王信光 白思敏 賈婭妮 李秀芹 歐陽靜

[摘要]目的 分析西安市蓮湖區(qū)家庭病床服務(wù)試點(diǎn)情況，為提升家庭病床服務(wù)質(zhì)量提供對策。方法對試點(diǎn)地區(qū)4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心8名參與家庭病床服務(wù)的工作人員進(jìn)行豐結(jié)構(gòu)式訪談，采用Colaizzi 7步法分析提煉主題。結(jié)果提煉出5個(gè)主題：（1）醫(yī)療資源供給，包括資金、人力、設(shè)備設(shè)施；（2）信息化建設(shè)，包括信息系統(tǒng)、智能設(shè)備；（3）政策支持，包括醫(yī)保報(bào)銷政策、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范等；（4）患者認(rèn)知與觀念，包括保健意識、消費(fèi)觀念、家庭氛圍；（5）運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)與方法創(chuàng)新。結(jié)論 需要政府主導(dǎo)進(jìn)行系統(tǒng)布局，著力解決人才、設(shè)備等資源短缺問題；重視應(yīng)用智慧信息技術(shù)，整合資源，優(yōu)化流程，提高家庭病床服務(wù)效率；通過宣傳，引導(dǎo)社會(huì)公眾提升認(rèn)知，營造有利發(fā)展環(huán)境；開發(fā)中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；精準(zhǔn)識別服務(wù)主體需求，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

[關(guān)鍵詞]供給視角；家庭病床服務(wù)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

中圖分類號：R197.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

家庭病床是指在符合條件的患者居所設(shè)立病床并提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，這是當(dāng)前我國應(yīng)對老齡化的重要措施之一，隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不斷提升，家庭病床服務(wù)實(shí)踐越來越多，特別是東中部地區(qū)，如上海、深圳、廣州等地?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在三級醫(yī)療服務(wù)體系中與居民日常生活聯(lián)系最為密切，其開展家庭病床服務(wù)可以滿足患者經(jīng)住院治療病情已趨于穩(wěn)定但仍需繼續(xù)觀察和康復(fù)的需求，或診斷明確的慢性病處于急性發(fā)作期但非危重癥患者，可以減輕居家養(yǎng)老群體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約其時(shí)間成本；同時(shí)，有利于減少“壓床現(xiàn)象”，有效緩解二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位資源緊張問題。但目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展家庭病床服務(wù)仍處于探索階段，尚未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，不同城市開展家庭病床服務(wù)內(nèi)容與方法都有其個(gè)性化特征。2021年2月，陜西省西安市首先在蓮湖區(qū)啟動(dòng)了家庭病床服務(wù)試點(diǎn)，本研究通過對該區(qū)開展家庭病床服務(wù)的具有代表性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員進(jìn)行訪談，了解家庭病床服務(wù)運(yùn)行現(xiàn)狀及存在問題，為有效推進(jìn)家庭病床服務(wù)，提升社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量提出對策。

1對象與方法

1.1研究對象

蓮湖區(qū)是西安市首個(gè)家庭病床服務(wù)試點(diǎn)區(qū)，≥65歲人口占12.06%，老齡化程度在西安市各區(qū)縣排第三。由蓮湖區(qū)衛(wèi)生健康局根據(jù)家庭病床服務(wù)工作開展情況推薦研究機(jī)構(gòu)，研究小組在推薦名單中根據(jù)機(jī)構(gòu)性質(zhì)、人口密度、經(jīng)濟(jì)水平、家庭病床服務(wù)量等，篩選出有代表性的4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“中心”）（分別為中心A、B、C、D）。研究小組使用目的抽樣法，于2021年12月-2022年3月對每家中心1名-3名人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式關(guān)鍵知情人訪談。受訪者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所在中心正在開展家庭病床服務(wù)試點(diǎn)工作；（2）對家庭病床服務(wù)試點(diǎn)政策熟悉，直接參與家庭病床一線工作或負(fù)責(zé)管理工作；（3）工作時(shí)間≥1 a；（4）知情同意，自愿參加。訪談人數(shù)遵循信息飽和原則。最終，共納入8名受訪者。

1.2研究方法

1.2.1訪談提綱 查閱西安市家庭病床管理政策，明確服務(wù)規(guī)范、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求、風(fēng)險(xiǎn)防控條例，同時(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)研究并征求相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙庖?，?jīng)研究小組討論后，確定訪談提綱如下：（1）中心及轄區(qū)基本情況；（2）家庭病床服務(wù)流程與內(nèi)容；（3）服務(wù)過程中面臨的挑戰(zhàn)；（4）經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與特色發(fā)展，（5）相關(guān)政策及醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定；（6）患者認(rèn)知與觀念。

1.2.2資料收集與分析 訪談前，將訪談提綱發(fā)送給受訪者，告知會(huì)對訪談內(nèi)容進(jìn)行記錄和錄音。為保護(hù)受訪者隱私，在訪談中使用代稱，隱去個(gè)人信息。獲得受訪者知情同意后，由1名～2名調(diào)查員負(fù)責(zé)訪談，根據(jù)實(shí)際情況彈性調(diào)整訪談提綱。訪談在安靜、封閉的會(huì)議室進(jìn)行，每次訪談時(shí)間為1 h～2 h。訪談結(jié)束后，由兩名小組成員反復(fù)聽取錄音資料，確認(rèn)訪談?dòng)涗洘o誤，采用Calaizzi 7步法分析內(nèi)容，提取訪談主題。

1.2.3質(zhì)量控制 由經(jīng)驗(yàn)豐富的調(diào)查員依據(jù)提綱進(jìn)行訪談，解答專業(yè)名詞，使受訪者理解并充分表達(dá)。安排兩名小組成員收集訪談資料，訪談和轉(zhuǎn)錄均由一名成員完成，由另一名成員進(jìn)行核對?；卦L時(shí)，由研究小組成員電話征求受訪者對于資料與結(jié)論的意見。提取主題詞后，交由另一組成員審核達(dá)成共識，以確保結(jié)果準(zhǔn)確。

2結(jié)果與分析

2.1訪談對象基本情況

8名受訪者一般資料見表1。

2.2訪談結(jié)果

共識別重要陳述196條，主題雛形13項(xiàng)，總結(jié)為5項(xiàng)基本主題。具體如下：

2.2.1醫(yī)療資源供給（106條） （1）資金匱乏（51條）。全部受訪者均認(rèn)為，在維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，中心缺乏足夠資金投入到新服務(wù)項(xiàng)目開發(fā)中，而家庭病床服務(wù)收費(fèi)低導(dǎo)致的虧損加重了中心經(jīng)濟(jì)壓力。（2）人力資源緊張（36條）。中心B、C和D的受訪者表示，醫(yī)護(hù)人員本職工作繁重，開展家庭病床服務(wù)進(jìn)一步加重了工作負(fù)擔(dān)，加之不匹配的薪資待遇，造成醫(yī)護(hù)人員流失。（3）設(shè)施設(shè)備缺乏（19條）。所有受訪者均認(rèn)為，現(xiàn)有便攜設(shè)備功能有限，需要更多專業(yè)設(shè)備提供醫(yī)療診斷服務(wù)；目前配備公車數(shù)量難以滿足高頻次的上門服務(wù)需求，嚴(yán)重影響了上門服務(wù)的范圍和效率。

2.2.2信息化建設(shè)（20條） （1）基層信息化建設(shè)水平落后（10條）。中心A、C和D的受訪者表示，基層信息化建設(shè)落后于二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，常用系統(tǒng)（慢性病管理、老年人健康服務(wù)、醫(yī)保報(bào)銷等系統(tǒng)）無法及時(shí)更新，信息共享程度低。家庭病床信息登記依托于住院信息系統(tǒng)，缺乏專業(yè)信息管理系統(tǒng)。（2）缺乏智能便攜終端設(shè)備（5條）。中心B、C的受訪者認(rèn)為，用于家庭病床數(shù)據(jù)采集的巡診箱配置數(shù)量有限，且缺乏具備其他功能的智能便攜設(shè)備。（3）溝通平臺有待建設(shè)（5條）。中心B、C和D的受訪者表示，目前家庭病床主要服務(wù)人群年齡為70歲～80歲，其陪護(hù)人員也多為高齡人群，使用智能手機(jī)不熟練，加之資金緊張，因此未建設(shè)專門的互聯(lián)網(wǎng)溝通平臺。

2.2.3政策支持（20條） （1）政策體系亟待完善（7條）。所有受訪者均認(rèn)同建立健全家庭病床醫(yī)保報(bào)銷政策、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范等，優(yōu)化服務(wù)流程，界定主體責(zé)任，能夠有效促進(jìn)家庭病床發(fā)展；家庭病床主要吸引低收入的失能／半失能老人，其對服務(wù)價(jià)格和報(bào)銷政策較敏感，合理的醫(yī)保報(bào)銷政策能夠促進(jìn)該人群醫(yī)療需求釋放。（2）放寬政策限制（13條）。所有受訪者均表示，患者對于慢性病治療藥物和基本護(hù)理服務(wù)的需求遠(yuǎn)超于康復(fù)理療項(xiàng)目，但現(xiàn)有醫(yī)保政策中藥占比、服務(wù)周期（每次為1個(gè)月-2個(gè)月，每人每年建床次數(shù)≤3次，總時(shí)長≤6個(gè)月）的規(guī)定，在一定程度上限制了中心職能作用的發(fā)揮。

2.2.4患者認(rèn)知與觀念（30條） （1）患者認(rèn)知不足（22條）。所有受訪者均表示，高齡老人保健意識淡薄，缺乏從不同渠道獲取信息的能力，對家庭病床認(rèn)知有限。此外，多數(shù)老人認(rèn)為家庭病床不如住院經(jīng)濟(jì)。（2）現(xiàn)實(shí)困境影響（8條）。根據(jù)中心B、C和D的受訪者觀察，失能／半失能老人家庭經(jīng)濟(jì)壓力大，家庭矛盾易激化，尤其多子女家庭較為明顯。家庭成員普遍對改善老人健康狀況信心不足，對家庭病床多樣化服務(wù)積極性不高。

2.2.5運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)與方法創(chuàng)新（20條） 在家庭病床服務(wù)試運(yùn)行過程中，中心各具特點(diǎn)和優(yōu)勢：中心A依托家庭醫(yī)生工作團(tuán)隊(duì)平臺，通過建立激勵(lì)與培訓(xùn)機(jī)制，打破機(jī)構(gòu)界限，發(fā)揮社會(huì)衛(wèi)生人力資源作用，緩解了機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源緊張問題；中心B設(shè)立家庭病床專員，能夠有效協(xié)調(diào)、整合、激活機(jī)構(gòu)內(nèi)各類資源，提升家庭病床服務(wù)團(tuán)隊(duì)能力；中心C和D積極開發(fā)了中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)用于家庭病床中。

3討論與建議

3.1家庭病床服務(wù)將成為提升社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的有力抓手

在我國“9073”養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)格局下，提升社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療與養(yǎng)老融合發(fā)展的重要方向。開展家庭病床服務(wù)有利于提升衛(wèi)生資源利用效率，打造多元主體共贏局面，應(yīng)由政府主導(dǎo)進(jìn)行系統(tǒng)布局。針對衛(wèi)生人力資源缺乏的問題，政府首先應(yīng)解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才不足問題。一方面，加大政策供給，例如，增加編制名額，提高基層醫(yī)護(hù)人員待遇水平，使職稱評定政策向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，建立長效培養(yǎng)機(jī)制等。另一方面，通過政策引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極主動(dòng)挖掘轄區(qū)內(nèi)社會(huì)衛(wèi)生人力資源，建立共贏與相互監(jiān)督的共生關(guān)系。通過“向內(nèi)發(fā)展、向外開發(fā)”的建設(shè)策略，利用社會(huì)衛(wèi)生人力資源作為補(bǔ)充，為家庭病床服務(wù)人才隊(duì)伍持續(xù)發(fā)展提供保障，打造基層家庭病床服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。此外，建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭病床服務(wù)管理專員制度，通過專員協(xié)調(diào)各類人力，整合服務(wù)資源，減少各項(xiàng)工作間沖突，提高家庭病床服務(wù)效率。

針對家庭病床服務(wù)軟硬件配套設(shè)施不足，建議：首先，政府可通過專項(xiàng)基金或以建設(shè)項(xiàng)目方式配置適宜設(shè)備，同時(shí)還需建立配套設(shè)備有效和持續(xù)利用的監(jiān)管政策；其次，政府可激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提升家庭病床服務(wù)質(zhì)量的主動(dòng)性，激話主體創(chuàng)新實(shí)踐能力，積極開拓設(shè)備應(yīng)用空間；最后，政府可給予一定政策優(yōu)惠，促進(jìn)相關(guān)產(chǎn)品創(chuàng)新，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)軟硬件設(shè)施升級，延伸家庭病床服務(wù)范圍，提高服務(wù)效率。

3.2應(yīng)用智慧信息技術(shù)，整合資源并優(yōu)化家庭病床服務(wù)流程

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭病床服務(wù)能力建設(shè)方面應(yīng)重視信息技術(shù)的應(yīng)用，通過整合資源，優(yōu)化流程，提高家庭病床服務(wù)的社會(huì)效益與公共價(jià)值創(chuàng)造力。例如，引入智慧醫(yī)療監(jiān)測設(shè)備，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者生命體征，減少人力成本的同時(shí)，降低家庭病床服務(wù)時(shí)間成本。以信息管理系統(tǒng)升級帶動(dòng)家庭病床服務(wù)流程優(yōu)化，將老年人的上門服務(wù)、門診服務(wù)、住院服務(wù)以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)通過信息管理系統(tǒng)進(jìn)行整合，提取老年人健康數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，追蹤老年人健康狀況，改善患者體驗(yàn)。

3.3加大宣傳力度，提升需方認(rèn)知程度

居民對家庭病床的認(rèn)知程度較低，不利于家庭病床服務(wù)的發(fā)展。應(yīng)擴(kuò)大宣傳途徑，創(chuàng)新宣傳形式，加大宣傳力度，拓展家庭病床服務(wù)在社區(qū)的認(rèn)知面。例如，向公眾持續(xù)推送家庭病床服務(wù)效果典型案例；在宣傳過程中注重引導(dǎo)老年群體轉(zhuǎn)變觀念，使家庭病床服務(wù)于更多居民。另外，完善家庭病床政策法規(guī)，建設(shè)社會(huì)文化環(huán)境，為家庭病床服務(wù)實(shí)現(xiàn)更好的宣傳效果營造良好環(huán)境氛圍。

3.4提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力

我國老年人罹患慢性病及慢性病共病比例高，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求大，而中醫(yī)藥有良好的醫(yī)養(yǎng)效果，其所需診療設(shè)備少，更適合家庭病床服務(wù)。蓮湖區(qū)家庭病床服務(wù)試行期間，中醫(yī)藥服務(wù)受到患者青睞，在家庭病床服務(wù)發(fā)展方面具有巨大潛力。調(diào)查顯示，老年群體對中醫(yī)藥服務(wù)需求較高。隨著政府對中醫(yī)藥發(fā)展的大力扶持，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力有所提升，但中醫(yī)藥人才配備仍然不足，限制了機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)供給能力。因此，建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重視引進(jìn)中醫(yī)藥人才，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在家庭病床服務(wù)中的優(yōu)勢。

3.5精準(zhǔn)識別家庭病床需求類型，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

當(dāng)前設(shè)立的建床周期、家庭病床報(bào)銷政策，適合短期內(nèi)康復(fù)患者，并不適用于長期需要持續(xù)醫(yī)療服務(wù)的失能／半失能患者。家庭病床服務(wù)費(fèi)用由醫(yī)保報(bào)銷，在醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力不斷加大的情況下，家庭病床服務(wù)醫(yī)保支付能力有限。同時(shí)，患者支付能力也不樂觀，如高齡老年人（≥80歲）的持續(xù)照護(hù)服務(wù)成本顯著增加；多子女家庭存在醫(yī)療費(fèi)用協(xié)商問題，使老年人對于家庭病床自付項(xiàng)目消費(fèi)意愿較低。為滿足患者長期醫(yī)療服務(wù)需求，北京市進(jìn)行了實(shí)踐創(chuàng)新，發(fā)布《北京市養(yǎng)老家庭照護(hù)床位建設(shè)管理辦法（試行）》，為此類人群提供養(yǎng)老家庭照護(hù)床位服務(wù)?；诖耍ㄗh拓寬籌資渠道，加快建設(shè)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，為需要長期照護(hù)的失能／半失能老年人提供養(yǎng)老家庭照護(hù)床位，并納入長期護(hù)理保險(xiǎn)報(bào)銷體系，以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。