毛偉芳,齊惠嫻,江玉軍,趙慶嬌,李倩倩,崔 莉

隨著中國慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)發(fā)病率逐年增高,血液透析人數(shù)不斷增多[1]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,中國18歲以上成年人群中CKD患病率為10.8%,病人人數(shù)高達(dá)1.2億[2]。而維持性血液透析是終末期腎病病人維持生命的主要手段之一,可以有效延長病人生存期[3]。血液凈化中心作為終末期腎病進(jìn)行維持性血液透析治療的主要場所,其護理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生存質(zhì)量和預(yù)后[4]。然而,目前雖有關(guān)于血液凈化中心或血液濾過技術(shù)的護理敏感指標(biāo)的研究[5],但?？谱o理評價指標(biāo)尚不完善[6-9],缺少理論框架的指導(dǎo),指標(biāo)內(nèi)容簡單,不足以科學(xué)、客觀、全面地評價血液凈化中心的護理質(zhì)量。同時,終末期腎病病人作為血液凈化中心的目標(biāo)群體,其就診具有規(guī)律性和長期性[10-12],在對血液凈化中心的護理質(zhì)量進(jìn)行評價時,應(yīng)增加有關(guān)病人的評價指標(biāo)[7]?；诖?本研究將服務(wù)質(zhì)量差距模型(service quality gap model,SERVQUAL)[13-14]作為理論框架,納入病人實際受到的服務(wù)與期望水平差距的感知和體驗,從有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性和移情性5個維度對血液透析中心的護理質(zhì)量評價指標(biāo)進(jìn)行歸納和梳理,結(jié)合血液凈化中心護理服務(wù)內(nèi)容與特點,聚焦管理者、護理實踐者、病人等多視角感知和服務(wù)期望的差距,構(gòu)建血液凈化中心?？瀑|(zhì)量評價指標(biāo),以期規(guī)范血液凈化中心?？频脑u價體系建設(shè)與質(zhì)量管理,提高護理質(zhì)量,優(yōu)化病人治療結(jié)局及生命質(zhì)量,為血液凈化中心護理質(zhì)量管理研究提供理論依據(jù)。

1 方法

1.1 成立研究小組

成立共8名成員的研究小組,由醫(yī)院管理者、血液凈化中心、護理管理、臨床護理、康復(fù)科、心理科等專業(yè)人員組成,包括主任醫(yī)師1人、副主任醫(yī)師2人、副主任護師1人、主管護師2人、護師2人,均為本科及以上學(xué)歷。研究小組主要負(fù)責(zé)查閱相關(guān)文獻(xiàn)、設(shè)計訪談提綱并進(jìn)行訪談、遴選專家、發(fā)放與回收問卷、對專家意見的分析整理及研究全程的質(zhì)量控制。

1.2 初步擬定敏感指標(biāo)

1.2.1 文獻(xiàn)檢索

以“血液凈化/血液透析”;“評價指標(biāo)/質(zhì)量評價”為中文檢索詞,以“blood purification /hemodialysis”“evaluation index/quality evaluation”為英文檢索詞,按照“6S”證據(jù)金字塔模型依次進(jìn)行檢索BMJ Best Practice,Up To Date,the Cochrane Library,JBI,National Guideline Clearinghouse指南網(wǎng),MEDLINE、EMbase、PubMed、Web of Science、CINAHL,以及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。排除標(biāo)準(zhǔn):人群為兒童或新生兒、研究類型為個案或綜述;相關(guān)數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)無法使用;重復(fù)發(fā)表或會議摘要、信函、通知。系統(tǒng)了解血液凈化質(zhì)量評價指標(biāo)研究現(xiàn)狀,初步篩選評價指標(biāo),并擬訂訪談提綱。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)式訪談

根據(jù)前期文獻(xiàn)研究結(jié)果,明確血液凈化?？谱o士和本科室病人感知和服務(wù)期望的差距是構(gòu)建評價指標(biāo)的關(guān)鍵[15-18]。選取1名從事血液凈化護理管理10年以上的護理工作者和1名在血液透析病房進(jìn)行規(guī)律透析的病人對初步擬訂的訪談提綱進(jìn)行修改,形成正式訪談提綱。工作人員的訪談提綱包括:1)您認(rèn)為血液凈化護理質(zhì)量管理應(yīng)如何開展?2)您認(rèn)為血液凈化中心的護理質(zhì)量管理包括哪些指標(biāo)?應(yīng)如何評價?3)您認(rèn)為在為病人提供血液凈化治療的過程中,哪些方面是影響服務(wù)質(zhì)量或者病人體驗的重要因素?病人的訪談提綱包括:1)在您進(jìn)行血液凈化治療的過程中,哪些因素會影響到您的感受或體驗?2)您期待接受血液凈化治療時為您提供什么樣的護理服務(wù)?您希望如何獲得這樣的服務(wù)?3)如果請您對血液凈化中心進(jìn)行評價,您會從哪些方面進(jìn)行?

采取目的抽樣法,選取三級綜合性醫(yī)院血液透析?？谱o士護理管理者以及病人和病人家屬進(jìn)行深入訪談并錄音,每次訪談時間30～40 min。訪談結(jié)束后由2名研究人員對錄音進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和分析,通過Colaizzi 7步法將訪談對象提到的“病人對護理工作滿意度”“病人對血液凈化質(zhì)量的滿意度”“病人營養(yǎng)狀況合格率”“病人居家自我管理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率”“血液透析病人再就業(yè)率”“病人社會心理狀態(tài)”等納入評價指標(biāo)。

1.2.3 形成敏感指標(biāo)體系

結(jié)合SERVQUAL的5個維度,對一級指標(biāo)進(jìn)行劃分,并結(jié)合國家衛(wèi)健委發(fā)布的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2020年版)》[19]擬訂血液凈化中心?？谱o理敏感指標(biāo)初稿,共含5項一級指標(biāo)、16項二級指標(biāo)和73項三級指標(biāo)。

1.3 擬定專家函詢問卷

研究小組對提取的指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行匯總和整理,形成函詢問卷,問卷包括三部分:函詢內(nèi)容說明、問卷正文和專家基本情況。正文部分為初步擬訂的血液凈化中心?？谱o理敏感指標(biāo),包括指標(biāo)名稱、指標(biāo)內(nèi)涵、參考標(biāo)準(zhǔn)。采用Likert 5級評分法,邀請專家對每項指標(biāo)的條目重要性、資料收集可操作性進(jìn)行評分。

1.4 遴選函詢專家

選取從事護理管理、臨床護理、醫(yī)院管理、血液透析專科醫(yī)療護理及心理相關(guān)工作10年以上;副高級及以上專業(yè)技術(shù)職稱;碩士及以上學(xué)歷;自愿參加本研究,可以及時全面回復(fù)函詢內(nèi)容的專家共15人[20-21]。

1.5 實施專家函詢

共進(jìn)行2輪專家函詢,采用電子郵件或紙質(zhì)問卷的方式進(jìn)行函詢問卷的發(fā)放和回收。首輪函詢結(jié)束后,研究小組以同時滿足重要性評分均數(shù)>3.5分、可行性評分均數(shù)>3.5分且變異系數(shù)<0.25為標(biāo)準(zhǔn)篩選條目,對反饋意見逐條進(jìn)行分析、討論。根據(jù)專家的意見和數(shù)據(jù)分析,刪除或修改變異系數(shù)大于0.30的項目、敏感性評分小于4分等有較大爭議的條目,對于專家提出修改意見的項目經(jīng)研究小組討論進(jìn)行相應(yīng)的修改,形成第2輪函詢問卷并再次函詢,兩輪專家函詢結(jié)束后,專家意見趨于一致,停止專家咨詢。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,描述性分析以均值、標(biāo)準(zhǔn)差、識別度、變異系數(shù)(CV)等形式呈現(xiàn),定性資料以率表示。專家積極性、權(quán)威性、意見集中度、協(xié)調(diào)程度以函詢有效回收率、權(quán)威系數(shù)(Cr)、熟悉程度(Cs)以及判斷依據(jù)(Cα)等表示[22]。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度

第1輪共發(fā)放問卷15份,回收有效問卷15份,有效率回收率100%,11名(82.35%)專家提出建議,第2輪發(fā)放問卷15份,回收有效問卷15份,有效回收率100%,6名(47.06%)專家提出修改建議,說明專家對該研究積極性較高。

2.2 專家權(quán)威程度

專家權(quán)威系數(shù)(Cr)一般由專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)和專家對內(nèi)容的熟悉程度決定,本研究2輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別是0.854和0.870,結(jié)果比較可靠。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)表示。本研究2輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)見表1,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明專家意見相對一致,函詢結(jié)果可靠。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 指標(biāo)修改結(jié)果

根據(jù)函詢結(jié)果中重要性和可操作性的賦值以及專家意見對指標(biāo)做了如下修改:有7位專家指出,三級指標(biāo)中“管路和濾器選擇正確率”“管路預(yù)沖合格率”“治療參數(shù)設(shè)置正確率”屬于上機操作,予以合并;有5位專家指出,“病人身份識別落實達(dá)標(biāo)率”“雙人核對落實達(dá)標(biāo)率”“交接質(zhì)量達(dá)標(biāo)率”“護士對工作的滿意度”不屬于敏感指標(biāo),予以刪除;有3位專家指出,“透析過程中搶救配合合格率”測量有難度,予以刪除;有2位專家提出,心理護理是規(guī)律性透析病人的重要內(nèi)容,因此,增加“心理護理執(zhí)行有效率”;有2位專家指出,應(yīng)關(guān)注透析病人的長期保健行為,因此增加“血液透析病人運動康復(fù)處方執(zhí)行率”和“病人居家自我管理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率”;有6位專家指出,二級指標(biāo)“日常管理”中的內(nèi)容過多,沒有實現(xiàn)分級意義,采納意見將其分為“專業(yè)性”“質(zhì)量控制”和“透析效果”。另外,還綜合專家意見,增加了“血液透析病人高鉀血癥發(fā)生率”和“血液透析病人高磷血癥發(fā)生率”作為透析效果的評估指標(biāo)。前后形成5項一引文指標(biāo)、11項二引文指標(biāo)和45項三引文指標(biāo)的血液凈化中心專科護理敏感指標(biāo)質(zhì)量評價指標(biāo)。見表2。

表2 血液凈化中心護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系

3 討論

3.1 本研究專家函詢結(jié)果具有可靠性

本研究的函詢專家專業(yè)領(lǐng)域涵蓋了護理管理、臨床護理、醫(yī)院管理、血液凈化?？漆t(yī)療護理及心理等多個相關(guān)專業(yè),既有臨床實踐專家,也有教育和管理者。所有專家均具有碩士及以上學(xué)歷和副高及以上職稱,有豐富的研究經(jīng)驗且熟悉各自領(lǐng)域,具有較好的代表性。本次2輪函詢問卷的回收率均為100%,說明專家積極性和參與度較高;專家權(quán)威系數(shù)分別為0.816和0.870,均>0.80,充分驗證了專家的權(quán)威性;2輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)W值分別為0.340和0.360(P<0.01),表明經(jīng)過2輪專家函詢后,專家對本研究的指標(biāo)一致認(rèn)可程度較高,專家意見趨向一致,函詢結(jié)果協(xié)調(diào)、可靠。

3.2 本研究指標(biāo)構(gòu)建具有科學(xué)性

本研究構(gòu)建的血液凈化中心?？谱o理敏感指標(biāo)體系以服務(wù)質(zhì)量差距模型為理論支撐,以有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性和移情性5個維度為框架,具備較強的科學(xué)性。服務(wù)質(zhì)量差距模型強調(diào)應(yīng)用顧客感受到服務(wù)的實際水平與期望的差距評價服務(wù)質(zhì)量,將該模型應(yīng)用于血液凈化中心的長期治療病人的護理質(zhì)量評價中,能夠從病人的體驗層面反映出病人感知到的護理服務(wù)質(zhì)量,同時也使指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)更加客觀和科學(xué)。本研究在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上對病人和血液凈化中心的醫(yī)護人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談,將理論指導(dǎo)與實踐考量相結(jié)合,使擬定的指標(biāo)更加科學(xué)合理。指標(biāo)的篩選使用界值法,精確計算每個專家的意見,同時結(jié)合一線臨床護理專家的建議,使指標(biāo)的選擇更加客觀、科學(xué),也更加貼近臨床實踐。

3.3 血液凈化中心護理敏感指標(biāo)體系的內(nèi)容分析

現(xiàn)有研究中對血液凈化相關(guān)護理敏感指標(biāo)的討論多以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論模型為框架[5],注重對護理操作過程和血液凈化效果的管理和評價。而血液凈化中心面向的病人群體多為長期透析的慢性病人,血液凈化護理過程給病人帶來的感受以對病人長期生活質(zhì)量和社會適應(yīng)能力的影響都尤為重要[23]。因此,本研究基于服務(wù)差距模型,以病人的感知和體驗為出發(fā)點構(gòu)建了血液凈化中心護理敏感指標(biāo)體系,從血液凈化中心的人員設(shè)備規(guī)劃到病人居家自我管理能力進(jìn)行了全面全程的評價,且以服務(wù)差距模型的5個維度為框架,針對血液凈化中心護理服務(wù)的關(guān)鍵內(nèi)容構(gòu)建了評價性指標(biāo)。有形性指標(biāo)主要評估基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備和人員配備,確保硬件基礎(chǔ)和人力資源的保障;可靠性指標(biāo)涵蓋了上機、血液凈化及下機的主體治療過程,評估護理人員準(zhǔn)確、可靠地執(zhí)行血液凈化醫(yī)囑能力,促進(jìn)風(fēng)險管理控制,保證了血液凈化過程中的護理安全;響應(yīng)性指標(biāo)包含了對血液凈化病人的個體化評估過程,體現(xiàn)了護理人員針對病人實施個性化護理方案的能力,是對血液凈化護理有效性的評價;保證性指標(biāo)則是對血液凈化護理效果的反饋和管控,從護理人員知識和操作考核到治療過程中各項并發(fā)癥的發(fā)生率再到透析效果的評價,體現(xiàn)了對血液凈化護理水平的全面保證;移情性指標(biāo)主要關(guān)注血液凈化過程的人文關(guān)懷,納入病人滿意度及心理執(zhí)行率等作為評價指標(biāo)。并將對血液凈化護理質(zhì)量的評估延伸到居家護理階段,通過病人營養(yǎng)狀況達(dá)標(biāo)率、運動康復(fù)方案執(zhí)行率等指標(biāo)來反饋控制血液凈化護理過程,體現(xiàn)了血液凈化科?？谱o理的特點。使用以服務(wù)差距模型為基礎(chǔ)構(gòu)建的敏感指標(biāo)體系來實施血液凈化護理質(zhì)量管理,能夠有效控制血液凈化中心護理質(zhì)量,提升護理服務(wù)水平,為病人帶來更加優(yōu)質(zhì)的治療護理體驗,具有重要臨床價值。

4 小結(jié)

本研究以服務(wù)質(zhì)量差距模型為框架,通過2輪德爾菲專家函詢構(gòu)建了血液凈化中心?？谱o理敏感指標(biāo)體系,共包含5項一級指標(biāo)、11項二級指標(biāo)和45項三級指標(biāo),具有科學(xué)性和可靠性,可為臨床血液凈化管理及評價提供理論指導(dǎo)。后續(xù)研究中,可將本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系進(jìn)行臨床應(yīng)用,對指標(biāo)的實踐性進(jìn)行評價并進(jìn)一步修改和完善,使其能夠更好地指導(dǎo)臨床血液凈化護理工作,促進(jìn)血液凈化中心護理質(zhì)量的提升和病人治療體驗的優(yōu)化。