至表皮出現(xiàn)小水泡。術(shù)后給予創(chuàng)面百多邦+燒傷濕潤膏涂抹，術(shù)后5 ～7 d 創(chuàng)面干燥后，均未出現(xiàn)腋部皮膚感染及壞死，愈合后無點狀瘢痕等并發(fā)癥，3 ～6 個月部分患者有輕度色素沉著，術(shù)后6 ～12 個月后色沉消失或不明顯。

3 討論

腋臭與種族、性別、環(huán)境、生理狀態(tài)等多種因素相關[11]。研究發(fā)現(xiàn)，我國漢族發(fā)病率為4.56%[12]，蒙古族的發(fā)病率為8.52[13]。腋臭的本質(zhì)是腋部頂泌汗腺[14]分泌的汗液在體表細菌分解后產(chǎn)生的低鏈脂肪酸和氨散發(fā)出來難聞氣味[8]，目前治療腋臭的主要方法主要是針對頂泌汗腺的破壞和清除的技術(shù)，如何在無創(chuàng)或者微創(chuàng)的條件下實現(xiàn)有效、穩(wěn)定、安全的治療，是當前技術(shù)革新圍繞的核心[15]。

頂泌汗腺主要存在于皮下脂肪淺層，皮下脂肪深層沒有頂泌汗腺分布，部分位于真皮深層，頂泌汗腺主要分布在腋窩的毛發(fā)部位，在毛發(fā)外0.5 ～1.0 cm區(qū)域基本消失，越接近中央密集越大[16]。因此在進行麻醉時主要集中在中央位置和脂肪淺層最佳。為了提高患者的體驗感和麻醉效果，筆者認為腫脹麻醉既可以起到良好的麻醉作用，也可以將頂泌汗腺在腫脹剝離下與深層組織的界限更加明確，有利于脈沖達到目標層次進行高能氣化。腫脹麻醉時選擇鈍針相比銳針麻醉注射，疼痛感會減輕，且鈍針注射的層次比銳針更好把握。

超脈沖激光治療腋臭的原理是熱能氣化頂泌汗腺，通過調(diào)節(jié)激光的脈寬、能量、選擇點陣模式控制激光深入皮膚的深度與程度[17]。點陣模式將治療區(qū)域劃分成若干個矩陣式微小氣化灶，而氣化灶周圍皮膚和組織不會受到損傷，點陣模式有利于術(shù)后皮膚愈合。在應用超脈沖CO2點陣激光時，根據(jù)實際情況選擇適當?shù)木仃囍委燑c位密度、激光能量和穿透深度可以達到創(chuàng)傷小、效果好、恢復快、不感染、不留疤的目標。

超脈沖CO2點陣激光對于部分患者來說效果沒有達到理想狀態(tài)，對工作、生活、社交仍有恐懼或者影響的，可以進行重復治療。筆者發(fā)現(xiàn)腋毛密集者術(shù)后有效率比較低，可能和毛發(fā)濃密者的頂泌汗腺密度高有關，治療時容易治療不徹底，但兩次治療后效果明顯。傳統(tǒng)的CO2激光[18]的治療方式是瞄準每個毛囊口逐個進行燒灼，對于操作者來說費時費力，治療密度和穿透深淺又不易控制，而且毛囊皮開口容易遺漏[19]，且傳統(tǒng)能量的造成氣化點粗大及深淺不一，容易產(chǎn)生點狀瘢痕。

目前腋臭的手術(shù)，主要以半開放性手術(shù)為主[20]，包括微創(chuàng)刮除術(shù)、皮瓣法切除術(shù)等，對于頂泌汗腺的清除率較為徹底，治愈率大多高于激光治療，但術(shù)后需加壓包扎制動數(shù)天、負壓引流等，甚至導致皮瓣壞死、創(chuàng)口不愈合、感染、瘢痕形成等不良反應[21]。劉影等[22]研究表明，腋臭患者采用單次射頻微針治療，在6 個月隨訪中，總體有效率為86.75%。但黃金射頻微針單次治療時間一般為雙側(cè)2 h，儀器成本高，單次治療費用在（1.5 ～2.5）萬元，皮瓣法切除大汗腺等微創(chuàng)手術(shù)的治療費在6 000 ～12 000 元、清新微波的治療費用約在15 000/次。而超脈沖CO2點陣激光治療在公立醫(yī)院的價格在3 000 ～5 000 元，首次總體有效率達66.67%，二次治療的有效率達100%。

綜上所述，超脈沖CO2點陣激光治療具有損傷小、操作簡單、安全性高、性價比高、術(shù)后護理方便、療效確切、患者體驗感好、預后好等優(yōu)點，是治療腋臭比較合適的方法。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突