仇海敏,李 悅,吳肖月,朱秋菊,喬根芳

胰島素是目前治療糖尿病病人口服降糖藥物不達(dá)標(biāo)的重要手段,然而當(dāng)前胰島素控制糖尿病的血糖效果并不理想[1]。影響胰島素血糖控制效果的因素較多,其中病人對(duì)胰島素注射知識(shí)及操作掌握不全面是其中重要的因素[2]。研究指出,規(guī)范性胰島素注射不僅能有效提高糖尿病病人血糖控制有效率,而且能降低胰島素注射過(guò)程中不良反應(yīng),提高病人胰島素注射安全性[3]。健康教育在一定程度上可提高糖尿病病人對(duì)胰島素注射知識(shí)及技能的掌握,但受病人教育程度、環(huán)境、健康信念及疾病認(rèn)知水平等因素影響,導(dǎo)致病人健康宣教效果存在較大的差異,從而影響病人對(duì)胰島素注射知識(shí)及技能的掌握[4-5]。基于健康行為整合(ITHBC)理論指出,受到環(huán)境、健康信念、自我管理效能、社會(huì)支持水平等因素影響,個(gè)體的行為會(huì)出現(xiàn)不同程度的差異[6]。因此,該框架認(rèn)為通過(guò)實(shí)施知識(shí)-信念模式、自我管理模式、社會(huì)促進(jìn)模式對(duì)個(gè)體實(shí)施健康宣教可改善個(gè)體健康行為的近期及遠(yuǎn)期目標(biāo),從而為病人建立一個(gè)全方位的疾病管理系統(tǒng),提高病人疾病管理能力[7]。因此,本研究為了提高糖尿病病人胰島素注射安全性,于2021年1月-2022年9月對(duì)病人實(shí)施基于ITHBC理論的健康教育,并獲得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用方便抽樣法,選取2021年1月-2022年9月科室收治的胰島素自我注射的126例糖尿病病人為研究對(duì)象。本研究方法以及病人資料送至倫理委員會(huì),通過(guò)審核后獲得開展批準(zhǔn),倫理審批號(hào):L20201020。納入標(biāo)準(zhǔn):1)病人符合中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];2)病人胰島素注射時(shí)間大于3個(gè)月;3)病人具有完全認(rèn)知能力,能積極配合研究;4)本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并精神類疾病、認(rèn)知功能障礙或溝通障礙病人;2)合并心肝腎等臟器功能不全;3)不能自行完成胰島素注射者。按照組間基本資料匹配的原則將病人分為觀察組及對(duì)照組,每組63例,兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1,具有可比性。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

由責(zé)任護(hù)士接待病人,向病人介紹胰島素注射原理、注意事項(xiàng)、常見并發(fā)癥及預(yù)防措施等,在獲得病人理解與配合后,與病人保持良好的溝通,形成相互信任的護(hù)患關(guān)系。同時(shí)也要整理好病人的各項(xiàng)基礎(chǔ)資料,開展院內(nèi)健康教育,以知識(shí)講座的形式向病人講解糖尿病發(fā)病機(jī)制及胰島素注射操作方法,以技能培訓(xùn)的形式提高病人胰島素注射技能。講座和技能培訓(xùn)各開展1次,每次持續(xù)時(shí)間為30～45 min。完成之后對(duì)病人進(jìn)行考核,了解病人的認(rèn)知水平;進(jìn)行院外隨訪:讓病人掃碼加入對(duì)照組專用微信群,介紹微信群的作用和功能。在病人出院之后,應(yīng)用線上平臺(tái)開展居家管理,讓病人利用微信群分享自己新的和遇到的問(wèn)題,并由專業(yè)護(hù)理人員做出解答。病人出院后2個(gè)月內(nèi),隨訪頻率為2周1次,3個(gè)月后降為每個(gè)月1次。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上基于ITHBC理論實(shí)施護(hù)理干預(yù),分為院內(nèi)干預(yù)和院外干預(yù)兩部分。1)院內(nèi)干預(yù):病人入院當(dāng)天通過(guò)訪談咨詢收集資料,從入院第2天開始進(jìn)行院內(nèi)干預(yù),以床旁授課、宣教授課等形式向病人講解糖尿病相關(guān)知識(shí)及胰島素注射技能,共進(jìn)行4次,每次時(shí)間為30～40 min。2)院外干預(yù):從病人出院后開始隨訪,隨訪形式為門診室詢問(wèn)、微信溝通,出院1～2個(gè)月內(nèi),隨訪頻率2周1次,病人出院2～6個(gè)月內(nèi),隨訪頻率為每4周1次。

1.2.2.1 基于ITHBC理論院內(nèi)健康教育內(nèi)容

1)第1次授課:使用平板電腦以演示文稿(PPT)對(duì)病人進(jìn)行糖尿病疾病知識(shí)及胰島素注射注意事項(xiàng)講解。教育內(nèi)容包括糖尿病的定義、病因、分類、臨床表現(xiàn)、胰島素注射注意事項(xiàng)、胰島素注射可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等方面知識(shí)。這些知識(shí)可以幫助糖尿病病人更好地認(rèn)識(shí)疾病及正確使用胰島素,提高病人胰島素使用安全性,增強(qiáng)自我管理的意識(shí)。2)第2次授課:幫助病人制訂個(gè)人化的治療計(jì)劃。根據(jù)病人自身狀況和需求,量身定制飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物及血糖監(jiān)測(cè)計(jì)劃,幫助病人更好地控制血糖水平,提高治療效果。3)第3次授課:培養(yǎng)病人積極的生活方式。教育內(nèi)容中應(yīng)該包括合理膳食習(xí)慣、適度運(yùn)動(dòng)、多樣化愛好、胰島素使用方法及安全性等方面的內(nèi)容,讓病人能夠更好地完成自我管理,降低胰島素使用風(fēng)險(xiǎn)。4)第4次授課:建立支持系統(tǒng)。通過(guò)組建糖尿病病人互助小組、線上或者線下社區(qū),為病人提供更多的支持和建議,增強(qiáng)病人的自信心和治療的滿意度。

1.2.2.2 基于ITHBC理論院外健康教育內(nèi)容

為提高病人的自我管理意識(shí),規(guī)范健康行為,病人出院后由社區(qū)定期組織病人進(jìn)行信念教育,地點(diǎn)選在社區(qū)會(huì)議室,每次進(jìn)行健康宣教前1 d由社區(qū)護(hù)士以電話形式通知病人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),為了保證病人能每次出席,對(duì)于能按要求完成健康宣教的病人給予1份小禮品,以資獎(jiǎng)勵(lì)。以講座的形式進(jìn)行,每次45 min,每個(gè)月開展1次,共進(jìn)行3次。教育的目的是讓病人轉(zhuǎn)變錯(cuò)誤的認(rèn)知,提升對(duì)危機(jī)管理的重視程度,改善自我管理行為。信念教育具體內(nèi)容包括3點(diǎn):1)開展危機(jī)意識(shí)的教育。知識(shí)教育培訓(xùn)后,護(hù)士需要引導(dǎo)病人進(jìn)行反思,分析影響病人胰島素注射操作流程的不良因素。這個(gè)分析的過(guò)程可以幫助病人自查自糾,提高對(duì)胰島素注射技能的認(rèn)知及了解,同時(shí)也強(qiáng)化病人的危險(xiǎn)因素識(shí)別意識(shí),提高病人對(duì)胰島素自我注射管理能力。護(hù)士用PPT展示負(fù)面案例,讓病人充分了解到胰島素注射不規(guī)范可能引起的并發(fā)癥,提高病人風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。2)開展獲益感教育。以視頻及圖片的方式讓胰島素自我注射操作技能良好的病人傳授健康生活方法及技巧,分享胰島素注射自我管理技能,組織病人觀看胰島素注射操作相關(guān)視頻,使病人能更全面地掌握胰島素注射相關(guān)知識(shí)。3)開展情感教育。由于當(dāng)前的醫(yī)療水平無(wú)法治愈糖尿病,且糖尿病進(jìn)展過(guò)程中并發(fā)癥較多,導(dǎo)致病人經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)較重,導(dǎo)致病人容易產(chǎn)生負(fù)面情緒,影響病人院外胰島素治療依從性及積極性。為了提高病人治療信心,使病人能更好地配合治療,通過(guò)音樂(lè)干預(yù)、腹式呼吸、心理放松操等方式減輕病人心理負(fù)擔(dān)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組注射知信行評(píng)分、病人注射操作合格率、血糖控制效果、不良反應(yīng)發(fā)生率及自行停藥率。1)知信行:應(yīng)用編制的“胰島素注射知信行調(diào)查問(wèn)卷”對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)[9],問(wèn)卷包括胰島素注射相關(guān)知識(shí)(10條目)、胰島素注射行為狀況(10條目)、胰島素注射態(tài)度(10條目),知識(shí)維度每個(gè)條目答對(duì)得“2分”,答錯(cuò)得“0分”,總評(píng)分0～20分;行為方面完全正確得“1分”,錯(cuò)誤得“0分”,總評(píng)分0～10分;態(tài)度方面每個(gè)條目賦值按Likert 1～5分評(píng)分,總評(píng)分10～50分,量表Cronbach′s α系數(shù)為0.896,信度系數(shù)為0.812,提示量表信效度理想。2)自我胰島素注射規(guī)范率:包括胰島素充分搖勻、注射前檢查注射部位皮膚、注射前核對(duì)胰島素劑量、捏皮垂直進(jìn)針、安裝筆芯、針頭合理丟棄等。3)血糖控制有效:是指病人每天空腹血糖值控制在4.4～6.1 mmol/L。4)不良反應(yīng):包括皮下硬結(jié)、注射部位紅腫、血糖高低不穩(wěn)定、低血糖等。若糖尿病病人長(zhǎng)期接受胰島素注射,可導(dǎo)致注射部位皮下脂肪組織出現(xiàn)變化、結(jié)節(jié)或腫脹,這種病變被稱為皮下硬結(jié)。注射部位紅腫是指注射結(jié)束后用手輕輕觸摸注射部位,如果觸摸的地方感覺(jué)比周圍部位更有彈性、松軟或有明顯凸起,說(shuō)明有紅腫存在。血糖高低不穩(wěn)定是指是指血糖水平在短時(shí)間內(nèi)頻繁波動(dòng)或難以保持在正常范圍內(nèi)的情況。正常情況下,血糖水平在空腹時(shí)應(yīng)該在4.4～6.1 mmol/L,餐后2 h內(nèi)不超過(guò)7.8 mmol/L。當(dāng)血糖水平經(jīng)常出現(xiàn)低于4.4 mmol/L或高于7.8 mmol/L的情況,就可被視為血糖高低不穩(wěn)定。低血糖指血液中血糖濃度過(guò)低的狀態(tài)。通常成人的低血糖定義為血糖水平低于3.9 mmol/L。5)自行停藥:應(yīng)用Morisky服藥依從性量表進(jìn)行評(píng)價(jià),最高得分為8分,為高服藥依從性;6～8分為中等服藥依從性;<6分為低服藥依從性,視為自行停藥。

1.4 評(píng)價(jià)方法

由責(zé)任護(hù)士分別在病人干預(yù)前或干預(yù)結(jié)束后向病人發(fā)放“胰島素注射知信行調(diào)查問(wèn)卷”,病人填寫好問(wèn)卷后由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)一回收。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄兩組病人隨訪期間胰島素自我注射規(guī)范率、血糖控制有效、不良反應(yīng)率及自行停藥率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后注射知信行評(píng)分比較 單位:分

表3 兩組病人胰島素自我注射規(guī)范情況比較 單位:例(%)

表4 兩組病人不良反應(yīng)及自行停藥情況比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 基于ITHBC理論的健康教育可提高糖尿病病人胰島素自我注射知信行

胰島素在合理使用情況下是安全的,但如果劑量不當(dāng)或使用不當(dāng),可能會(huì)出現(xiàn)低血糖、高血糖、過(guò)敏及注射部位局部反應(yīng)等不良反應(yīng)。研究指出,糖尿病病人胰島素注射知識(shí)、信念及行為水平將直接影響病人胰島素注射規(guī)范性及安全性[10]。健康宣教在一定程度上可提高糖尿病病人胰島素自我注射知信行水平,而傳統(tǒng)健康宣教僅限于病人住院期間開展,開展時(shí)間短,加之病人對(duì)知識(shí)的掌握存在較明顯的個(gè)體化差異,導(dǎo)致病人對(duì)胰島素自我注射相關(guān)知識(shí)掌握水平較低,影響病人胰島素使用信心及技巧[11-12]?；贗THBC理論的健康教育由于其健康教育內(nèi)容及方式更具有個(gè)性化特點(diǎn),能夠很好地滿足病人的個(gè)體化需求,使病人能更好地掌握相關(guān)知識(shí)內(nèi)容及護(hù)理技能[13]。為此,本研究對(duì)糖尿病病人實(shí)施基于ITHBC理論的健康教育,結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組胰島素注射知識(shí)、態(tài)度、行為及總評(píng)分較對(duì)照組明顯提高(P<0.05),研究結(jié)果與梁瑤[14]對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)病人實(shí)施基于健康行為改變整合理論的健康教育獲得效果一致,說(shuō)明基于ITHBC理論的健康教育可提高糖尿病病人胰島素自我注射知信行水平?？紤]可能由于基于ITHBC理論的健康教育對(duì)病人胰島素注射相關(guān)知識(shí)及技能掌握情況進(jìn)行了全面評(píng)估,并參考評(píng)估結(jié)果開展知識(shí)和技能教育,同時(shí)借助考核幫助病人更好地認(rèn)識(shí)到自身存在的問(wèn)題,實(shí)現(xiàn)查漏補(bǔ)缺,有助于病人構(gòu)建完善的認(rèn)知體系,使病人能更好地掌握胰島素注射技巧[12,14]。此外,在干預(yù)過(guò)程中,護(hù)士充分發(fā)揮了反向激勵(lì)的作用,通過(guò)負(fù)面案例使病人意識(shí)到胰島素注射不規(guī)范造成的后果,提高病人對(duì)胰島素注射技術(shù)的學(xué)習(xí)及認(rèn)知。同伴教育能夠讓病人更加真切地感受到良好的胰島素注射技能對(duì)血糖控制的積極效應(yīng),提高了病人治療信心和希望。

3.2 基于ITHBC理論的健康教育可提高病人胰島素自我注射規(guī)范率及血糖控制有效率

研究指出,影響糖尿病胰島素注射病人血糖控制不佳的重要因素之一是胰島素注射技術(shù)掌握不到位[15]。因此,提高糖尿病病人胰島素注射操作規(guī)范性對(duì)降低胰島素注射后不良反應(yīng)具有積極的意義。本研究結(jié)果顯示,觀察組病人胰島素注射操作規(guī)范率及血糖控制有效率高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明基于ITHBC理論的健康教育能有效提高胰島素自我注射規(guī)范率,從而有助于糖尿病病人能更好地控制血糖?？紤]可能由于基于ITHBC理論的健康教育能幫助護(hù)士更好地了解到病人疾病認(rèn)知水平及胰島素注射技能薄弱環(huán)節(jié),從而給予病人針對(duì)性健康指導(dǎo),提高了病人胰島素注射規(guī)范性[16]。此外,基于ITHBC理論的健康教育可以通過(guò)改變飲食結(jié)構(gòu)、控制飲食量和合理安排飲食時(shí)間等方面,幫助糖尿病病人控制血糖。ITHBC理論的健康教育可以通過(guò)擴(kuò)大病人對(duì)糖尿病的認(rèn)知和了解,幫助他們建立正確的健康觀念和信念,增強(qiáng)自我管理意識(shí),提升病人自我管理行為,從而有效改善病人血糖水平,使得病人血糖得到有效控制。

3.3 基于ITHBC理論的健康教育可降低病人胰島素注射并發(fā)癥及自行停藥率

注射技術(shù)是糖尿病病人胰島素治療的重要內(nèi)容,不斷優(yōu)化病人胰島素注射技術(shù)并給予病人無(wú)縫隙及全程化護(hù)理指導(dǎo),可確保病人胰島素注射規(guī)范化,提高病人胰島素注射安全性[17]。本研究結(jié)果顯示,觀察組皮下硬結(jié)、注射部位紅腫、血糖高低不穩(wěn)定、低血糖發(fā)生率及自行停藥率低于對(duì)照組(P<0.05),表明基于ITHBC理論的健康教育可降低病人胰島素注射并發(fā)癥,提高病人胰島素治療依從性。這是因?yàn)榛贗THBC理論的健康教育采用了個(gè)體化護(hù)理與動(dòng)機(jī)訪談的方式對(duì)病人進(jìn)行健康宣教,從而更好地滿足病人胰島素注射知識(shí)及技能需求,當(dāng)病人感知獲取知識(shí)可提高胰島素注射安全性及血糖控制效果時(shí),會(huì)促進(jìn)病人更好地學(xué)習(xí)胰島素注射相關(guān)知識(shí)及技能,使胰島素注射更加規(guī)范化,提高病人胰島素注射安全性,降低相關(guān)并發(fā)癥[18-19]。此外,基于ITHBC理論的健康教育加強(qiáng)糖尿病病人的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò),通過(guò)組織相關(guān)社區(qū)活動(dòng),讓病人之間互相交流、分享經(jīng)驗(yàn)、互相支持,建立起一個(gè)互幫互助的社區(qū)氛圍,從而提高病人對(duì)胰島素注射知識(shí)的認(rèn)識(shí),有效提高病人胰島素注射技巧,從而有效降低相關(guān)并發(fā)癥。

4 小結(jié)

基于ITHBC理論的健康教育可提高糖尿病病人胰島素自我注射知信行水平,有助于規(guī)范病人胰島素操作流程,提高病人胰島素注射安全性,從而有助于病人血糖管理及控制。但I(xiàn)THBC理論的教育模式是一種通用的方法,而沒(méi)有考慮不同個(gè)體的差異性。例如,對(duì)于孕產(chǎn)婦和老年人等受眾,應(yīng)采用針對(duì)性的健康教育方案。因此,在日后研究中需要提高針對(duì)性和具體實(shí)踐性,建立有效的評(píng)估機(jī)制,才能更好地應(yīng)用于健康教育領(lǐng)域。