彭勇華 姚衛(wèi)光

[摘要]目的 分析人工晶體集中帶量采購政策下老年性白內障手術患者次均住院費用變化情況，為優(yōu)化費用結構及完善醫(yī)用耗材集中帶量采購政策提供參考。方法 收集2020年5月1日-2022年4月30日廣州市某三甲公立綜合醫(yī)院行白內障超聲乳化摘除術十人工晶體植入術的老年性白內障手術患者的病案首頁中的費用信息，采用新灰色關聯(lián)分析法與結構變動度分析法，研究次均住院費用與各類費用之間的關聯(lián)程度、各類費用的結構變動程度和方向以及對次均住院費用的影響。結果 老年性白內障手術患者次均住院費用關聯(lián)度排名前3住的費用類別依次是治療類（1.00）、耗材類（0.89）、診斷類（0.75）。2020年5月-2021年4月和2021年5月-2022年4月次均住院費用結構變動度為26.91%，結構變動貢獻率排名前3位的費用類別依次是耗材類（49.75%）、治療類（39.35%）、診斷類（6.56%），三者累積貢獻率達95.66%。耗材類費用占比下降明顯。結論 人工晶體集中帶量采購政策對降低老年性白內障手術患者次均住院費用及耗材類費用占比具有促進作用，使費用結構趨于合理，但耗材類費用和診斷類費用仍是影響次均住院費用的主要非技術勞動性費用類別。建議通過完善集中帶量采購政策及規(guī)范醫(yī)務人員診療行為等持續(xù)優(yōu)化費用結構。

[關鍵詞]新灰色關聯(lián)；結構變動度；人工晶體；集中帶量采購；老年性白內障；次均住院費用

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：A

白內障是常見的眼科晶狀體疾病，主要表現(xiàn)為視物模糊和視力下降，如不及時治療，會發(fā)展為視力損傷或眼盲。白內障是我國首位致盲性眼病，在構成白內障的各分型中，以老年性白內障最為常見，其患病率隨年齡增長而增加。研究顯示，我國老年性白內障男性患病率從45歲-49歲的3.23%增長至85歲-89歲的65.78%，女性患病率從45歲-49歲的4.72%增長至85歲～89歲的74.03%。當前，白內障患者復明治療方法僅有手術，在手術方法選擇上以白內障超聲乳化摘除術最為常見。

高值醫(yī)用耗材價格虛高是患者醫(yī)療費用不合理增長的主要原因之一，人工晶體作為白內障手術治療中不可缺少的高值醫(yī)用耗材，因其在老年性白內障患者費用中占比約40，而成為減輕就醫(yī)負擔的切人點。為進一步降低患者醫(yī)藥負擔，全國及地方陸續(xù)開展了高值醫(yī)用耗材集中帶量采購工作。其中，廣東聯(lián)合河南及江西于2021年2月開展了人工晶狀體類醫(yī)用耗材聯(lián)盟地區(qū)集團帶量采購，根據(jù)相關要求，廣州地區(qū)從2021年5月1日起執(zhí)行人工晶狀體類醫(yī)用耗材集中帶量采購，2021年合同周期截至2022年4月30日。

伴隨著我國人口老齡化程度的進一步加劇，老年人口的增加勢必會帶來老年性白內障患者的增加。人工晶體集中帶量采購政策的實施，將有助于減輕老年性白內障患者的就醫(yī)負擔，提高百萬人口白內障手術率，助推“十四五”全國眼健康規(guī)劃執(zhí)行。本研究基于廣州市某三甲公立綜合醫(yī)院的老年性白內障手術患者住院病案首頁數(shù)據(jù)，通過新灰色關聯(lián)分析法和結構變動度分析法，分析了老年性白內障手術患者次均住院費用的變化趨勢，為優(yōu)化費用結構提供了數(shù)據(jù)支撐，也為人工晶體集中帶量采購效果評價及政策完善提供了依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來源

收集廣州市某三甲公立綜合醫(yī)院眼科在2020年5月1日-2022年4月30日收治的出院主要診斷為老年性白內障（ICD-10前3位編碼為H25）并行“白內障超聲乳化摘除術十人工晶體植入術（一期植入術）”（國家臨床版3.0 ICD-9-CM-3編碼為13.4100x001+13.7100x001）患者的病案首頁資料和費用數(shù)據(jù)，剔除病案首頁填寫錯誤、費用數(shù)據(jù)異常、有嚴重合并疾病和并發(fā)癥需行手術或轉科治療的患者，共納入1194例病例?？紤]到2020年初新冠疫情影響，同時參考廣州地區(qū)執(zhí)行人工晶體采購合同周期，將2020年5月-2021年4月數(shù)據(jù)定義為2020年數(shù)據(jù)，將2021年5月-2022年4月數(shù)據(jù)定義為2021年數(shù)據(jù)，其中2020年640例、2021年554例。

1.2住院費用構成類別

根據(jù)病案首頁費用類型分類，結合手術患者實際費用情況，將住院費用構成分為6個類別，分別是藥品類（西藥費、中成藥費、中草藥費）、綜合醫(yī)療服務類（一般醫(yī)療服務費、一般治療操作費、護理費、其他費用）、診斷類（病理診斷費、實驗室診斷費、影像學診斷費、臨床診斷項目費）、治療類（非手術治療項目費、手術治療費）、康復類和耗材類。

1.3研究方法

1.3.1新灰色關聯(lián)分析法 灰色關聯(lián)分析法是對系統(tǒng)變化態(tài)勢進行定量描述和比較的方法，可分析各因素隨時間的變動對結果的影響程度。醫(yī)療費用多呈現(xiàn)灰色特性，可用灰色關聯(lián)分析法了解住院費用變化的影響因素、關聯(lián)程度等。新灰色關聯(lián)分析法在原分析方法基礎上，減少了數(shù)據(jù)無量綱化處理步驟，使結果更為準確。計算步驟為：（1）確定參考數(shù)列和比較數(shù)列。以老年性白內障手術患者次均住院費用作為參考數(shù)列Xo，以藥品類、綜合醫(yī)療服務類等費用類別作為比較數(shù)列Xi（k），其中：k=1或2，代表2020年-2021年兩個年份；i=1，2，3，4，5，6，代表6類費用。（2）計算差序數(shù)列。住院費用數(shù)據(jù)量綱一致，可直接計算參考數(shù)列與比較數(shù)列間差值的絕對值，

1.4統(tǒng)計分析方法

使用Excel 2010軟件對納入研究的病例住院費用數(shù)據(jù)進行整理分析，通過次均費用和各類費用構成比描述性分析住院費用變化，采用新灰色關聯(lián)分析法分析次均住院費用與各類費用的關聯(lián)程度，利用結構變動度分析法分析各類費用的變動程度和方向以及影響程度。次均費用計算公式為：次均費用=研究期內所有患者總費用／同期患者數(shù)。

2結果

2.1次均住院費用及構成類別

2020年-2021年，老年性白內障手術患者次均住院費用明顯下降，平均降幅約為21.73%。從費用構成情況來看，兩年中費用構成比排在前3位的類別分別是治療類、耗材類和診斷類，三者合計超過90%，是次均住院費用的主要構成部分。從結構變動情況來看，各費用類別的次均費用均有不同程度下降，但費用構成比呈現(xiàn)不同變化，其中次均耗材類費用與次均康復類費用構成比下降，次均治療類費用、次均藥品類費用、次均診斷類費用與次均綜合醫(yī)療服務類費用構成比上升。見表1。

2.2次均住院費用與各類費用的關聯(lián)程度

新灰色關聯(lián)分析結果顯示，2020年-2021年，老年性白內障手術患者次均住院費用與次均治療類費用（1.00）的關聯(lián)程度最高，其余從高到低依次為次均耗材類費用（0.89）、次均診斷類費用（0.75）、次均藥品類費用（0.71）、次均綜合醫(yī)療服務類費用（0.71）、次均康復類費用（0.69）。關聯(lián)程度排序情況與次均住院費用中各類型費用占比大小排序保持一致。見表2。

2.3次均住院費用結構的變動程度

2.3.1各類費用的結構變動值及結構變動度 結構變動度分析結果顯示，2020年-2021年，構成次均住院費用的各費用類別整體結構變動度為26.91%。次均耗材類費用和次均康復類費用呈負向變動，其中次均耗材類費用結構變動值（-13.39）的絕對值較大；次均治療類費用、次均診斷類費用、次均藥品類費用和次均綜合醫(yī)療服務類費用呈正向變化，其中次均治療類費用結構變動值（10.59）較大。次均耗材類費用（-13.39）和次均治療類費用結構變動值（10.59）的絕對值較大，說明它們對次均住院費用結構變動影響較大。見表3。

2.3.2各類費用對次均住院費用結構變動的貢獻率 2020年-2021年，構成次均住院費用的各類費用中，次均住院費用結構變動貢獻率排名前3位的依次是次均耗材類費用（49.75%）、次均治療類費用（39.35%）、次均診斷類費用（6.56%），三者累積貢獻率為95.66%；其余費用類別累積貢獻率<5.00%，包括次均藥品類費用（4.03%）、次均康復類費用（0.24%）和次均綜合醫(yī)療服務類費用（0.06%）。

3討論與建議

3.1耗材類費用是次均住院費用減少的主要因素

本研究結果顯示，2020年2021年樣本醫(yī)院老年性白內障手術患者次均住院費用明顯下降，平均降幅約為21.73%，其中次均耗材類費用平均降幅約為48.51%，高值醫(yī)用耗材（人工晶體）集中帶量采購政策的控費效果得以顯現(xiàn)，患者就醫(yī)負擔及醫(yī)保基金支付壓力得到減輕。這與黃凡凡等的研究結果接近，符合國家相關政策要求。2020年-2021年各費用類別的次均費用變化趨勢及費用結構變動分析結果顯示，各類型費用雖均有不同程度下降，但以次均耗材類費用的降幅、結構變動值絕對值和結構變動貢獻率最大，間接說明次均住院費用的顯著下降主要由次均耗材類費用帶動。

3.2住院費用結構趨于合理，但仍需進一步降低耗材類費用占比

本研究結構變動度分析結果顯示，次均住院費用結構發(fā)生變化，次均耗材類費用結構變動值負向變動明顯，費用占比明顯下降，費用得到有效控制，而體現(xiàn)技術勞務價值的次均治療類費用的結構變動值正向變動明顯。這表明老年性白內障手術患者住院費用結構得到一定程度優(yōu)化，符合公立醫(yī)院高質量發(fā)展要求。

新灰色關聯(lián)分析結果顯示，次均耗材類費用是影響次均住院費用的第二大影響因素（排名第一的次均治療類費用因體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞動價值，故不在此處討論，且2020年-2021年廣州市也未對醫(yī)療服務價格進行大幅度調整），這反映了其對住院費用的影響程度仍然較大。本研究樣本醫(yī)院執(zhí)行集中帶量采購政策后耗材類費用在住院費用的占比下降了13.39個百分點，下降后的值是否處于合理范圍內目前尚無相應國家指標范圍可供參考，但國務院《關于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》已明確規(guī)定，百元醫(yī)療收入（不舍藥品）中衛(wèi)生材料支出占比應低于20%，對比該指標可以看出，次均耗材類費用在次均住院費用的占比尚未處于相對合理位置，未來仍需繼續(xù)降低耗材費用，以進一步優(yōu)化費用結構。

3.3關注診斷類費用變化趨勢

本研究顯示，2021年次均診斷類費用下降125.91元，究其原因可能與患者人院前新冠核酸檢測試劑經多次集中帶量采購后已下降至較低水平有關，但結構變動度分析結果顯示，次均診斷類費用結構變動值呈正向變動，其構成比上升1.77個百分點，提示次均診斷類費用是次均住院費用的主要影響因素之一，這也可從新灰色關聯(lián)分析結果看出（次均診斷類費用是第三大影響因素），說明費用結構需繼續(xù)優(yōu)化。因此，應將診斷類費用作為老年性白內障手術患者除耗材類費用外的住院費用控制重點。醫(yī)院應進一步加強管理，完善實驗室規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)務人員診療行為，制定科學合理的績效考評方案。政府部門應重點關注診斷類費用增長趨勢，健全公立醫(yī)院補償機制，繼續(xù)推廣DRG付費及優(yōu)化臨床路徑，以控制過度檢查檢驗現(xiàn)象。

3.4醫(yī)用耗材集中帶置采購政策有待進一步優(yōu)化

集中帶量采購是一種“量價掛鉤”的采購模式，即約定采購量與最終成交價成反比。本研究的人工晶體集中帶量采購區(qū)域范圍為廣東、扛西、河南聯(lián)盟地區(qū)，覆蓋面相對較窄，需求量相對有限，因此應繼續(xù)開展覆蓋更多行政區(qū)域的大規(guī)模集中帶量采購，以進一步降低人工晶體采購價格。與此同時，還應將白內障超聲乳化手術使用的可單獨收費的一次性乳化專用刀和粘彈劑納入帶量采購目錄，以進一步降低耗材類費用占比。此外，還可考慮對常規(guī)開展的檢驗項目（如傳染病四項）所使用的不可單獨收費的檢驗試劑開展集中帶量采購，并適當降低醫(yī)療服務項目價格，以此達到降低檢驗費用占比和減輕患者就醫(yī)負擔的目的。

4本研究局限

本研究樣本醫(yī)院是廣州市某三甲公立綜合醫(yī)院，未涵蓋不同行政區(qū)域、不同類型和不同級別的醫(yī)院，數(shù)據(jù)代表性存在一定局限。在術式類型上選擇了經濟發(fā)達地區(qū)主流的超聲乳化摘除術，未涵蓋基層和尚不發(fā)達地區(qū)開展的囊外摘除術等傳統(tǒng)術式，也未納入復雜病例進行分析（如超乳手術同時進行虹膜前房角粘連松解術／房角粘連分離術）。下一步研究可納入不同行政區(qū)域、不同類型和不同級別的醫(yī)院數(shù)據(jù)，使研究更具代表性。同時，也可納入不同術式類型和復雜病例進行研究，使結果更具推廣價值。