毛偉芳,齊惠嫻,江玉軍,趙慶嬌,李倩倩,崔 莉

隨著中國慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)發(fā)病率逐年增高,血液透析人數(shù)不斷增多[1]。流行病學調(diào)查結果顯示,中國18歲以上成年人群中CKD患病率為10.8%,病人人數(shù)高達1.2億[2]。而維持性血液透析是終末期腎病病人維持生命的主要手段之一,可以有效延長病人生存期[3]。血液凈化中心作為終末期腎病進行維持性血液透析治療的主要場所,其護理質(zhì)量直接關系到病人的生存質(zhì)量和預后[4]。然而,目前雖有關于血液凈化中心或血液濾過技術的護理敏感指標的研究[5],但專科護理評價指標尚不完善[6-9],缺少理論框架的指導,指標內(nèi)容簡單,不足以科學、客觀、全面地評價血液凈化中心的護理質(zhì)量。同時,終末期腎病病人作為血液凈化中心的目標群體,其就診具有規(guī)律性和長期性[10-12],在對血液凈化中心的護理質(zhì)量進行評價時,應增加有關病人的評價指標[7]。基于此,本研究將服務質(zhì)量差距模型(service quality gap model,SERVQUAL)[13-14]作為理論框架,納入病人實際受到的服務與期望水平差距的感知和體驗,從有形性、可靠性、響應性、保證性和移情性5個維度對血液透析中心的護理質(zhì)量評價指標進行歸納和梳理,結合血液凈化中心護理服務內(nèi)容與特點,聚焦管理者、護理實踐者、病人等多視角感知和服務期望的差距,構建血液凈化中心?？瀑|(zhì)量評價指標,以期規(guī)范血液凈化中心?？频脑u價體系建設與質(zhì)量管理,提高護理質(zhì)量,優(yōu)化病人治療結局及生命質(zhì)量,為血液凈化中心護理質(zhì)量管理研究提供理論依據(jù)。

1 方法

1.1 成立研究小組

成立共8名成員的研究小組,由醫(yī)院管理者、血液凈化中心、護理管理、臨床護理、康復科、心理科等專業(yè)人員組成,包括主任醫(yī)師1人、副主任醫(yī)師2人、副主任護師1人、主管護師2人、護師2人,均為本科及以上學歷。研究小組主要負責查閱相關文獻、設計訪談提綱并進行訪談、遴選專家、發(fā)放與回收問卷、對專家意見的分析整理及研究全程的質(zhì)量控制。

1.2 初步擬定敏感指標

1.2.1 文獻檢索

以“血液凈化/血液透析”;“評價指標/質(zhì)量評價”為中文檢索詞,以“blood purification /hemodialysis”“evaluation index/quality evaluation”為英文檢索詞,按照“6S”證據(jù)金字塔模型依次進行檢索BMJ Best Practice,Up To Date,the Cochrane Library,JBI,National Guideline Clearinghouse指南網(wǎng),MEDLINE、EMbase、PubMed、Web of Science、CINAHL,以及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。排除標準:人群為兒童或新生兒、研究類型為個案或綜述;相關數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)無法使用;重復發(fā)表或會議摘要、信函、通知。系統(tǒng)了解血液凈化質(zhì)量評價指標研究現(xiàn)狀,初步篩選評價指標,并擬訂訪談提綱。

1.2.2 半結構式訪談

根據(jù)前期文獻研究結果,明確血液凈化?？谱o士和本科室病人感知和服務期望的差距是構建評價指標的關鍵[15-18]。選取1名從事血液凈化護理管理10年以上的護理工作者和1名在血液透析病房進行規(guī)律透析的病人對初步擬訂的訪談提綱進行修改,形成正式訪談提綱。工作人員的訪談提綱包括:1)您認為血液凈化護理質(zhì)量管理應如何開展?2)您認為血液凈化中心的護理質(zhì)量管理包括哪些指標?應如何評價?3)您認為在為病人提供血液凈化治療的過程中,哪些方面是影響服務質(zhì)量或者病人體驗的重要因素?病人的訪談提綱包括:1)在您進行血液凈化治療的過程中,哪些因素會影響到您的感受或體驗?2)您期待接受血液凈化治療時為您提供什么樣的護理服務?您希望如何獲得這樣的服務?3)如果請您對血液凈化中心進行評價,您會從哪些方面進行?

采取目的抽樣法,選取三級綜合性醫(yī)院血液透析專科護士護理管理者以及病人和病人家屬進行深入訪談并錄音,每次訪談時間30～40 min。訪談結束后由2名研究人員對錄音進行轉(zhuǎn)錄和分析,通過Colaizzi 7步法將訪談對象提到的“病人對護理工作滿意度”“病人對血液凈化質(zhì)量的滿意度”“病人營養(yǎng)狀況合格率”“病人居家自我管理質(zhì)量達標率”“血液透析病人再就業(yè)率”“病人社會心理狀態(tài)”等納入評價指標。

1.2.3 形成敏感指標體系

結合SERVQUAL的5個維度,對一級指標進行劃分,并結合國家衛(wèi)健委發(fā)布的《血液凈化標準操作規(guī)程(2020年版)》[19]擬訂血液凈化中心?？谱o理敏感指標初稿,共含5項一級指標、16項二級指標和73項三級指標。

1.3 擬定專家函詢問卷

研究小組對提取的指標內(nèi)容進行匯總和整理,形成函詢問卷,問卷包括三部分:函詢內(nèi)容說明、問卷正文和專家基本情況。正文部分為初步擬訂的血液凈化中心?？谱o理敏感指標,包括指標名稱、指標內(nèi)涵、參考標準。采用Likert 5級評分法,邀請專家對每項指標的條目重要性、資料收集可操作性進行評分。

1.4 遴選函詢專家

選取從事護理管理、臨床護理、醫(yī)院管理、血液透析專科醫(yī)療護理及心理相關工作10年以上;副高級及以上專業(yè)技術職稱;碩士及以上學歷;自愿參加本研究,可以及時全面回復函詢內(nèi)容的專家共15人[20-21]。

1.5 實施專家函詢

共進行2輪專家函詢,采用電子郵件或紙質(zhì)問卷的方式進行函詢問卷的發(fā)放和回收。首輪函詢結束后,研究小組以同時滿足重要性評分均數(shù)>3.5分、可行性評分均數(shù)>3.5分且變異系數(shù)<0.25為標準篩選條目,對反饋意見逐條進行分析、討論。根據(jù)專家的意見和數(shù)據(jù)分析,刪除或修改變異系數(shù)大于0.30的項目、敏感性評分小于4分等有較大爭議的條目,對于專家提出修改意見的項目經(jīng)研究小組討論進行相應的修改,形成第2輪函詢問卷并再次函詢,兩輪專家函詢結束后,專家意見趨于一致,停止專家咨詢。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析,描述性分析以均值、標準差、識別度、變異系數(shù)(CV)等形式呈現(xiàn),定性資料以率表示。專家積極性、權威性、意見集中度、協(xié)調(diào)程度以函詢有效回收率、權威系數(shù)(Cr)、熟悉程度(Cs)以及判斷依據(jù)(Cα)等表示[22]。

2 結果

2.1 專家積極程度

第1輪共發(fā)放問卷15份,回收有效問卷15份,有效率回收率100%,11名(82.35%)專家提出建議,第2輪發(fā)放問卷15份,回收有效問卷15份,有效回收率100%,6名(47.06%)專家提出修改建議,說明專家對該研究積極性較高。

2.2 專家權威程度

專家權威系數(shù)(Cr)一般由專家對指標的判斷依據(jù)和專家對內(nèi)容的熟悉程度決定,本研究2輪專家咨詢的權威系數(shù)分別是0.854和0.870,結果比較可靠。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)表示。本研究2輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)見表1,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明專家意見相對一致,函詢結果可靠。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 指標修改結果

根據(jù)函詢結果中重要性和可操作性的賦值以及專家意見對指標做了如下修改:有7位專家指出,三級指標中“管路和濾器選擇正確率”“管路預沖合格率”“治療參數(shù)設置正確率”屬于上機操作,予以合并;有5位專家指出,“病人身份識別落實達標率”“雙人核對落實達標率”“交接質(zhì)量達標率”“護士對工作的滿意度”不屬于敏感指標,予以刪除;有3位專家指出,“透析過程中搶救配合合格率”測量有難度,予以刪除;有2位專家提出,心理護理是規(guī)律性透析病人的重要內(nèi)容,因此,增加“心理護理執(zhí)行有效率”;有2位專家指出,應關注透析病人的長期保健行為,因此增加“血液透析病人運動康復處方執(zhí)行率”和“病人居家自我管理質(zhì)量達標率”;有6位專家指出,二級指標“日常管理”中的內(nèi)容過多,沒有實現(xiàn)分級意義,采納意見將其分為“專業(yè)性”“質(zhì)量控制”和“透析效果”。另外,還綜合專家意見,增加了“血液透析病人高鉀血癥發(fā)生率”和“血液透析病人高磷血癥發(fā)生率”作為透析效果的評估指標。前后形成5項一引文指標、11項二引文指標和45項三引文指標的血液凈化中心?？谱o理敏感指標質(zhì)量評價指標。見表2。

表2 血液凈化中心護理質(zhì)量敏感指標體系

3 討論

3.1 本研究專家函詢結果具有可靠性

本研究的函詢專家專業(yè)領域涵蓋了護理管理、臨床護理、醫(yī)院管理、血液凈化?？漆t(yī)療護理及心理等多個相關專業(yè),既有臨床實踐專家,也有教育和管理者。所有專家均具有碩士及以上學歷和副高及以上職稱,有豐富的研究經(jīng)驗且熟悉各自領域,具有較好的代表性。本次2輪函詢問卷的回收率均為100%,說明專家積極性和參與度較高;專家權威系數(shù)分別為0.816和0.870,均>0.80,充分驗證了專家的權威性;2輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)W值分別為0.340和0.360(P<0.01),表明經(jīng)過2輪專家函詢后,專家對本研究的指標一致認可程度較高,專家意見趨向一致,函詢結果協(xié)調(diào)、可靠。

3.2 本研究指標構建具有科學性

本研究構建的血液凈化中心?？谱o理敏感指標體系以服務質(zhì)量差距模型為理論支撐,以有形性、可靠性、響應性、保證性和移情性5個維度為框架,具備較強的科學性。服務質(zhì)量差距模型強調(diào)應用顧客感受到服務的實際水平與期望的差距評價服務質(zhì)量,將該模型應用于血液凈化中心的長期治療病人的護理質(zhì)量評價中,能夠從病人的體驗層面反映出病人感知到的護理服務質(zhì)量,同時也使指標體系的結構更加客觀和科學。本研究在文獻檢索的基礎上對病人和血液凈化中心的醫(yī)護人員進行半結構訪談,將理論指導與實踐考量相結合,使擬定的指標更加科學合理。指標的篩選使用界值法,精確計算每個專家的意見,同時結合一線臨床護理專家的建議,使指標的選擇更加客觀、科學,也更加貼近臨床實踐。

3.3 血液凈化中心護理敏感指標體系的內(nèi)容分析

現(xiàn)有研究中對血液凈化相關護理敏感指標的討論多以結構-過程-結果理論模型為框架[5],注重對護理操作過程和血液凈化效果的管理和評價。而血液凈化中心面向的病人群體多為長期透析的慢性病人,血液凈化護理過程給病人帶來的感受以對病人長期生活質(zhì)量和社會適應能力的影響都尤為重要[23]。因此,本研究基于服務差距模型,以病人的感知和體驗為出發(fā)點構建了血液凈化中心護理敏感指標體系,從血液凈化中心的人員設備規(guī)劃到病人居家自我管理能力進行了全面全程的評價,且以服務差距模型的5個維度為框架,針對血液凈化中心護理服務的關鍵內(nèi)容構建了評價性指標。有形性指標主要評估基礎設施、設備和人員配備,確保硬件基礎和人力資源的保障;可靠性指標涵蓋了上機、血液凈化及下機的主體治療過程,評估護理人員準確、可靠地執(zhí)行血液凈化醫(yī)囑能力,促進風險管理控制,保證了血液凈化過程中的護理安全;響應性指標包含了對血液凈化病人的個體化評估過程,體現(xiàn)了護理人員針對病人實施個性化護理方案的能力,是對血液凈化護理有效性的評價;保證性指標則是對血液凈化護理效果的反饋和管控,從護理人員知識和操作考核到治療過程中各項并發(fā)癥的發(fā)生率再到透析效果的評價,體現(xiàn)了對血液凈化護理水平的全面保證;移情性指標主要關注血液凈化過程的人文關懷,納入病人滿意度及心理執(zhí)行率等作為評價指標。并將對血液凈化護理質(zhì)量的評估延伸到居家護理階段,通過病人營養(yǎng)狀況達標率、運動康復方案執(zhí)行率等指標來反饋控制血液凈化護理過程,體現(xiàn)了血液凈化科?？谱o理的特點。使用以服務差距模型為基礎構建的敏感指標體系來實施血液凈化護理質(zhì)量管理,能夠有效控制血液凈化中心護理質(zhì)量,提升護理服務水平,為病人帶來更加優(yōu)質(zhì)的治療護理體驗,具有重要臨床價值。

4 小結

本研究以服務質(zhì)量差距模型為框架,通過2輪德爾菲專家函詢構建了血液凈化中心?？谱o理敏感指標體系,共包含5項一級指標、11項二級指標和45項三級指標,具有科學性和可靠性,可為臨床血液凈化管理及評價提供理論指導。后續(xù)研究中,可將本研究構建的指標體系進行臨床應用,對指標的實踐性進行評價并進一步修改和完善,使其能夠更好地指導臨床血液凈化護理工作,促進血液凈化中心護理質(zhì)量的提升和病人治療體驗的優(yōu)化。