李魁 林力生

作者單位：351100 莆田學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺外科

乳腺癌是一種發(fā)病率極高的惡性腫瘤, 在全球范圍內(nèi)甚至已超過肺癌, 成為發(fā)病率首位的惡性腫瘤［1-3］。但相較乳腺癌的發(fā)病率而言, 乳腺癌的預(yù)后相對其他惡性腫瘤屬于較好的類型, 尤其是早期患者通過以手術(shù)為主輔以化學(xué)治療、靶向治療、內(nèi)分泌治療、放射治療等多種方式聯(lián)合的綜合性治療, 有較大的機(jī)會根治疾病［4］。三陰性乳腺癌是按照分子分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分的一個(gè)乳腺癌類型, 即雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長因子受體2(HER-2)均為陰性的乳腺癌［5］。三陰性乳腺癌在癥狀表現(xiàn)上與其他類型乳腺癌無明顯差異, 特點(diǎn)表現(xiàn)為復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率高, 且對內(nèi)分泌治療不敏感［6］。因此, 相較其他分型的乳腺癌, 三陰性乳腺癌患者的預(yù)后更差。為了取得更理想的手術(shù)治療效果, 降低復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn), 臨床往往傾向于更保守的手術(shù)方案, 即進(jìn)行全乳切除與腋窩淋巴結(jié)的清掃。保守的治療方案造成更大的切除范圍, 對女性乳房外觀進(jìn)行毀滅性的破壞, 對其心理健康產(chǎn)生較大的影響［7］。而隨著對早期三陰性乳腺癌研究的深入,有學(xué)者提出開展全乳切除術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃不會使患者明顯獲益, 反而由于更為嚴(yán)重的手術(shù)創(chuàng)傷, 對患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生極大的限制, 不利于患者獲得理想的生活質(zhì)量［8］。保乳手術(shù)與前哨淋巴結(jié)清掃能夠保留乳房的外觀, 滿足患者對乳房美觀度的需要；同時(shí)也能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷, 更利于患者的術(shù)后康復(fù)［9］。但兩種治療方案其選擇依然無定論, 故本次研究回顧性分析本院收治的68 例患者的病歷資料, 比較兩種手術(shù)方案在臨床的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月～2020 年1 月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院收治的68 例早期三陰性乳腺癌患者的病歷資料, 按照患者的手術(shù)方案不同分為對照組和觀察組, 每組34 例。對照組患者年齡28～64 歲,平均年齡(45.96±12.73)歲；腫瘤直徑0.6～2.5 cm, 平均腫瘤直徑(1.32±0.34)cm。觀察組患者年齡30～65 歲,平均年齡(46.26±12.56)歲；腫瘤直徑0.7～2.6 cm, 平均腫瘤直徑(1.32±0.31)cm。兩組一般資料比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］, 并經(jīng)穿刺活檢、手術(shù)病理活檢得到證實(shí)；②女性患者, 年齡≤65 歲；③三陰性乳腺癌, ER、PR、HER-2 陰性；④行手術(shù)治療, 且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生轉(zhuǎn)移；②非原發(fā)性乳腺癌；③合并其他嚴(yán)重疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用全乳切除術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃治療, 患者全身麻醉氣管插管, 取仰臥位, 以包饒乳頭乳暈及腫瘤邊緣作梭形手術(shù)切口15～20 cm。應(yīng)用電刀游離皮瓣范圍上至鎖骨下、下至腹直肌上段、內(nèi)至胸骨旁、外至背闊肌前緣；沿著胸大肌表面將乳腺腺體、脂肪結(jié)締組織完整切除, 解剖腋靜脈, 保留胸長、胸背神經(jīng), 保留胸背動(dòng)靜脈, 清掃腋窩淋巴結(jié)；在胸壁、腋下放置引流, 最后完成縫合。

1.2.2 觀察組 采用保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療, 麻醉、體位與對照組相同。①前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：在乳暈邊緣行亞甲藍(lán)(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司, 國藥準(zhǔn)字H32024827)1 ml 皮內(nèi)及皮下注射。10 min 后, 取腋窩長約2.5 cm 的小切口, 完成前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。如前哨淋巴結(jié)冰凍病理提示陽性, 行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。②腫塊局部擴(kuò)大切除術(shù)：在腫塊表面取梭形切口, 逐層切開皮膚、皮下組織, 切除腫塊及周圍部分腺體組織, 腫塊周圍切緣及腫塊基底組織送術(shù)中冰凍檢查, 如病理提示存在癌細(xì)胞殘留, 則在局部進(jìn)行擴(kuò)大切除, 直至病理結(jié)果提示切緣陰性。于殘腔多點(diǎn)留置鈦夾, 以便術(shù)后放射治療定位瘤床。直視下對攏縫合剩余腺體。沖洗術(shù)野, 放置引流, 逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、隨訪結(jié)果以及手術(shù)前后的生活質(zhì)量?；颊呤中g(shù)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1 天引流量、住院時(shí)間。患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度包括肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度,使用量角器測量。患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月的生活質(zhì)量,采用FACT-B 量表測定, 共計(jì)條目49 個(gè), 評分1～5 分,得分越高提示患者生存質(zhì)量越高。對患者進(jìn)行隨訪,隨訪時(shí)間36 個(gè)月, 調(diào)查患者的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量(40.49±9.32)ml、術(shù)后第1 天引流量(39.64±9.51)ml 均少于對照組的(81.52±17.81)、(180.68±42.48)ml, 手術(shù)時(shí)間(80.85±9.51)min、住院時(shí)間(6.34±1.51)d 均短于對照組的(111.49±12.68)min、(8.79±1.86)d(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后第1 天引流量(ml) 住院時(shí)間(d)觀察組 34 40.49±9.32a 80.85±9.51a 39.64±9.51a 6.34±1.51a對照組 34 81.52±17.81 111.49±12.68 180.68±42.48 8.79±1.86 t 11.902 11.272 18.892 5.963 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 術(shù)后, 觀察組患者肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋的活動(dòng)度分別為(144.50±6.82)、(134.60±5.61)、(57.61±4.15)、(80.26±8.52)、(69.69±5.86)°, 均大于對照組的(131.57±6.94)、(125.02±6.25)、(48.58±5.11)、(72.64±8.86)、(55.49±6.20)°(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

表2 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 屈曲 外展 后伸 內(nèi)旋 外旋觀察組 34 144.50±6.82a 134.60±5.61a 57.61±4.15a 80.26±8.52a 69.69±5.86a對照組 34 131.57±6.94 125.02±6.25 48.58±5.11 72.64±8.86 55.49±6.20 t 7.749 6.651 7.999 3.615 9.706 P 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000

2.3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較 術(shù)后, 觀察組患者FACT-B 評分(195.86±8.42)分高于對照組的(174.68±8.67)分(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較

表3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) FACT-B術(shù)前 術(shù)后觀察組 34 145.52±16.96 195.86±8.42a對照組 34 148.52±16.58 174.68±8.67 t 0.738 10.219 P 0.463 0.000

2.4 兩組隨訪結(jié)果比較 觀察組復(fù)發(fā)率8.82%、轉(zhuǎn)移率2.94%、3 年生存率97.06%與對照組的5.88%、2.94%、97.06%比較, 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組隨訪結(jié)果比較［n(%)］

3 討論

乳腺癌對女性的健康構(gòu)成極大的威脅, 其中大部分分型的預(yù)后相對較好, 而三陰性乳腺癌是預(yù)后較差的一類［11-13］。有關(guān)研究顯示三陰性乳腺癌的增殖、擴(kuò)散快, 腫瘤異質(zhì)性高, 分化程度低, 其5 年生存率遠(yuǎn)低于非三陰性乳腺癌［14,15］。并且三陰性乳腺癌對內(nèi)分泌治療、靶向治療不敏感, 導(dǎo)致治療此類患者的措施僅有手術(shù)、化療、放射治療, 治療手段相對單一也導(dǎo)致了難以控制三陰性乳腺癌的進(jìn)展［16,17］。在早期三陰性乳腺癌的手術(shù)治療中, 為控制術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),往往采用切除范圍極大的全乳切除術(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃［18］。對患者乳房外觀造成嚴(yán)重?fù)p害的同時(shí), 也導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增多, 不利于患者的術(shù)后康復(fù)。

而近年來的研究指出, 早期三陰性乳腺癌并非均需要行全乳切除手術(shù)治療, 通過保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)能減少過度切除, 在保持乳房外觀的同時(shí), 還能減少手術(shù)創(chuàng)傷, 可對患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生積極影響［19］。通過前哨淋巴結(jié)活檢術(shù), 可對腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評估, 有效降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生［20］。尤其是在改善患者上肢功能、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面具有較為理想的作用。腋窩淋巴結(jié)清掃容易導(dǎo)致上肢活動(dòng)障礙, 對患者術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生難以逆轉(zhuǎn)的影響。而通過前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)判斷腋窩淋巴結(jié)情況, 對控制手術(shù)非必要?jiǎng)?chuàng)傷有積極意義。

本次研究觀察組術(shù)中出血量(40.49±9.32)ml、術(shù)后第1 天引流量(39.64±9.51)ml 均少于對照組的(81.52±17.81)、(180.68±42.48)ml, 手 術(shù) 時(shí) 間(80.85±9.51)min、住院時(shí)間(6.34±1.51)d 均短于對照組的(111.49±12.68)min、(8.79±1.86)d(P＜0.05)。這表明采用保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療對減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短康復(fù)時(shí)間有積極作用。其次, 術(shù)后, 觀察組患者肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋的活動(dòng)度分別為(144.50±6.82)、(134.60±5.61)、(57.61±4.15)、(80.26±8.52)、(69.69±5.86)°, 均 大 于 對 照 組的(131.57±6.94)、(125.02±6.25)、(48.58±5.11)、(72.64±8.86)、(55.49±6.20)°(P＜0.05)。這 提 示 保 乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)有利于減少對患者上肢功能的不良影響, 有助于患者獲得更滿意的生活質(zhì)量。研究最后還對兩組患者的預(yù)后展開評價(jià), 術(shù)后, 觀察組患者FACT-B 評分(195.86±8.42)分高于對照組的(174.68±8.67)分(P＜0.05)。這可能是由于保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可減少上肢功能障礙、患側(cè)肢體淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組復(fù)發(fā)率8.82%、轉(zhuǎn)移率2.94%、3 年生存率97.06%與對照組的5.88%、2.94%、97.06%比較, 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。則表明兩種手術(shù)方案在治療早期三陰性乳腺癌中療效差異較小, 且均能夠滿足治療需要。

綜上所述, 保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低上肢功能障礙發(fā)生率中具有優(yōu)勢。而傳統(tǒng)全乳切除術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)雖然擴(kuò)大了手術(shù)范圍, 但未在控制轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率、3 年生存率中表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。